Введение

Пролапс тазовых органов (Pelvic organ prolapse, РОР) — нарушение анатомических взаимоотношений шейки и/или тела матки и стенок влагалища, сопровождающееся опущением указанных анатомических структур как до уровня интроитуса, так и за его пределы и является вариантом грыжи тазового дна [1, 2]. Причем в большинстве случаев пролапс тазовых органов оказывается сочетанным: в патологический процесс вовлекаются смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника) с развитием как цисто-, ректо-, так и энтероцеле [3, 4].

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что выпадение передней стенки влагалища встречается в 2 раза чаще опущения задней стенки и в 3 раза чаще апикального пролапса. При этом зарегистрировано, что ⅔ женщин, наблюдающихся по поводу пролапса тазовых органов, имеют сочетанное опущение как передней и задней стенок влагалища, так и апикальный пролапс разной степени выраженности [5].

Распространенность пролапса тазовых органов не имеет тенденции к снижению, в России такая проблема охватывает до 30% женщин, в то время как в Бразилии составляет 27%, в Дании — до 43%, в США — до 23,7%, в Китае — до 40%, в Эфиопии — 21% [6].

При этом распространенность пролапса тазовых органов, как и частота хирургических вмешательств, направленных на коррекцию патологии, находятся в прямой положительной взаимосвязи с возрастом пациенток. Женщины в возрасте 50—60 лет составляют более 30% от общей популяции пациенток с опущением тазовых органов, женщины 80 лет и старше — более 50% [7]. Частота оперативных вмешательств также находится в прямой пропорциональной связи с возрастом [7, 8]. Показатель, отражающий ежегодное количество операций по этому поводу, в США составляет 2—3,5 на 1000 женщин, при этом максимальные значения зафиксированы у пациенток в возрасте 60—70 лет [9].

Согласно одноцентровому перекрестному исследованию, проведенному в Японии среди пациенток в возрасте от 21 до 84 лет, распространенность пролапса тазовых органов составила 62%. При этом также была отражена прямая взаимосвязь возраста и распространенности пролапса тазовых органов, которая составила в среднем 17,6% в возрастной категории 30—50 лет, 18,0% — в 50—60 лет и 28,7% — в возрасте 60 лет и старше [10].

Многоцентровое перекрестное исследование в Китае обнаружило гораздо меньшую, чем в других современных исследованиях, распространенность симптомных пролапсов органов малого таза (в анализ были включены 53 178 женщин, симптомные пролапсы при этом выявлены у 9,8%), однако данное исследование также подчеркнуло возрастную тенденцию увеличения стадии опущения внутренних половых органов. Так, распространенность пролапса тазовых органов у женщин в возрасте 70 лет и старше была в 8 раз выше, чем у женщин в возрасте 20—29 лет [11].

В исследовании, проведенном в Швеции, распространенность пролапса тазовых органов среди женщин 20—29 лет составила 6,6%, а среди женщин 50—59 лет — 55,6%. По данным Шведского национального регистра, пожизненный риск оперативного вмешательства по поводу опущения тазовых органов варьирует от 5 до 19%. При этом потребность в повторной операции достигает 13% [3, 12].

Исследование, проведенное в США и включавшее женщин в возрасте 18—83 года, показало, что распространенность пролапса тазовых органов увеличивалась примерно на 40% с каждой последующей декадой жизни [13]. Согласно результатам работ A. Olsen и соавт. [9], исследовавших корреляцию пролапса тазовых органов с возрастом, число женщин, прооперированных по этому поводу (на 1000 в год), составило 1,24 в группе от 50 до 59 лет, 2,28 — в группе от 60 до 69 лет и 3,43 — в группе от 70 до 79 лет.

По современным расчетам, распространенность пролапса тазовых органов продолжает набирать обороты и в скором времени станет одной из ведущих проблем здравоохранения ввиду увеличения продолжительности жизни и, соответственно, роста числа женщин старше 65 лет [7, 8].

Классификации пролапса тазовых органов

С целью объективного подхода к оценке степени пролапса тазовых органов предложен целый ряд классификаций. Согласно систематике М.С. Малиновского различают три степени: опущение стенок влагалища до половой щели при I степени, выпадение шейки матки за пределы половой щели с сохранением тела матки выше входа во влагалище при II степени, полное выпадение как шейки, так и тела матки в составе грыжевого мешка при III степени [14].

В настоящее время наибольшее распространение получила точная количественная система оценки пролапса тазовых органов (классификация POP-Q — Pelvic Organ Prolapse Quantification System) [15], рекомендованная к использованию в повседневной рабочей практике не только гинекологами, но и урологами [16, 17]. Согласно данной классификации ранжирование степеней тяжести осуществляется путем количественной оценки опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности пролапса (на фоне проведения пробы Вальсальвы). Все точки и параметры системы описываются относительно плоскости гименального кольца. При этом 6 определяемых точек (Aa, Ba, Ap, Bp, C, D) могут исчисляться в положительных либо отрицательных значениях в зависимости от их расположения относительно уровня гимена, 3 других параметра (TVL, GH, PB) измеряются только в абсолютных величинах.

Различают следующие точки, оцениваемые на передней стенке влагалища:

— Точка Aa (определяющая расположение уретровезикального сегмента) располагается на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры по средней линии, в отсутствие пролапса соответствует ‒3 см, при выраженном опущении достигает +3 см.

— Точка Ba представляет собой наиболее дистально расположенную часть передней стенки влагалища от переднего свода или купола до точки Aa, в норме находится на расстоянии ‒3 см, при полном выпадении имеет неограниченное положительное значение, равное длине влагалища.

— Точка C, представляющая собой наиболее дистальную позицию шейки матки либо купола влагалища после гистерэктомии.

Точки задней стенки влагалища:

— Точка Ap, находящаяся по средней линии на 3 см проксимальнее гименального кольца. По аналогии с точкой Aa, в отсутствие пролапса соответствует ‒3 см, при выраженном опущении достигает +3 см.

— Точка Bp соответствует наиболее дистально расположенной точке любой части задней стенки влагалища от заднего свода или купола влагалища до точки Ap, в норме находится на расстоянии ‒3 см, при полном выпадении имеет неограниченное положительное значение, равное длине влагалища.

— Точка D, представляющая собой наиболее дистальную позицию заднего свода, измеряется только при наличии шейки матки, в норме от ‒9 см.

Дополнительными параметрами описывается общая длина влагалища (total vaginal length, TVL), длина половой щели (genital hiatus, GH) длина тела промежности (perineal body, PB).

Стадирование по системе POP-Q проводится по ведущему компоненту пролапса, т.е. по наиболее дистальной позиции той или иной влагалищной стенки: I стадия характеризуется смещением дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца, при II стадии происходит опущение на расстояние менее 1 см выше гимена, но не более 1 см ниже уровня гименального кольца, для III стадии характерно опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гимена, но менее 2 см от общей длины влагалища, и, наконец, при IV стадии происходит полная эверсия (выворот) влагалища, доминирующая точка пролапса находится на расстоянии TVL—2 и более [18].

При этом в классификации POP-Q не используются термины «цистоцеле» и «ректоцеле», поскольку согласно данной системе оценки пролапсов в определенных случаях точное определение органа, вовлеченного в патологический процесс опущения, может быть затруднено при физикальном обследовании [17].

По данным имеющихся исследований, более чем у 96% женщин в возраст от 71 до 81 года, обращающихся за медицинской помощью по поводу опущения, диагностируется III или IV стадия пролапса тазовых органов по системе POP-Q, клиническая симптоматика которых значительно отражается на качестве жизни, резко ограничивая повседневную активность пациенток [19].

При этом обращаемость за медицинской помощью и дальнейшая приверженность к оперативному лечению пожилых пациенток с пролапсом тазовых органов не всегда являются в полной мере адекватными ввиду особенностей образа жизни, социального и финансового положения, неосведомленности о возможных способах коррекции пролапса [20]. Лишь небольшой процент пациенток с пролапсом тазовых органов обращаются за хирургической помощью, в то время как до 40% женщин уверены, что выпадение органов малого таза является закономерным результатом старения, не поддающимся лечению, и никогда не обращаются по этому поводу к врачу [21—23].

Этиологические факторы и клинические проявления пролапса тазовых органов

Существует прямая пропорциональная зависимость между наступлением климактерического периода и повышением риска развития пролапса тазовых органов, не зависящая от возраста и числа родов. Большинством исследований подтверждено, что гипоэстрогения провоцирует дефекты коллагеновых структур, при этом нарушается морфология соединительной ткани тазовой диафрагмы [24, 25].

Известно о существовании генетической предрасположенности к пролапсу тазовых органов, обусловленной дефектами коллагена как основного компонента соединительной ткани, в том числе главного составляющего фасций и связок тазового дна. При этом определяющими являются тип коллагена и способность организма к восстановлению поврежденной структуры коллагена [26]. Ряд исследований подтверждает, что для пациенток с дисплазией соединительной ткани, сопровождающейся дефектом клапанного аппарата сердца, гипермобильностью суставов, грыжами передней брюшной стенки или паховой области, варикозным расширением вен и другими классическими проявлениями соединительнотканной дисплазии более характерно формирование пролапса тазовых органов [27—29]. У пациенток с семейным анамнезом пролапса тазовых органов частота их опущения возрастает практически в 3 раза в сравнении с таковым в общей популяции [30]. Кроме того, определенную роль играют такие факторы, как профессия, ассоциированная с тяжелым физическим трудом; курение, провоцирующее хронический кашель; длительные, хронические запоры (и, как следствие, повышение внутрибрюшного давления), наличие экстрагенитальной патологии, затрагивающей соединительную ткань [28, 31].

Общие и наиболее распространенные симптомы пролапса тазовых органов включают тяжесть и ощущение инородного тела во влагалище и за его пределами. Кроме того, возможно формирование специфической симптоматики, обусловленной вовлечением смежных органов. Так, при выраженном цистоцеле развиваются учащенные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи либо затруднения при мочеиспускании, в особо тяжелых ситуациях требующие ручного самостоятельного «вправления» грыжевого мешка и надавливания на передний свод влагалища с целью осуществления акта мочеиспускания [32].

Аналогичная картина возможна и при формировании выраженного ректоцеле, сопровождающегося дефекационной дисфункцией в виде частых, но неэффективных позывов и затруднением акта дефекации [33].

Вовлечение смежных органов с сопутствующим стрессовым недержанием мочи отмечено у 30—60% согласно опубликованным данным, а недержание газов и кала — у 5—50% пациенток [34—36], при этом от 20 до 38% женщин зарегистрировали затруднения при дефекации, ощущение неполного опорожнения и необходимость в оказании ручного пособия [37].

Осложненное течение пролапса тазовых органов

Большинство женщин пожилого и старческого возраста с высокой степенью пролапса тазовых органов отягощены сопутствующими заболеваниями, в том числе хроническими заболеваниями органов дыхательной, сердечно-сосудистой системы, хронической болезнью почек, нередко со снижением скорости клубочковой фильтрации, а также осложненными формами сахарного диабета. Ряд научных публикаций сообщает о 80—86% пациенток, имеющих как минимум одно экстрагенитальное заболевание, и о 60% госпитализированных с целью оперативного лечения при пролапсе тазовых органов женщин, имеющих 2 сопутствующих заболевания и более [19, 38, 39].

По данным литературы, длительно протекающие тяжелые пролапсы с полным выпадением матки и стенок влагалища и вовлечением в грыжевой мешок мочевого пузыря в определенном проценте наблюдений могут провоцировать поражение паренхимы почек с развитием как острой, так и хронической почечной недостаточности, ведущей к терминальной стадии почечной недостаточности [40].

В первой половине XX века впервые описано развитие гидроуретеронефроза у пациенток с тяжелыми формами пролапса тазовых органов. Точную распространенность гидронефроза вследствие выпадения тазовых органов до сих пор определить не представляется возможным ввиду неоднородности имеющихся статистических данных, что, вероятно, связано с ограничением визуализации мочевыделительной системы у пациенток с POP. В среднем этот показатель варьирует от 3,5 до 30,6%, независимо от стадии выпадения тазовых органов [41].

Согласно исследованию A. Dongol и соавт. [40], среди группы пациенток, включающей 140 женщин с пролапсом органов малого таза, гидронефроз выявлен у 4%, при этом у 34,1% зарегистрирована хроническая болезнь почек со снижением клиренса креатинина вплоть до формирования терминальной стадии почечной недостаточности.

Исследование итальянских ученых, включающее 250 наблюдений пролапса тазовых органов IV стадии, обнаружило 13,7% пациенток с гидронефрозом, 3,3% — с почечной недостаточностью, при этом после хирургической коррекции пролапса тазовых органов гидронефроз полностью разрешился у 56% [42].

Согласно данным современной литературы пролапс тазовых органов часто ассоциируется с умеренными формами гидронефроза. Тем не менее описаны клинические наблюдения тяжелого двустороннего гидроуретеронефроза с нарушением функции почек с полным его разрешением на фоне оперативного лечения, направленного на коррекцию пролапса тазовых органов [41].

Однако до настоящего времени отсутствует единое мнение относительно патогенеза развития данного патологического процесса. Согласно одной из имеющихся теорий тазовые отделы мочеточников, смещенные книзу за счет пролапса тазовых органов, подвергаются обструкции дном тела матки, при этом такая теория не объясняет односторонней обструктивной уропатии, а также ее развитие у женщин с постгистерэктомическим пролапсом.

При этом независимо от патогенеза гидронефроза при опущении тазовых органов, обструкция мочевыводящих путей приводит к фиброзу и атрофии почечной паренхимы из-за нарушений почечного кровотока и снижения скорости клубочковой фильтрации. Соответственно, тяжесть и продолжительность пролапса, а также другие потенциальные осложняющие факторы, такие, как ранее существовавшие заболевания почек, артериальная гипертензия, определяют почечный исход. Следовательно, своевременное распознавание обструкции и соответствующее вмешательство необходимы для предотвращения дальнейшего ухудшения функции почек [43].

Пролапс тазовых органов также может рассматриваться как фактор риска развития таких урологическаих осложнений, как инфекции мочевыводящих путей.

Одним из наиболее распространенных осложнений пролапса тазовых органов в пожилом и старческом возрасте является возникновение эпителиальных эрозий и длительно незаживающих декубитальных язв [41, 46].

Их распространенность, по данным разных источников, колеблется от 3 до 50%, при этом зафиксирована прямая корреляция частоты развития и размеров декубитальных язв со степенью пролапса тазовых органов [3, 47].

В большинстве наблюдений это состояние является следствием длительно текущего пролапса, отсутствия оказания своевременной медицинской помощи, однако зачастую причинами этой патологии выступают возрастные, атрофические изменения и особенно описанные сопутствующие экстрагенитальные заболевания (в том числе тяжелый сахарный диабет), значительно затрудняющие излечение. Провоцирующими факторами в этих случаях также служат длительный венозный застой и локализованная травма [48].

Одним из наиболее частых осложнений постменопаузы является серозометра, возникающая при длительности менопаузы от 3 до 40 лет, и характеризующаяся выявлением в полости матки анэхогенной жидкости по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Согласно современным взглядам появление серозометры считают вариантом нормы на фоне развивающейся в постменопаузе атрезии цервикального канала либо объясняют доброкачественной внутриматочной патологией [49].

Не менее редким осложнением для периода постменопаузы являются синехии цервикального канала и полости матки, обусловленные атрофией эндометрия, при этом значительно затрудняющие внутриматочные вмешательства. Так, до 20% пациенток подвергались повторным гистероскопиям с одновременным раздельным выскабливанием либо полипэктомией ввиду безуспешности первичной процедуры или же сформировавшегося рецидива гиперплазии/полипоза эндометрия.

Риск сопутствующей гинекологической патологии, по данным Американского урогинекологического общества, во время оперативных вмешательств по поводу пролапса составляет минимум 3% [17], что определяет строгую необходимость предварительной оценки цитологического исследования шейки матки, результатов УЗИ органов малого таза для исключения патологии эндометрия или образований яичников и, при необходимости, проведения гистологического исследования эндометрия.

Тактика ведения пациенток пожилого и старческого возраста с пролапсом тазовых органов

Известно, что вследствие общего эмбрионального происхождения мочевой и половой систем патологические изменения в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита развиваются одномоментно как в уретре и мочевом пузыре, так и в слизистых оболочках половых органов, в мышцах тазового дна и связках малого таза, что способствует прогрессированию пролапса тазовых органов и формированию недержания мочи, а также появлению частых и болезненных мочеиспусканий [50, 51]. Так, B. Monz и соавт. [52], изучив данные 21 эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира, сообщили, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи составила 21,5%, в то время как в возрастной группе старше 60 лет достигала 45% [53]. С учетом описанной взаимосвязи постменопаузальных изменений с выраженностью пролапса тазовых органов и вовлечением в патологический процесс мочевого пузыря и уретры всем пациенткам пожилого и старческого возраста с атрофическими изменениями слизистых оболочек на фоне климактерических процессов показано назначение местных форм эстрогенов с целью нормализации кровообращения и трофики тканей, а также улучшения репаративно-регенеративных особенностей слизистой оболочки влагалища [53—55]. В качестве подготовки к оперативному вмешательству или альтернативы хирургического лечения у пациенток с опущением тазовых органов возможно применение пессария [56, 57]. В настоящее время существуют две группы пессариев, различающихся по форме и размерам [57]. По данным имеющихся исследований, поддерживающие пессарии — кольцеобразный (Gehrung, Hodge) показаны в случаях I—II стадии пролапса гениталий. Объемвосполняющие пессарии, к которым относятся кубические, а также «пончикообразные» (Donut, Gellhorn), рекомендованы при III—IV стадиях пролапса тазовых органов [58].

Однако женщины должны быть информированы, что в 40% наблюдений при подборе пессария проявляется скрытая форма недержания мочи, развивается болевой синдром [59]. Кроме того, в редких наблюдениях за счет давления пессария на стенку влагалища и местной деваскуляризации у 2—9% пациенток формируются эрозии, пролежни и свищи. Терапия в подобных случаях должна состоять из удаления пессария на 2—4 нед и местной терапии эстрогенами [17, 57].

Перед определением объема оперативного вмешательства, направленного на коррекцию пролапса тазовых органов, предварительно стоит оценить риск развития скрытых форм стрессового недержания мочи. Поскольку анатомические изменения на фоне переднего либо апикального пролапса ведут к нарушениям топографических взаимоотношений с обструкцией уретры на фоне ее дислокации, которая маскирует несостоятельность сфинктера уретры и недержание мочи. Восстановление анатомических соотношений путем консервативной терапии с применением пессария либо оперативной технологии устраняет непроходимость уретры, что ведет к появлению симптомов недержания мочи при напряжении. Несмотря на ограниченную прогностическую ценность, дифференцировать необходимость коррекции несостоятельности сфинктера уретры позволяет кашлевой стресс-тест. Так, согласно зарубежному исследованию, у 40% женщин с отрицательным результатом теста и более чем у 60% женщин с положительным кашлевым тестом развивается скрытая форма стрессового недержания мочи после хирургического лечения, направленного на коррекцию пролапса тазовых органов [17]. С целью оценки риска возникновения скрытых форм недержания мочи после оперативного вмешательства, направленного на коррекцию пролапса тазовых органов, американскими учеными разработана модель прогнозирования на основании 12 предоперационных характеристик, в том числе возраста на момент операции, наличия белой расы, индекса массы тела, привычки к курению, наличия сахарного диабета, стадии POP-Q, количественной оценки POP-Q по точке Aa, положительного кашлевого теста, что помогает определить и индивидуализировать объем хирургического лечения [60].

Особое внимание при определении тактики ведения пациенток с пролапсом тазовых органов следует уделять клинической симптоматике, степени тяжести опущения тазовых органов и наличию вовлечения в патологический процесс смежных органов, истории развития заболевания с учетом ранее применяемых способов его коррекции, анамнезу жизни, в том числе сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям и степени их компенсации, наличию или отсутствию половой жизни.

При определении тактики лечения все пациентки в обязательном порядке должны быть информированы о возможных исходах как консервативного, так и оперативного методов ведения. Это обусловлено тем, что в ряде зарубежных исследований показано, что одной из наиболее распространенных целей лечения для пациенток является купирование симптомов со стороны смежных органов, а именно недержания мочи и газов, независимо от стадии пролапса [17].

Согласно данным Американской ассоциации урологов 25% женщин пожилого возраста отягощены пролапсом тазовых органов, при этом 10% женского населения нуждаются в оперативном лечении, направленном на коррекцию пролапса тазовых органов [61]. Около 36 млн женщин в Европе и США имеют пролапс тазовых органов, 20% из которых нуждаются в оперативном лечении [62].

Так, в США в 2003 г. хирургическое лечение по поводу опущения было выполнено примерно 200 тыс. пациенткам [62], в 2005 г. в странах Европы, в частности, в Германии и Франции — 70 тыс. пациенткам [63].

В настоящее время существуют реконструктивные и облитерирующие методы коррекции пролапса тазовых органов, отдельно выделяют влагалищную экстирпацию матки.

К реконструктивной хирургии относят кольпорафию как собственными тканями, так и с использованием сетчатых протезов, в частности, сакроспинальную фиксацию, экстраперитонеальную кольпопексию и сакровагинопексию. Выбор конкретного метода должен основываться на степени пролапса гениталий и состоянии анатомической структуры, подвергшейся наибольшему опущению [64, 65].

На протяжении длительного времени в качестве наиболее предпочтительного метода оперативного лечения в случае неполного и полного выпадения матки и стенок влагалища сохраняется влагалищная экстирпация матки [66, 67].

Однако результаты ряда исследований свидетельствуют о возможности рецидива пролапса в течение 2 лет после изолированной влагалищной гистерэктомии с частотой до 35% [67]. При этом риск повторной операции в случае выпадения сводов влагалища после влагалищной экстирпации матки составляет от 5 до 18% [68, 69].

В течение длительного времени в европейских странах и странах СНГ наиболее распространенными методами коррекции пролапса тазовых органов в урогинекологии были различные виды пластических операций с использованием собственных тканей. В Великобритании, например, до 2010 г. выполнение традиционных методик (передней либо задней кольпорафии) являлось операцией выбора у урогинекологов, составляя 77 и 75% соответственно [70].

Однако частота рецидивов после реконструктивных операций собственными тканями, выполненных на несостоятельных, обедненных коллагеном, поврежденных тканях с явлениями дисплазии достигала 30% [9].

Попытки зафиксировать несостоятельные соединительнотканные структуры прочными синтетическими материалами предпринимались уже со второй половины XX века, однако оправданным данный объем оперативного вмешательства стал считаться только с появлением гипоаллергенных аллотрансплантатов с минимальной нагрузкой организма синтетическим материалом [71].

Считается, что реконструктивные операции с применением сетчатых протезов могут способствовать снижению частоты послеоперационных рецидивов. Однако нельзя забывать, что методы реконструктивной хирургии органов малого таза особенно сложны для исполнения у женщин пожилого возраста с высокой стадией пролапса (III и IV по POP-Q) ввиду большей продолжительности операции, большей кровопотери, а также риска эрозирования слизистой оболочки влагалища и обнажения сетчатых протезов на фоне атрофических изменений тканей в старческом возрасте. Это может потребовать повторного оперативного вмешательства с иссечением сетчатых протезов и не исключает высокого риска развития гнойно-септических осложнений в дальнейшем [72, 73].

Кроме того, с 2019 г. ввиду обнаружения ряда специфических осложнений по рекомендациям Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) следует ограничить хирургические вмешательства, предусматривающие коррекцию пролапса тазовых органов с применением сетчатых протезов влагалищным доступом. К подобным mesh-ассоциированным осложнениям относят эрозии, в том числе влагалища, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, формирование генитальных свищей различной локализации, а также синехии и стриктуры влагалища, сморщивание протеза. Частота эрозий и пролабирования сетчатого протеза составляет, по разным данным, от 7,5 до 12% [17].

При этом стоит отметить, что заявление FDA распространяется только на сетчатые протезы, устанавливаемые трансвагинально, и не касается трансвагинальных протезов, используемых для коррекции стрессового недержания мочи, а также коррекции пролапса тазовых органов абдоминальным доступом.

Однако согласно рекомендациям Американского урогинекологического общества пластика стенок влагалища с применением сетчатого протеза может проводиться пациентам из группы высокого риска, подписавшим добровольное информированное согласие, с учетом соотношения риска и пользы, в том числе пациенткам с рецидивирующим пролапсом тазовых органов, а также с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, значительно ограничивающими возможность лапароскопических манипуляций под эндотрахеальным наркозом и повторных оперативных вмешательств [17].

Другим направлением коррекции пролапса тазовых органов в пожилом и старческом возрасте является облитерирующая хирургия методом срединной кольпорафии, впервые описанная Леоном Ле Фортом в 1877 г., и с определенными модификациями успешно выполняемая по сей день у сексуально неактивных женщин.

Кольпоклейзис Ле Форта является предпочтительной облитерирующей хирургической процедурой при POP [69].

По данным исследований, эффективность облитерирующей техники составила 98%, а показатель удовлетворенности пациенток — 90—93% [17, 41, 74].

Согласно Американскому урогинекологическому обществу облитерирующие хирургические вмешательства рассматриваются в качестве первой линии у пациенток с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [74, 75].

В качестве достоинства данной техники оперативного вмешательства можно назвать высокую эффективность с практически полным отсутствием рецидивов, меньшую продолжительность операции, возможность использования регионарной анестезии и быстрый процесс восстановления в послеоперационном периоде [76].

Поскольку облитерирующее хирургическое вмешательство чаще всего выполняется под регионарной анестезией, данный объем оперативного лечения становится особенно актуальным для пациенток с тяжелыми сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, в частности хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких, высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, которые требуют минимальной продолжительности оперативного лечения и исключения общей анестезии. Кроме того, облитерирующие методы лечения POP связаны с низким уровнем интра- и послеоперационных осложнений, госпитализаций в отделение интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде и послеоперационной смертности (6,8, 2,8 и 0,15% соответственно) [77].

Однако, по мнению ряда авторов, при любой облитерирующей процедуре рекомендуется одномоментная слинговая операция в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой с целью снижения риска развития скрытой формы стрессового недержания мочи и повторного опущения задней стенки влагалища [17, 77].

К недостаткам изолированно проведенного кольпоклейзиса относят невозможность дальнейшего визуального контроля шейки матки и сохраняющийся риск развития рака эндометрия и шейки матки, риск развития пиометры (крайне редкого, но достаточно грозного осложнения срединной кольпорафии), а также ощущение полноты во влагалище, описываемое с частотой до 5% наблюдений [22].

Заключение

Таким образом, тактика ведения и объем оперативного вмешательства при его необходимости у пациенток пожилого возраста с пролапсом тазовых органов должны быть максимально адаптированы к каждому конкретному случаю с учетом стадии пролапса, наличия сопутствующих гинекологических заболеваний, экстрагенитальных заболеваний и степени их компенсации, возраста пациентки и наличия или отсутствия половой жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Буянова С.Н., Краснопольская И.В.

Сбор и обработка материала — Брыляева А.Е., Юдина Н.В., Федорина С.И.

Написание текста — Брыляева А.Е., Федорина С.И.

Редактирование — Буянова С.Н.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Buyanova S.N., Krasnopol’skaya I.V.

Data collection and processing — Brylyaeva A.E., Yudina N.V., Fedorina S.I.

Text writing — Brylyaeva A.E., Fedorina S.I.

Editing — Buyanova S.N.