Классификация Enzian в предоперационном ультразвуковом исследовании и интраоперационном стадировании эндометриоза

Лечебно-диагностические подходы при эндометриозе стремительно меняются. Так, в течение последних 5 лет подвергнуты тщательной ревизии, казалось бы, незыблемые представления относительно определения показаний к хирургическому вмешательству, а диагностика этой патологии является одной из самых развивающихся ее областей [1, 2].

При обследовании пациенток с эндометриозом активно применяется широкий спектр различных инструментальных методов: диагностическая лапароскопия, колоноскопия, ирригография, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) [3—10].

Долгое время диагностическая лапароскопия считалась ведущим методом в диагностике эндометриоза. Однако в настоящее время неинвазивные методы с высокой точностью позволяют не только диагностировать заболевание, но и определить степень вовлеченности в заболевание многих органов малого таза и брюшной полости [7, 11, 12]. Для описания степени развития заболевания разработаны различные системы классификаций. Многие из них основаны на интраоперационной оценке локализации и размеров эндометриоидных очагов. Классификация Enzian, первоначально созданная в 2003 г. с целью описания инфильтративного эндометриоза, была пересмотрена в январе 2021 г. и теперь включает оценку эндометриоидных инфильтратов всех органов малого таза и брюшной полости [6].

Термин Enzian — это название на немецком языке цветка растения горечавки, которое произрастает в австрийских Альпах — месте, где был проведен конгресс хирургов-гинекологов и утверждена классификация инфильтративного эндометриоза [9, 13, 14]. Классификация Enzian разработана ведущими мировыми экспертами в области диагностики и хирургического лечения больных с эндометриозом в первую очередь как хирургическая шкала распространенности эндометриоидных инфильтратов; акцент также был сделан на возможность дополнительно ее применить при оценке результатов использования различных методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [15]. Это особенно важно в свете того, что вследствие предоперационного неинвазивного стадирования может быть облегчено планирование хирургического метода лечения, а мониторинг лечения может быть упрощен с помощью единой терминологии для хирургов и врачей лучевой диагностики.

Цель исследования — сравнить размеры и локализацию эндометриоидных очагов, сопоставить степень тяжести спаечного процесса в малом тазу, оцененных с помощью предоперационного УЗИ и интраоперационного стадирования согласно классификации Enzian.

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования 106 пациенток репродуктивного возраста, которым было проведено предоперационное УЗИ согласно протоколу Международной группы по анализу глубокого эндометриоза — IDEA (the international deep endometriosis analysis), а затем хирургическое лечение по поводу эндометриоза в референсном центре лечения эндометриоза Московской области, организованном на базе отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского» с 1 января 2023 г. по 1 января 2024 г. УЗИ проводили всем пациенткам не более чем за 3 мес до хирургического лечения. В исследование не были включены пациентки, которым ранее производились оперативные вмешательства в связи с инфильтративным эндометриозом, вследствие возможных фиброзных изменений в месте иссечения инфильтратов и связанной с этим вероятностью получения ложноположительных результатов диагностики. Локализация и размеры каждого эндометриоидного очага были описаны в соответствии с критериями классификации Enzian [6, 16—19] (рис. 1). Кроме того, был получен точный размер очаговых образований, считая допустимым отклонением разницу в размерах не более 5 мм. Все предоперационные эхографические обследования проведены гинекологом с значительным опытом работы в области ультразвуковой диагностики эндометриоза с помощью ультразвуковых аппаратов Samsung HS70A RUS, Canon Aplio I700.

Рассчитаны чувствительность, специфичность и общая точность ультразвуковой диагностики эндометриоза для разных отделов согласно классификации Enzian. Чувствительность ультразвукового метода для каждой из локализаций эндометриоза определялась как отношение числа истинно-положительных, диагностированных по УЗИ наблюдений эндометриоза данной локализации к числу пациенток, у которых такая локализация эндометриоза была подтверждена при оперативном лечении. Специфичность ультразвукового метода для каждой локализации эндометриоза определялась как отношение числа пациенток, у которых при УЗИ не обнаруживался эндометриоз этой локализации, к числу пациенток, у которых отсутствие эндометриоза аналогичной локализации было подтверждено оперативным методом. Точность УЗИ также оценивалась для каждой локализации эндометриоза как отношение истинно-положительных и истинно-отрицательных наблюдений диагностированных при УЗИ к общему числу пациенток. Для обнаружения статистических различий между показателями информативности УЗИ для каждой локализации использовался критерий χ² Пирсона. С учетом множественности сравнений и риска случайного обнаружения статистических отличий использовалась поправка Бонферрони, p=0,0017.

Трансабдоминальное УЗИ регулярно проводилось в дополнение к стандартной методике исследования эндометриоза для оценки почек в целях выявления пиелоэктазии и гидронефроза, а также при подозрении на наличие инфильтратов в проекции купола слепой кишки, червеобразного отростка и терминального отдела подвздошной кишки, что описывается в классификации Enzian как FB (bladder) и FI (intestinum) соответственно [7] (см. рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Классификация Enzian, 2021.

Интраоперационные результаты проанализированы на основании данных протоколов операции с обращением внимания на местоположение и размер каждого эндометриоидного очага в соответствии с критериями классификации Enzian [6]. Все операции были проведены хирургом, обладающим обширным опытом в области хирургического лечения женщин с инфильтративным эндометриозом, включая оперативные пособия на смежных органах, урологические и колоректальные резекции.

Идентификация эндометриоидных поражений, определяемых как отделы классификацией Enzian — A (влагалище, ректовагинальная перегородка), B (крестцово-маточные связки, параметрий) и C (прямая кишка, ректосигмальный переход) — проводилась согласно утвержденной схеме Международной группы по анализу глубокого эндометриоза (IDEA) [7, 12, 20]. Согласно классификации Enzian градация поражения эндометриозом в отделах A, B и C описана как степень тяжести 1 при размере инфильтрата <1 см; степень тяжести 2 определяется при размере очага 1—3 см, степень тяжести 3 — при размере повреждений > 3 см [6] (рис. 2).

Рис. 2. Эндометриоидный инфильтрат (указан белой стрелкой) арки крестцово-маточных связок (EnzianB2).

УЗИ эндометриоидных кист яичников не представляет трудностей вследствие специфичных эхографических маркеров данных образований: четкий ровный контур кисты, наличие дисперсной аваскулярной взвеси в качестве содержимого с возможным отложением гемосидерина по внутренней выстилке кисты (рис. 3).

Рис. 3. Отложения гемосидерина по внутренней капсуле эндометриоидной кисты, имитирующие папиллярное включение (белая стрелка).

Для отдела O (ovary) классификации Enzian различные стадии распространенности эндометриоидных кист яичников были разделены как стадия 1 — максимальный диаметр поражения (или сумма максимальных диаметров всех кист при наличии более одной кисты в яичнике) <3 см; стадия 2 — 3—7 см и стадия 3 — >7 см.

Диагностика отдела T (состояние трубоовариального комплекса) согласно классификации Enzian проводилась по данным УЗИ, а также с применением интраоперационной оценки с использованием следующих критериев: стадия 1 — легкий спаечный процесс (маточная труба, яичник и париетальная брюшина, которые, по-видимому, прилегают друг к другу); стадия 2 — умеренный спаечный процесс (дополнительная фиксация к матке); стадия 3 — тяжелый спаечный процесс (дополнительная фиксация к кишечнику и/или крестцово-маточным связкам). Эндометриоз был подтвержден гистологически во всех включенных наблюдениях.

Кроме того, были оценены эндометриоидные поражения, затрагивающие толстую кишку, отдел Enzian C (прямая кишка, ректосигмальный переход) (рис. 4), FI (червеобразный отросток, тонкая кишка и т.д.).

Рис. 4. Колоректальный эндометриоидный инфильтрат при продольном (а) и поперечном (б) сканировании.

Проанализированы данные предоперационного УЗИ и интраоперационной диагностики 106 пациенток, прооперированных в связи с различными формами эндометриоза в референсном центре эндометриоза Московской области.

Наибольшая точность ультразвуковой диагностики (94,3%) выявлена для эндометриоидных инфильтратов прямой кишки и ректосигмального перехода (отдел Enzian C). Самый низкий уровень совпадения был найден для спаечного процесса между тканью яичников, маточных труб, париетальной брюшины (отдел Enzian T), этот показатель составил 77,4% (таблица). В отделах Enzian A и B согласованность между УЗИ и интраоперационной диагностикой составила 88,7 и 79,2% соответственно. Для эндометриоидного поражения яичников (Enzian O (ovaries) были найдены точные коэффициенты совпадения — 90,6%.

Информативность УЗ-диагностики эндометриоза различных отделов малого таза, % (95% CI)

Следует отметить, что самые сложно диагностируемые показатели для отдела T при УЗИ (спаечный процесс между маточной трубой, яичником, маткой, брюшиной) — выявлены при легкой и умеренной степени выраженности спаечного процесса между описываемыми структурами (T1, T2). Наибольшие совпадения в этом отделе отмечены для выраженного спаечного процесса: тяжелая степень адгезии, наблюдаемая при УЗИ (T3), была подтверждена во время операции в 86% случаев. Незначительная выраженность спаечного процесса на УЗИ (T1) была подтверждена как таковая во время операции в 75% наблюдений, в то время как в остальных наблюдениях легкого спаечного процесса не было обнаружено адгезий во время операции (T0).

Согласно данным, полученным в нашей клинике, степень соответствия между размерами эндометриоидных очагов отделов A и B варьировала от 79,2 до 88,7% (см. таблицу). Диагностика эндометриоидных поражений ректовагинальной перегородки, крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища может быть затруднена вследствие малых размеров эндометриоидных очагов, вовлеченности их в спаечный процесс, расположения рядом эндометриоидных инфильтратов других локализаций, что может затруднять диагностику и корректное измерение таких образований.

Настоящее исследование показывает, что с помощью предоперационного УЗИ можно с высокой точностью определять расположение и размеры эндометриоидных очагов. Измерения с помощью УЗИ соответствовали оценке эндометриоидного поражения интраоперационно с самым высоким уровнем точности совпадения (94,3%) при локализации процесса в ректосигмальном отделе и прямой кишке (отдел C). Для отдела Enzian A (влагалище, ректовагинальная перегородка) и, в частности, для Enzian B (параметрий и крестцово-маточные связки), коэффициенты конкордантности были несколько ниже (88,7 и 79,2%), возможно, потому, что, как правило, данные инфильтраты имеют малые размеры, а также фиксированы в той или иной степени к подлежащим тканям. Следует отметить, что максимально допустимая вариабельность размеров образований, не рассматриваемая как ошибка, составила менее 5 мм.

Следует обратить внимание на то, что при идентификации уровня поражений на 1, 2 или 3-ю степени, особенно в области крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки и толстой кишки, мы столкнулись со снижением коэффициента совпадения в тех случаях, когда соответствующие измерения во время УЗИ и хирургического вмешательства различались всего на несколько миллиметров, но эти измерения принадлежали двум смежным степеням тяжести. Например, 9-миллиметровое повреждение при УЗИ будет классифицироваться как A1, но если оно составляет 10 мм во время операции, то оно будет классифицировано как A2. Это происходит в случае, если измерения очень близки к 10 или 30 мм, которые являются границами между различными степенями тяжести. Это чаще всего наблюдается для отделов Enzian A и B, где размер поражения чаще всего составляет около 10 мм.

Настоящее исследование показывает, что предоперационная оценка локализации и размера эндометриоидных очагов в различных отделах малого таза имеет высокую точность, тем самым обеспечивая хирургу подробное описание степени распространения заболевания. Это позволяет с максимальной точностью составить хирургический план, включающий определение точного объема оперативного вмешательства на кишечнике (шейвинг, дискоидная или сегментарная резекция). Кроме того, сравнивая размеры эндометриоидных очагов, полученные при УЗИ и хирургическом вмешательстве, с использованием оценок степени тяжести согласно классификации Enzian, можно прийти к заключению, что классификация Enzian может быть применена для описания распространенности эндометриоза как в качестве предоперационного стадирования, так и во время операции, тем самым описательная система будет использована как для неинвазивных, так и для инвазивных методов диагностики эндометриоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Попов А.А.

Сбор и обработка материала — Сопова Ю.И., Мамедова С.Г.

Статистическая обработка — Сопова Ю.И.

Написание текста — Сопова Ю.И.

Редактирование — Попов А.А.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Popov A.A.

Data collection and processing — Sopova Yu.I., Mamedova S.G.

Statistical processing of the data — Sopova Yu.I.

Text writing — Sopova Yu.I.

Editing — Popov A.A.