Для составления объективной картины о состоянии пародонта, наряду с клиническим обследованием, рентгенологическое исследование предоставляет ценную информацию о состоянии костных тканей пародонта, что имеет важное значение для диагностики и прогноза развития заболевания, а также оценки эффективности проведенного лечения [3, 8, 9, 10, 13, 16, 22, 30, 35, 38, 39, 43, 49, 53, 79, 82, 84].

Традиционная рентгенодиагностика состояния костных тканей пародонта базируется на оценке межзубных перегородок, так как интенсивно рентгеноконтрастные корни зубов, наслаиваясь на изображение костной ткани, не позволяют визуализировать оральную и вестибулярные кортикальные пластины челюстей на всем их протяжении [9, 33, 79].

Между периодом рентгенологически констатируемой сохранности костной ткани и началом первого появления деструктивных процессов в пародонте существует отрезок времени, когда морфологические костные изменения уже имеются, но еще могут не определяться на рентгенограммах [12, 33]. Соотношение сроков начала развития клинических проявлений заболеваний и распространения процесса на альвеолярный отросток челюстей зависит от общего состояния здоровья и возраста пациента, остроты и тяжести поражения тканей десны, особенностей функциональной нагрузки на ткани пародонта. На выявляемость состояния краевых отделов альвеолярных отростков челюстей также существенно влияет выбор рентгенологической методики и правильность ее выполнения [8, 9, 30, 35, 38, 53, 79, 82].

Рентгенологические изменения в краевых отделах пародонта при гингивите, как правило, отсутствуют [33, 47]. Наиболее ранним рентгенологическим признаком пародонтита является нечеткость и прерывистость компактной пластинки межзубных перегородок [33, 79].

При этом G. Greenstein и соавт. (1981) и T. Rams и соавт. (1995) свидетельствуют, что корреляция между рентгенологическим строением компактной пластинки межзубной перегородки и наличием клинических признаков воспаления (кровоточивость при зондировании, пародонтальные карманы, потеря прикрепления десны) не была доказана [65, 83]. По мнению G. Armitage и соавт. (1996), четкая визуализация кортикальных пластин пародонта является доказательством наличия здорового пародонта, в то время как отсутствие четкости отображения вершин межальвеолярных перегородок не обязательно свидетельствует о заболевании пародонта [56].

По рентгенологическим данным деструктивные процессы в костных отделах пародонта классифицируются на три стадии [6, 13, 33]: 1. Начальные проявления заболевания характеризуются исчезновением контуров замыкающих пластинок межальвеолярных гребней, с сохранением их высоты. Очаги остеопороза могут быть видны в соседних с замыкающей пластинкой участках. 2. При средней степени тяжести поражения разрушение межальвеолярных перегородок происходит не более чем на одну треть высоты корней зубов. 3. Тяжелая степень пародонтита характеризуется деструкцией межальвеолярных перегородок более чем на половину их высоты, образованием обширных костных карманов.

При этом диагностика начальных проявлений пародонтита зависит от факторов, связанных как с техникой выполнения съемки (наклон рентгеновской трубки, расположение пленки или детектора), так и с анатомическими особенностями, присущими данному пациенту (толщина костной ткани, положение зубов) [11, 16, 46, 79].

Одной из наиболее распространенных методик рентгенологического исследования в пародонтологии является ортопантомография (ОПТГ) [13, 16, 17, 25, 26, 27, 28, 40, 42, 45]. Для ортопантомографов характерна принципиальная конструктивная особенность, обеспечивающая съемку зубоальвеолярной области обеих челюстей практически перпендикулярными к ним лучами [13]. Наряду с изображением челюстных костей, зубных рядов, полости носа и верхнечелюстных пазух на ОПТГ часто присутствуют тени и других анатомических структур нижней зоны лица, искаженные по форме и размерам. Степень увеличения изображения альвеолярных отростков челюстей на ОПТГ неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей и варьирует от 7 до 32% [12, 14]. При этом по вертикали увеличение контуров зубоальвеолярной области происходит в меньшей степени, чем по горизонтали.

Изображение передних отделов челюстей может быть не совсем четким из-за недостаточного по толщине выделяемого томографического слоя, что требует выполнения дополнительных снимков. Недостатком ОПТГ, как и других двухмерных методик, является визуализация состояния пародонта только в мезиодистальном направлении [8, 9, 41, 64, 82]. В то же время, несмотря на дисторсию изображения, взаимоотношение анатомических деталей челюстей и патологических зон отображается на этих снимках относительно достоверно [13, 17, 16, 28, 41, 44, 45].

В настоящее время все большее применение находит цифровая ортопантомография, выводящая изображение со специальных матриц на экран монитора [25, 53, 82]. Если цифровое изображение распечатывается на бумаге, оно имеет невысокое качество, что снижает уровень диагностической информации [13].

Внутриротовая рентгенография с большого кожно-фокусного расстояния параллельной техникой популярна во многих странах при изучении зубоальвеолярной области (E. Hilscher, 1960). Для получения таких снимков применяются аппараты с рентгеновской трубкой, позволяющей генерировать излучение с напряжением не менее 70—75 кВ и длинным тубус-локализатором. Чтобы расположить пленку параллельно длинной оси зуба применяют пленкодержатели различных конструкций. Изображение анатомических деталей зубочелюстного сегмента при этом виде съемки относительно пропорциональное [13, 33, 82].

Однако длиннофокусная внутриротовая рентгенография параллельной техникой (аналоговая или цифровая) не позволяет полностью избавиться от проекционных искажений, так как рентгеновская пленка устанавливается орторадиально к пучку лучей, а все зубы имеют тот или иной наклон в вестибулярном или лингвальном направлении [13].

Наиболее четкое и правильное отображение краевых отделов альвеолярных отростков получается на интерпроксимальных (bite-wing) рентгенограммах [13, 33, 49, 82, 84]. При выполнении этих снимков используют специальные пленкодержатели, которые позволяют расположить рентгеновскую трубку параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, чтобы на снимке были зарегистрированы ограниченные участки зубоальвеолярной области одновременно обеих челюстей. Интерпроксимальная съемка предназначена только для исследования костной ткани в зоне верхних отделов корней зубов, т.к. область нижней трети корней зубов на этих снимках не отображается. Для изучения всего прикуса необходимо получить 3—4 рентгенограммы [13, 33, 49, 82, 84].

Методика внутриротовой периапикальной (прицельной, изометрической) съемки была разработана для получения изображения корней зубов и периапикальных тканей [8, 32, 33, 38, 45]. При этом виде рентгенографии краевые отделы межальвеолярных гребней находятся под углом к пучку рентгеновского излучения (33, 45). Вследствие близости рентгеновской трубки и объемности альвеолярного края изображение вестибулярного и язычного или небного краев межальвеолярных гребней проецируеся на различные участки пленки и становится значительно меньше по сравнению с их истинной высотой. Особенно это выражено в задних отделах зубного ряда [29].

Величина расстояния между контурами наружной и внутренней замыкающей пластины пародонта зависит от величины наклона луча и толщины альвеолярного гребня. По данным Э.И. Жибицкой (1967) и Н. Joung (1965), в области нижних моляров это расстояние может достигать 7 мм. Поэтому авторы полагают, что методика периапикальной (изометрической) съемки не может считаться адекватным способом рентгенографии для отображения анатомических деталей зубоальвеолярной области и является источником гипер- и гиподиагностики [29].

Среди имеющихся публикаций нет единого мнения о том, применение какой из рентгенологических методик или их сочетания является оптимальным для диагностики заболеваний пародонта. Так, А.И. Грудянов (2004), В.С. Иванов (1998), Е.В. Боровский (2003) полагают, что наиболее целесообразной схемой рентгенологического исследования является сочетание ОПТГ и двух панорамных рентгенограмм в боковой проекции [13, 45]. E. Rateitschak (1989) считает более ценной комбинацию ОПТГ и нескольких внутриротовых снимков, выполненных техникой параллельных лучей. Л.Ю. Орехова (2004) рекомендует использование только одной из панорамных методик исследования, либо ОПТГ, либо панорамную рентгенографию челюстей с прямым увеличением изображения [31]. M. Newman, H. Takei, P. Klokkevold и F. Carranza (2011) полагают, что только внутриротовая длиннофокусная техника рентгенографии параллельными лучами позволяет получить наиболее достоверное отображение костной ткани пародонта, а ОПТГ может применяться только как скрининговый метод [79]. В то же время есть мнение, что наиболее четкое и правильное отображение краевых отделов альвеолярных отростков получается на интерпроксимальных рентгенограммах [33].

Все описанные выше методики рентгенодиагностики предоставляют только двухмерное изображение анатомических деталей. При проецировании изображения альвеолярного отростка на пленку контуры некоторых анатомических структур накладываются на тени дефектов костной ткани и скрывают их [32, 38, 57, 70]. При этом точно определить местоположение и размер области деструкции становится затруднительно.

По данным I. Bender (1982), возможность визуализации на рентгеновских снимках области резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей невысока из-за низкой минеральной плотности губчатой кости и “маскирующего” эффекта кортикальных пластин [59].

D. Benn (1990) показал, что увидеть область деструкции костной ткани на рентгенограмме можно только при размере дефекта более 1,9 мм [60].

Отдельной проблемой является выявление вовлечения области фуркаций [55, 68, 77, 79].

Традиционно для оценки вовлечения в деструктивный процесс фуркаций применяется клинический метод (зондирование с помощью изогнутого зонда) и двухмерное рентгенологическое исследование области интереса [55, 60, 68, 77]. Однако тени корней и упомянутый выше «маскирующий» эффект за счет наслоения контуров кортикальных пластинок значительно снижают диагностическую ценность традиционных рентгенологических методик [55, 68, 77, 79].

В последние десятилетия в стоматологическую практику активно внедряется высокотехнологичная методика рентгенологического исследования — компьютерная томография. Использование компьютерной томографии позволяет оценить анатомические структуры челюстей в различных проекциях, без проекционных искажений, суммационных наслоений и с высокой геометрической точностью [1, 2, 7, 10, 15, 19, 20, 21, 24, 36, 37, 54, 61, 62, 64]. Современные спиральные и мультиспиральные компьютерные томографы в сочетании со специальным программным обеспечением предоставляют достоверные данные о состоянии пародонта на этапе диагностики и планирования операций [23, 42, 63, 67, 71].

Спиральная компьютерная томография (СКТ) позволяет получить трехмерную реконструкцию изображения костных тканей пародонта, однако применение ее в качестве диагностического метода в пародонтологии ограничено. Главными факторами, лимитирующими использование СКТ в стоматологии, является высокая доза облучения пациентов — 1300—1400 мкЗв [34, 57] и значительная себестоимость исследования [87].

С начала этого века в стоматологии широкое распространение получила методика конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) или дентальной объемной томографии (ДОТ), разработанная специально для исследования челюстно-лицевой области [4, 5, 26, 27, 42, 48, 53, 54, 58, 66, 72, 74, 75, 85]. КЛКТ имеет преимущества перед СКТ и мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) в более низкой лучевой нагрузке на пациентов, меньшей стоимости аппаратуры и ее обслуживания [57, 58].

K. Misch и соавт. (2006) [74] при сравнении КЛКТ с пленочной рентгенографией параллельными лучами и результатами зондирования дефектов с помощью пародонтального зонда обнаружили, что для определения вертикальных размеров дефектов достоверность всех трех методов не отличалась. При выявлении ширины дефектов, расположенных вестибулярно или орально, данные КЛКТ не отличались от измерений с помощью зонда, при этом средняя ошибка относительно «золотого стандарта» составляла около 1 мм. Определить наличие указанных дефектов на традиционно выполненных рентгенограммах в большинстве случаев было невозможно [74].

R. Mengel и соавт. (2005) [73] в своем экспериментальном исследовании изучали визуализацию пародонтальных дефектов с помощью цифровой внутриротовой периапикальной и панорамной рентгенографии, СКТ и КЛКТ. Было выявлено, что КЛКТ и СКТ позволяют оценить размер и форму дефектов в 3 измерениях, при этом ошибка по сравнению с реальными размерами находилась в субмиллиметровом диапазоне. При цифровой внутриротовой длиннофокусной и панорамной рентгенографии обнаруживались дефекты только в двух измерениях (мезио-дистальном и кранио-каудальном) и абсолютная разница относительно «золотого стандарта» была значительно больше. Авторы утверждают, что качество изображения дефектов было выше при КЛКТ, чем при использовании других рентгенологических методик [73].

A. Mol и соавт. (2008) [75, 76] провели экспериментальное исследование, посвященное визуализации костной ткани пародонта с помощью КЛКТ, внутриротовой периапикальной и интерпроксимальной рентгенографии. Объектом исследования были искусственные горизонтальные дефекты и интактные участки костной ткани альвеолярных отростков. Обнаружено, что КЛКТ достоверно лучше позволяет определить деструкции кости в области моляров и премоляров. При этом точность перечисленных методик не отличалась во фронтальных отделах челюстей. Абсолютная разница между измерениями с помощью КЛКТ и по внутриротовым рентгенограммам в сравнении с «золотым стандартом» составила –0,27 мм и –1,17 мм соответственно. Отрицательные значения указывают на то, что и в том, и в другом случае отмечалась тенденция к недооценке величины деструкции [75, 76].

M. Noujeim и соавт. (2009) определяли точность визуализации вертикальных дефектов альвеолярного отростка с помощью КЛКТ с высоким разрешением и внутриротовой прицельной (периапикальной) рентгенографии. Авторы создавали в области межзубных перегородок маленькие (1—3 мм) и большие (3—6 мм) вертикальные дефекты. Расчетная точность для периапикальной рентгенографии составила в среднем 0,731, для КЛКТ — 0,817. При определении больших дефектов этими значениями для периапикальной рентгенографии были 0,783, для КЛКТ — 0,864, при определении небольших дефектов — 0,678 и 0,77 соответственно. Было показано, что соотношение диагностической значимости между периапикальной рентгенографией и КЛКТ одинаково независимо от размера дефектов, КЛКТ определена как более достоверная методика [81].

B. Vandenberghe и соавт. (2008) изучали точность КЛКТ и цифровой внутриротовой рентгенографии параллельной техникой при выявлении искусственно созданных пародонтальных дефектов. Полученные результаты свидетельствовали, что панорамный срез КЛКТ и внутриротовые рентгенограммы не отличались по точности измерения высоты альвеолярного отростка.

С помощью КЛКТ были выявлены 100% кратерообразных и фуркационных дефектов и правильно классифицированы соответственно 100% и 91% указанных дефектов. В то же время на рентгенограммах, полученных параллельными лучами 29% кратерообразных и 20% фуркационных дефектов классифицировались неправильно, и 29%, и 44% дефектов соответственно не были обнаружены вообще.

Принимая во внимание приведенные выше данные, становится объяснимым мнение S. Hassan и соавт. (2009), M. Noujeim и соавт. (2009), A. Mol и соавт. (2008) о необходимости подтверждения экспериментальных рентгенологических данных в клинических условиях [57, 75, 76, 81].

В 2010 г. C. Walter и соавт. сравнили результаты предоперационных КЛКТ с реальной картиной при проведении лоскутных операций. В 84% случаев результаты КЛКТ подтвердились данными операций, в 14,7% случаев величина дефектов при КЛКТ была недооценена, в 1,3% — переоценена [86].

Н.С. Серова (2010) на основании изучения диагностической эффективности различных рентгенологических методик при оценке состояния альвеолярного отростка челюстей пришла в выводу, что МСКТ и КЛКТ являются методами выбора при первичном исследовании пациентов, а также на этапе послеоперационного наблюдения в случае подозрения на наличие осложнений [42].

А.Ю. Ногина (2011) в диссертационном исследовании сравнила эффективность ортопантомографии и КЛКТ (ДОТ) при диагностике хронического генерализованного пародонтита. По мнению автора, преимущество КЛКТ заключается в возможности многопроекционного изучения костных дефектов альвеолярного отростка челюстей с оральной и вестибулярной поверхностей зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Автор рекомендует включение КЛКТ в алгоритм исследования пациентов на первом этапе диагностического поиска для получения точной и полной информации о состоянии костных структур пародонтального комплекса [26].

О значительных диагностических преимуществах КЛКТ в сравнении с распространенными рентгенологическими методиками в стоматологии свидетельствуют клинические исследования М.А. Чибисовой, А.А. Зубаревой, А.Л. Дударева (2010), М.А. Чибисовой, Н.М. Батюкова (2010), Д.В. Рогацкина (2010, 2011) [36, 37, 50—53].

Предложено несколько вариантов косвенной оценки плотностных характеристик костных тканей при КЛКТ с переводом полученных показателей в единицы Хаунсфилда, но их диагностическая ценность пока не доказана [69, 78, 80].

Таким образом, проведенный анализ литературных источников показал, что в большинстве публикаций, посвященных вопросам рентгенодиагностики заболеваний пародонта, в основном рассматриваются частные вопросы использования некоторых лучевых методик в отрыве от комплекса рентгенодиагностических методик, применяемых в настоящее время в стоматологии. Не сформировалось единого мнения о диагностической значимости этих рентгенологических методик, в том числе КЛКТ, выполняемой на компьютерных томографах разных конструкций. Поэтому актуальной остается проблема рационального сочетания как высокотехнологичных, так и традиционных методик исследования на базе создания оптимальной схемы лучевого исследования пациентов с заболеваниями пародонта.