Широко известно, что наличие регионарных метастазов при плоскоклеточном раке полости рта — один из наиболее важных факторов прогноза выживания [2, 6, 8]. Именно регионарные метастазы наряду с рецидивом первичной опухоли являются наиболее частыми причинами смерти больных плоскоклеточным раком полости рта. Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов снижает их 5-летнюю выживаемость, по данным разных авторов, почти вдвое [2, 10, 11].

Частота выявления пораженных метастазами лимфатических узлов (pN+) при выполнении профилактических шейных диссекций колеблется от 20 до 45% [2, 4, 5, 12, 14]. Данные о частоте поражения разных уровней лимфоузлов шеи также достаточно разноречивы как в зарубежной литературе [5, 14], так и в отечественной [1, 2].

Цель нашего исследования — оценить особенности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, выявляемого при профилактических шейных диссекциях.

В исследование были включены 159 пациентов с плоскоклеточным раком полости рта, у которых при клиническом обследовании не было выявлено метастатического поражения шейных лимфатических узлов. Гистологически у всех больных был подтвержден плоскоклеточный рак. Всем пациентам в процессе первичного лечения выполнены профилактические шейные лимфодиссекции. Анализируя полученные данные, мы опирались на классификацию уровней регионарных лимфатических узлов шеи, предложенную K. Robbins в 2000 г. [13] и являющуюся на сегодня самой современной. Анализировались данные историй болезни, амбулаторных карт, ультразвуковых исследований шеи, записи в протоколах оперативных вмешательств и данные патоморфологических исследований.

Были произведены 172 шейные диссекции: 159 — на гомолатеральной стороне, 13 — на контралатеральной. Шейные диссекции выполнялись в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи (модифицированная радикальная шейная диссекция III типа) с удалением лимфатических узлов на уровнях I, II, III, IV и V по Robbins [13].

В табл. 1

При патоморфологическом исследовании у 39 (24,5%) пациентов из 159 было выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. Из 39 пациентов метастатическое поражение 1 лимфатического узла (pN1) определено у 23 (59%), множественное метастатическое поражение гомолатеральной стороны шеи (pN2b) — у 13 (33,3%) и множественное поражение метастазами лимфатических узлов обеих сторон шеи (pN2c) — у 3 (7,7%).

Поражение 1 уровня лимфатического аппарата шеи выявлено у 26 (66,7%) пациентов из 39, 2 уровней — у 9 (23,1%), 3 уровней — у 4 (10,3%). Важно отметить, что более чем у ²/₃ (66,7%) пациентов метастазы локализовались на 1 уровне лимфатических узлов и у ¹/₃ пациентов с выявленным метастатическим поражением (pN+) оно распространялось на 2 и 3 уровня регионарных лимфатических узлов шеи.

Распределение регионарных метастазов по уровням шеи показано на рис. 1.

Интересны данные об изолированном поражении зон регионарного метастазирования (рис. 2).

При анализе частоты регионарных метастазов (pN+) в зависимости от индекса Т выявлено, что у пациентов с распространенностью первичной опухоли, соответствующей стадии Т1, скрытого поражения регионарных лимфатических узлов не было (табл. 3).

Нами не обнаружено факторов, оказывающих влияние на вероятность обнаружения скрытого метастатического поражения. Современное дооперационное стадирование опухолевого процесса в полости рта не позволяет прогнозировать возможность выявления регионарных метастазов. Практически при всех стадиях и локализациях опухолевых процессов вероятность обнаружения скрытых регионарных метастазов при рутинном анализе патоморфологического материала составляет около 25%, т.е. у каждого 4-го пациента. Объем и количество метастазов, выявляемых при проведении так называемых профилактических шейных диссекций, напрямую зависит от качества дооперационной диагностики. Следует учесть также наличие небольшого числа больных с микрометастазами, которые невозможно выявить современными диагностическими методами.

Сложно ответить на вопрос о необходимости выполнять шейную диссекцию в традиционном объеме с удалением всех групп лимфатических узлов. Возможно ли ее сокращение до так называемой селективной шейной диссекции [6] с удалением только групп лимфатических узлов с I по III, т.е. только до уровня средних глубоких яремных лимфатических узлов? Согласно результатам нашего исследования, бывает, что метастазы «проскакивают» в нижние лимфатические узлы без поражения подчелюстных и субдигастральных лимфатических узлов. Необходимость удаления этих групп лимфатических узлов (VA и VB) при элективных шейных диссекциях является камнем преткновения при обсуждении объемов стандартных функциональных шейных диссекций. Эти группы лимфатических узлов традиционно входят в блок удаляемых тканей при выполнении функциональной шейной диссекции (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи), производимой как с элективной, так и с лечебной целями при раке полости рта. Как мы видим, при выполнении профилактических шейных диссекций у 2 из 39 пациентов с выявленным метастатическим поражением (pN+) метастазы были бы оставлены на шее в случае выполнения им селективной шейной диссекции, рекомендуемой некоторыми авторами [6, 14].