Родоразрешающие операции на втором плоде из двойни: кесарево сечение или комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку с извлечением за тазовый конец

Проблема ведения многоплодных родов до настоящего времени не теряет своей актуальности, в том числе из-за неснижающейся частоты многоплодия вследствие использования вспомогательных репродуктивных технологий [1—3]. Ряд акушеров даже при неосложненном течении многоплодной беременности рекомендуют родоразрешать пациенток путем кесарева сечения (КС) [4, 5]. Другие авторы при многоплодии отдают предпочтение родам через естественные родовые пути [6, 7]. В то же время при возникновении осложнений при рождении второго плода из двойни встает вопрос о выборе метода оперативного родовспоможения: кесарева сечения или комбинированного наружно-внутреннего поворота плода на ножку с извлечением за тазовый конец [7, 8]. В связи с отсутствием в литературе единого мнения в отношении выбора оперативных методов родоразрешения при осложненном рождении второго плода у пациенток с двойней [9—11] целью данного исследования стала оценка перинатальных исходов у детей из двойни, рожденных вторыми, при комбинированном наружно-внутреннем повороте второго плода с извлечением за тазовый конец и при кесаревом сечении.

Проведен ретроспективный анализ историй беременности и родов 2634 пациенток (проанализирована сплошная выборка) с многоплодной беременностью двойней, родоразрешенных за период с 2007 по 2023 гг. в Центре планирования семьи и репродукции — ЦПСиР (ныне — ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина ДЗМ»).

Критерием включения в исследование были роды двойней с рождением первого ребенка в головном предлежании через естественные родовые пути и применением оперативных методов родоразрешения при рождении второго ребенка.

Критерии исключения: самопроизвольные роды через естественные родовые пути обоих плодов, роды через естественные родовые пути первого плода с извлечением второго плода за тазовый конец при его тазовом предлежании без комбинированного наружно-внутреннего поворота, КС с извлечением обоих плодов.

Критериям включения соответствовали 44 роженицы. В зависимости от метода вмешательства на втором плоде все обследованные были разделены на две группы: в 1-ю группу включены 24 (54,5%) пациентки, у которых проведено кесарево сечение (КС); во 2-ю группу — 20 (45,5%) рожениц, у которых выполнен комбинированный наружно-внутренний поворот второго плода на ножку с извлечением за тазовый конец (поворот). У всех пациенток получено согласие на проведение вмешательств. Все операции выполнялись ответственными дежурными врачами со стажем работы не менее 8 лет.

Всем новорожденным на 2—4-е сутки жизни произведено нейросонографическое исследование (НСГ).

У всех новорожденных выполнен анализ лабораторных показателей венозной крови: уровней гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht), количества эритроцитов (RBC), тромбоцитов (PLT) и лейкоцитов (WBC), дефицита буферных оснований (ВЕ), парциального давления кислорода (pO₂) и углекислого газа (pCO₂), сатурации крови кислородом (sO₂), стандартного бикарбоната (HCO₃), уровней тотальной углекислоты (tCO₂) и лактата (ммоль/л). Показатели определяли в венозной крови, набранной в гепаринизированные капилляры сразу после рождения. Исследование выполняли с помощью автоматического анализатора ABL-800 Flex (Radiometer, Дания).

Статистический анализ. Для статистической обработки данных применяли пакет программ IBM SPSS Statistics 23. С целью определения нормальности распределения использовали тест Шапиро–Уилка. Для описания данных с распределением, отличным от нормального, использовали медиану (интерквартильный размах), их сравнение осуществляли посредством критерия Манна—Уитни. Описательная статистика качественных данных представлена в виде абсолютного значения (абс.) и процентов (%), для их сравнения применяли точный критерий Фишера. Взаимосвязь признаков изучалась на основе корреляционного анализа методом Спирмена (r_s). Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Клиническая характеристика пациенток, а также частота осложнений во время беременности и родов представлены в табл. 1. Отмечены различия между двумя группами пациенток по частоте железодефицитной анемии (ЖДА). Также обращало на себя внимание то, что хориальность (дихориальная диамниотическая двойня [ДХДА] или монохориальная диамниотическая двойня [МХДА]) не влияла на выбор метода родоразрешения.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток, частота осложнений во время беременности и родов

Примечание. ЗРП — задержка роста плода; * — точный критерий Фишера, ** — U-тест Манна—Уитни.

Показанием к повороту второго плода на ножку во всех наблюдениях (n=20) было поперечное положение второго плода при целом плодном пузыре и сохранении подвижности плода, а также неудачная попытка наружного акушерского поворота, дистресс второго плода после рождения первого (n=14); кровотечение из родовых путей вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной одной из плацент [ПОНРП] (n=6).

Показаниями к КС на втором плоде (n=24) явились следующие: поперечное положение плода, отказ пациентки от проведения поворота (n=8); запущенное поперечное положение второго плода после излития околоплодных вод (n=7); ПОНРП, дистресс плода, отказ пациентки от проведения поворота при головном предлежании 2-го плода (n=4); слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родоактивации окситоцином (n=3); выпадение петель пуповины второго плода (n=2).

В 1-й группе (КС) спинальная анестезия как метод обезболивания использовалась у 13 из 24 (54,2%) пациенток, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) — у 11 (45,8%). Во 2-й группе (поворот) у 80% пациенток (16 из 20) применялась внутривенная анестезия, у 4 (20%) — эпидуральная анестезия.

У пациентки М. 30 лет с ДХДА двойней вторые по счету роды начались в сроке 37—38 нед. Первый ребенок из двойни родился через естественные родовые пути в головном предлежании. У второго плода отмечено поперечное положение. Попытка наружного акушерского поворота под контролем УЗИ оказалась неудачной. Одновременно из родовых путей появились кровяные выделения, по данным кардиотокограммы выявлены признаки дистресса плода в виде глубоких децелераций, что расценено как ПОНРП второго плода. Принято решение под внутривенным обезболиванием произвести комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку с последующим извлечением за тазовый конец. При УЗ-исследовании было уточнено, что плод находится в заднем виде 2-й позиции. После обезболивания кисть руки акушера введена в полость матки, при этом вскрылся плодный пузырь, и излились воды. Коротким путем была найдена вышележащая ножка, захвачена голень плода и с помощью наружной руки, отводящей головку к дну матки, тазовый конец низведен ко входу в малый таз с выведением ножки до подколенной ямки в переднем виде. Продолжено извлечение плода за тазовый конец, ручки выведены приемами ручного пособия при тазовом предлежании, головка родилась без затруднений. Родился живой мальчик 2420 г, оценка по шкале Апгар 7 и 7 баллов. Диагноз ПОНРП был верифицирован при осмотре последов.

При проведении вмешательства спазма нижнего сегмента матки не отмечено ни в одном из наблюдений, с целью профилактики данного осложнения 14 (70%) пациенткам 2-й группы (поворот) внутривенно вводился сульфат атропина (0,1% 1 мл).

Анализ характеристик этапов родоразрешения показал (табл. 2), что в 1-й группе (КС) по сравнению со 2-й группой (поворот) был более продолжительным промежуток времени от рождения первого ребенка до принятия решения по тактике ведения второго плода (10 и 5 мин соответственно; p=0,043); промежуток времени от принятия решения в отношении метода родоразрешения второго плода до его извлечения (20 и 8 мин; p<0,001); интервал между рождением детей (30 и 15 мин; p=0,0001).

Таблица 2. Характеристики этапов родоразрешения, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. * — U-тест Манна—Уитни.

Различий между группами по частоте послеродовых осложнений, в том числе гипотонических кровотечений, не выявлено. В то же время объем кровопотери был в 2 раза больше (p<0,001) у пациенток 1-й группы (КС), чем 2-й (поворот). При этом отсутствовали различия в уровне гемоглобина после родов между 1-й и 2-й группами: 101 (94; 105) и 100 (92; 112) соответственно (p=0,832), вероятно, вследствие большей частоты исходной ЖДА во 2-й группе.

В сроке 30 нед гестации антенатально погиб один плод из 1-й группы с экстремально низкой массой тела (531 г), задержкой роста плода и хронической гипоксией, рожденный первым самопроизвольно у беременной с МХДА двойней. В сроке 31 нед гестации у пациентки, которой предстояли 4-е роды, развилась родовая деятельность, и произошло раннее излитие околоплодных вод, родился антенатально погибший плод. Во время родов диагностировано поперечное положение 2-го плода, проведена неудачная попытка поворота плода на ножку и извлечения плода за тазовый конец, после чего проведено КС. Интервал между рождением детей составил 15 мин.

При анализе частоты выполнения двух оперативных вмешательств в ЦПСиР за 16 лет отмечена тенденция к более частому использованию комбинированного наружно-внутреннего поворота второго плода на ножку с извлечением за тазовый конец в 2007—2014 гг., в то же время к более частому использованию кесарева сечения — в более поздний период исследования (2015—2023 гг.): 11 из 17 (64,7%) и 18 из 27 (66,7%) соответственно.

Всего у 44 беременных родились 87 (98,9%) детей: в 1-й группе — 47, во 2-й — 40. Дети с гестационным возрастом (ГВ) менее 34 нед реже рождались в 1-й группе (8,4%), чем во 2-й (30%), но различия между группами отсутствовали (p=0,114) (табл. 3).

Таблица 3. Клиническая характеристика 44 детей из двойни, рожденных вторыми

Примечание. * — точный критерий Фишера, ** — U-тест Манна—Уитни.

При оценке параметров физического развития 44 новорожденных установлено (табл. 4), что, вероятно, из-за более поздних сроков родоразрешения в 1-й группе оказалась больше суммарная масса тела (МТ) детей из двойни по сравнению со 2-й группой (p=0,033). Среди детей, рожденных вторыми, в 1-й группе была больше окружность грудной клетки (ОГ): 34 и 33 см соответственно (p=0,044).

Данные лабораторных исследований у детей обеих групп, рожденных вторыми, представлены в табл. 5.

Таблица 4. Параметры физического развития детей из двойни, рожденных вторыми, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. МТ — масса тела; ОГ — окружность грудной клетки; * — U-тест Манна—Уитни.

Таблица 5. Данные лабораторных исследований у 44 детей из двойни, рожденных вторыми, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. * — U-тест Манна—Уитни.

В 1-й группе, по сравнению со 2-й, был статистически значимо выше уровень лактата и больше дефицит ВЕ, ниже — содержание HCO₃.

Методом Спирмена в 1-й группе (КС) выявлена прямая умеренная зависимость величины pH у второго ребенка от интервала времени между рождением детей (r_s=0,496; p=0,025). В общем в двух группах обнаружена умеренная статистически значимая обратная зависимость величины дефицита ВЕ у родившегося вторым ребенка от длительности интервала времени между рождением первого ребенка и принятием решения по тактике помощи при рождении второго ребенка (r_s=‒0,382; p=0,034).

Среди детей, родившихся вторыми (табл. 6) умеренные гипоксически-ишемические изменения ЦНС, по данным нейросонографии, в 1,9 раза чаще выявлялись во 2-й группе (поворот), чем в 1-й группе (КС): 70 и 37,5% соответственно (p=0,039). Стоит подчеркнуть, что наличие умеренных гипоксически-ишемических изменений ЦНС у детей обеих групп не требовало проведения ИВЛ и длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Таблица 6. Перинатальные исходы у 44 детей из двойни, рожденных вторыми, абс. (%)

Примечание. РДС — респираторный дистресс-синдром; * — точный критерий Фишера.

Среди 44 детей, рожденных вторыми, выписаны домой 17 (38,6%); переведены на 2-й этап выхаживания — 27 (61,4%). Чаще переводились на второй этап дети малого гестационного возраста, а также рожденные до 34 нед гестации (100% — в 1-й группе и 83,3% — во 2-й группе), по сравнению с новорожденными, имевшими гестационный возраст 34—36⁶ нед (50 и 66,7% соответственно) и ≥37 нед. В целом среди детей, рожденных вторыми (n=44), койко-день в стационаре был больше в 1-й группе (КС), чем во 2-й (поворот): 6 [5; 9] и 4 [3; 5] (p=0,001). Среди детей, рожденных вторыми (n=17) и выписанных домой, койко-день в стационаре статистически значимо не различался между группами (p=0,15): 6,5 (5,5; 7,5) и 5 (4; 6).

Среди современных исследователей превалирует точка зрения, что при осложненном рождении второго плода из двойни кесарево сечение по сравнению с комбинированным наружно-внутренним поворотом с извлечением за тазовый конец второго плода ассоциируется с менее неблагоприятными исходами, что побудило нас к проведению собственного исследования.

Результаты работы, выполненной ранее на нашей кафедре [12], данные Клинических рекомендаций «Многоплодная беременность» [13], а также исследования других авторов [7, 14—16] показали, что интервал времени между рождением детей из двойни влияет на оценку по шкале Апгар и показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови второго плода, в частности, pH, ВЕ и уровень лактата пуповинной или венозной крови. При естественных родах интервал между рождением детей не должен превышать 15—30 минут [7, 12, 13].

В нашем исследовании в 1-й группе (КС), по сравнению со 2-й группой (поворот), в 2 раза увеличился интервал времени между рождением детей (30 и 15 мин соответственно, p=0,0001), вследствие чего отмечены более высокие показатели лактата и дефицита ВЕ, низкие — стандартного бикарбоната HCO₃. Следовательно, комбинированный наружно-внутренний поворот с извлечением плода за тазовый конец по сравнению с кесаревым сечением ассоциируется с менее выраженными метаболическим ацидозом и дистрессом второго плода. Частота РДС не различалась между группами в различные сроки гестации (p>0,05).

Кроме того, в 1-й группе (КС) нами обнаружена прямая умеренная зависимость величины pH у второго ребенка от интервала времени между рождением детей (r_s=0,496; p=0,025), а также в общем в двух группах выявлена умеренная статистически значимая обратная зависимость величины дефицита ВЕ у второго ребенка от длительности интервала между рождением первого ребенка и принятием решения по тактике оказания помощи при рождении второго ребенка (r_s=‒0,382; p=0,034), что свидетельствовало о более выраженном метаболическом ацидозе у ребенка, родившегося вторым, при увеличении интервала между рождением детей из двойни.

Однако в современной литературе имеется и противоположное мнение, свидетельствующее о лучших перинатальных исходах при проведении КС на втором плоде [4, 5]. В частности, есть указания на то, что при комбинированном наружно-внутреннем повороте с извлечением за тазовый конец второго плода из двойни повышается частота неонатальной заболеваемости [8], что не противоречит полученным нами данным. Так, в нашем исследовании умеренные гипоксически-ишемические изменения ЦНС, по данным нейросонографии, в 1,9 раза чаще выявлялись после экстракции плода за тазовый конец [2-я группа], чем после КС [1-я группа] (70 и 37,5% соответственно; p=0,039). Полученные нами результаты, вероятно, можно объяснить тенденцией к меньшему гестационному возрасту (< 34 нед) у детей 2-й группы по сравнению с 1-й (8,4% и 0%, соответственно; p=0,114) и описанной в литературе незрелостью адаптивных ответов, неспособных защитить недоношенных детей от повреждений ЦНС даже при невыраженной гипоксии [17]. При этом наличие умеренных гипоксически-ишемических изменений ЦНС у детей обеих групп не потребовало проведения ИВЛ и длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

В то же время во многих работах подчеркивается, что неонатальная заболеваемость все же была выше в группах, в которых для рождения второго плода из двойни выполнялось экстренное кесарево сечение [14, 18—20].

В связи с чем, по мнению ряда акушеров, при выборе метода оперативного родоразрешения при осложненном рождении второго плода, дистрессе, наличии условий для внутреннего поворота плода (сохраненной подвижности плода) предпочтение следует отдавать не КС на втором плоде, а комбинированному наружно-внутреннему повороту на ножку с извлечением за тазовый конец, что требует поддержания навыков выполнения данной «исчезающей» операции, в том числе, путем обучения на специальных муляжах [21—23].

Также, на наш взгляд, следует учитывать повышение в 2 раза объема кровопотери при экстренном КС на втором плоде по сравнению с извлечением его за тазовый конец после поворота на ножку (700 и 350 мл соответственно; p<0,001). Увеличение частоты кровотечений в родах, общего объема кровопотери и повышение частоты гемотрансфузий при КС на втором плоде отмечали и другие авторы [7, 11].

Кроме того, следует подчеркнуть, что среди детей, рожденных вторыми из двойни, койко-день был больше в 1-й группе (КС), чем во 2-й (поворот): 6 и 4 [p=0,001], что согласуется с данными других авторов и может свидетельствовать о потенциальном снижении экономических затрат при выполнении комбинированного наружно-внутреннего поворота плода с извлечением за тазовый конец [6, 18, 24].

Полученные нами результаты показали, что комбинированный наружно-внутренний поворот второго плода на ножку с извлечением за тазовый конец у рожениц с двойней не ухудшает перинатальные исходы, в связи с чем при осложненном рождении второго плода из двойни и сохранении его подвижности, особенно при возникновении дистресса у плода, такой способ родоразрешения может стать операцией выбора при условии наличия опыта выполнения таких операций у акушера.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Калашников С.А.

Сбор и обработка материала — Наследова Д.А.

Статистическая обработка — Наследова Д.А.

Написание текста — Калашников С.А.

Редактирование — Коноплянников А.Г.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Kalashnikov S.A.

Data collection and processing — Nasledova D.A.

Statistical processing of the data — Nasledova D.A.

Text writing — Kalashnikov S.A.

Editing — Konoplyannikov A.G.