Клинико-анатомическое обоснование использования трансантрального оперативного доступа при переломах нижней стенки глазницы. Часть II

По данным ВОЗ, на долю травм лица приходится около 40% всех травм, и в среднем ежегодно их количество увеличивается на 2%. Статистические исследования травматизма, представленные разными авторами за последние 2 десятилетия, свидетельствуют о его неуклонном росте, но, что особенно важно, подчеркивается утяжеление травм челюстно-лицевой области, в том числе повреждений костей средней зоны лицевого скелета [3, 11, 12, 14, 15, 18, 19]. Последнее не может не сказаться на качестве оказания специализированной квалифицированной помощи этим пациентам. Лечение больных с повреждениями костей средней зоны лицевого скелета уже многие годы продолжает оставаться одной из актуальных проблем черепно-челюстно-лицевой травматологии. Однако качество лечения напрямую зависит от целого ряда объективных и субъективных причин. Среди них первые места, бесспорно, занимают тяжесть общего состояния пациента, профессиональная подготовка хирурга, сложность диагностики повреждений глубоких структур средней зоны лицевого скелета и адекватность выбранного метода лечения. Все перечисленные факторы в той или иной степени способствуют увеличению частоты осложнений и посттравматических деформаций. Проблема оказания специализированной помощи больным с повреждениями костей средней зоны лицевого скелета усугубляется еще и отсутствием единой государственной программы оказания медицинской помощи пострадавшим с данным видом патологии и недоступностью для многих пациентов специализированной медицинской помощи в условиях усиливающейся коммерциализации медицины.

Анализ распространенности повреждений костей средней зоны лицевого скелета показывает, что по локализации на 1-м месте стоят повреждения скулоглазничного комплекса и верхней челюсти (ВЧ). В подавляющем большинстве случаев переломы костей этих анатомических образований сопровождаются нарушением целостности стенок верхнечелюстной пазухи и, в частности, нижней стенки глазницы. По данным некоторых авторов [2, 4, 6, 17], переломы нижней стенки глазницы представляют собой одно из самых частых поражений при повреждениях костей средней зоны лицевого скелета. Перелом этой тонкой костной структуры, отделяющей глазницу от верхнечелюстной пазухи, вызывает особые осложнения, связанные с попаданием костных фрагментов разрушенной нижней стенки глазницы в пазуху, вытеканием содержимого глазницы в пазуху, ущемлением экстраокулярных мышц, что требует от врача решения многочисленных патогенетических, функциональных и косметических задач.

Если хирургия занимает в данном случае главное место и показания к этому методу лечения в настоящее время четко прописаны, то по поводу некоторых технических моментов, таких как выбор оперативного доступа, пластического материала, необходимого для устранения дефекта, и способа фиксации имплантатов или трансплантатов, существуют разные мнения. Как уже было сказано в 1-й части статьи, самые распространенные оперативные доступы к нижней стенке глазницы - трансконъюнктивальный, пальпебральный и трансантральный.

Анализ их технических возможностей показывает, что ни один из них не является универсальным, поскольку не позволяет в полной мере решить стоящие перед хирургом патогенетические, функциональные и косметические задачи, а следовательно, каждый из этих доступов продолжает оставаться методом выбора. Тем не менее, оценивая технические возможности каждого из перечисленных оперативных доступов к нижней стенке глазницы, мы считаем наиболее адекватным с точки зрения поставленных задач (устранение перелома, дефекта и деформации нижней стенки глазницы; вправление грыжевого выпячивания; освобождение ущемленных в линии перелома нижней прямой и нижней косой глазодвигательных мышц; устранение диплопии, гипо- и энофтальма; ревизия и санация верхнечелюстного синуса) трансантральный оперативный доступ.

Возвращаясь к тезису о том, что успех всякого оперативного вмешательства зависит от выбора адекватного оперативного доступа, учитывающего объективные пространственные соотношения в операционной ране и позволяющего создать наилучшие условия для работы хирурга, следует отметить, что, помимо этого, выбранный оперативный доступ должен еще и максимально помочь хирургу решить патогенетические, функциональные и косметические задачи.

Цель исследования - улучшение качества лечения пациентов с травматическими повреждениями нижней стенки глазницы.

Материал и методы

Исходя из опыта лечения в период с 1989 по 2013 г. 525 больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей скулоглазнично-верхнечелюстного комплекса и свежими переломами указанной области, мы предлагаем соблюдать определенные правила выбора точек фиксации мини-пластин при лечении больных с переломами нижней стенки глазницы с учетом особенностей анатомо-топографического строения глубоких отделов средней зоны лицевого скелета. Кроме того, хотелось бы коснуться мнимых и реальных опасностей хирургического лечения больных с переломами нижней стенки глазницы с использованием трансантрального оперативного доступа и мини-пластин, фиксируемых к нижнеглазничному краю и бугру верхней челюсти. Для этого рассмотрим анатомические особенности лицевого и мозгового черепа, вспомним их строение и топографоанатомическое взаимоположение. На наш взгляд, знать их очень важно при выборе хирургического доступа к нижней стенке глазницы и участка кости, оптимального для установки конструкций, фиксирующих перелом. Кроме этого, необходимо понять, с какими опасностями и трудностями можно столкнуться при проведении фиксации имплантатов или трансплантатов, репозиции глазного яблока, репозиции или реконструкции нижней стенки глазницы.

Полость глазницы принято разделять на 2 части: переднюю, содержащую глазное яблоко, и заднюю - ретробульбарное пространство, в котором расположены мышцы глаза, сосуды и нервы [5, 6, 8, 9]. Соотношение компактного и губчатого вещества в разных частях костей, формирующих глазницу, ВЧ и скуловой кости существенно различается. В одних частях этих костей явно преобладает губчатое вещество (прежде всего это касается тела скуловой кости и альвеолярного отростка ВЧ), в других, а именно в большей части полостных образований ВЧ, наблюдается заметное преобладание компактного вещества. Все это, конечно же, не может не сказаться на выборе участка кости, оптимального для установки конструкций, фиксирующих перелом. Не последним аргументом при этом выборе должно стать и знание соотношения лицевого скелета и основания черепа. Понимание того, в какой сложной взаимосвязи находятся основание черепа и глубокие отделы лицевого скелета, может стать определяющим фактором при выборе и проведении лечения, адекватного полученной травме. В нашем случае, при лечении больных с переломами костей, формирующих глазницу и верхнечелюстную пазуху, весьма важно учитывать поэтажное расположение черепных ямок. Согласно нормальной анатомии [10], дно передней черепной ямки находится выше ушно-глазничной плоскости (франкфуртской горизонтали), а латеральные отделы средней черепной ямки располагаются примерно на уровне ушно-глазничной плоскости; в свою очередь, верхние отделы задней стенки верхнечелюстной пазухи находятся на уровне франкфуртской горизонтали или даже выше нее (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Рисунок 7. Рис. 1. Схема соотношения плоскостей черепных ямок (фиолетовым), ушно-глазничной плоскости (зеленым) и верхних отделов верхнечелюстной пазухи (синим).

Из этого следует, что при сверлении отверстий для шурупов в верхней части задней стенки верхнечелюстной пазухи, фиксирующих заднюю (длинную) ножку Ф-образной мини-пластины, можно попасть в среднюю черепную ямку. Кроме этого, следует помнить, что верхние отделы задней стенки верхнечелюстной пазухи имеют наименьшую толщину (0,8-1,5 мм), поэтому сверление отверстий в области задневерхнего угла верхнечелюстной пазухи весьма опасно. Этот угол, образованный верхней и задней стенками верхнечелюстной пазухи, отделяется очень тонкой костью от клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи и крылонебной ямки (рис. 2, см. на цв. вклейке).

Рис. 2. КТ 3D черепа. Расположение титанового сетчатого имплантата и фиксирующих шурупов по отношению к крылонебной ямке и основной пазухе.

Между тем известно, что в крылонебной ямке проходит основной ствол верхнечелюстного нерва, находятся крылонебный узел, верхнечелюстная артерия с ветвями и венозное сплетение, связанное как с венами глазницы, так и с венами твердой мозговой оболочки, в частности с пещеристым синусом. Ранение этих образований небезопасно. Поэтому при создании отверстий в области задней стенки верхнечелюстной пазухи мы определили «зону безопасности», в которую включили нижнюю половину задней стенки верхнечелюстной пазухи, нижне-наружные отделы бугра ВЧ, область крыловидной ямки основной кости, латеральные и медиальные пластинки крыловидного отростка основной кости. Данные анатомические образования соответствуют области подвисочной ямки. Из анатомических образований «зоны безопасности» нужно отметить большие и малые небные артерии и нервы. Проведенный нами ретроспективный анализ использования «зоны безопасности» в качестве участка фиксации задней ножки Ф-образной мини-пластины не выявил ни одного случая возникновения даже кратковременного онемения слизистой оболочки твердого и мягкого неба после сверления отверстий и установки шурупов в «зоне безопасности». Редкое, не более чем в 5% случаев, точечное артериальное или венозное кровотечение, возникающее при просверливании бугра ВЧ, останавливалось при завинчивании шурупа в просверленное отверстие.

При игнорировании «зоны безопасности» и сверлении отверстий под шурупы в зоне выше середины задней стенки верхнечелюстной пазухи и медиальнее, в сторону крыловидно-небной ямки, возможно повреждение основного ствола верхнечелюстного нерва, крылонебного узла, верхнечелюстной артерии с ветвями и крыловидного венозного сплетения. Такая ситуация может возникнуть в том случае, когда «зона безопасности» повреждена и возможность фиксации мини-пластины в данной зоне отсутствует. Вынужденное изменение положения точек фиксации задней ножки Ф-образной мини-пластины в сторону крыловидно-небной ямки может привести к повреждению расположенных там анатомических образований.

В этих случаях точкой фиксации может стать нижнезадний угол верхнечелюстной пазухи или задняя часть альвеолярной бухты пазухи.

Кроме попадания в крыловидно-небную ямку, выход из «зоны безопасности» чреват попаданием в клиновидную пазуху. С большей вероятностью эта ситуация может возникнуть у пациентов с брахицефалической формой черепа. При такой форме черепа клиновидная пазуха шире и короче, а ее наружные границы выходят за вертикальные оси верхнечелюстных пазух (рис. 3).

Рис. 3. КТ черепа в аксиальной проекции. Положение шурупа, фиксирующего заднюю ножку имплантата, по отношению к основной пазухе у пациентов с брахицефалической формой черепа.

В норме клиновидная пазуха имеет 6 стенок. Передняя стенка обращена в полость носа, ее медиальная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится апертура клиновидной пазухи, располагающаяся на уровне заднего конца верхнего носового хода. Расстояние от апертуры до верхней стенки пазухи чаще всего составляет 6-7 мм, до нижней стенки 4-6 мм, до перегородки пазухи - 3-4 мм. У верхненаружного угла передней стенки основной пазухи проходит зрительный нерв, книзу идет верхнеглазничная щель, через которую проходят глазная вена и нервы глазницы (глазной, глазодвигательный, отводящий и блоковый). Задняя стенка пазухи находится в толще тела клиновидной кости, а при распространенной пневматизации приближается к базилярной части затылочной кости [10], нижняя стенка граничит с полостью носа и со сводом глотки. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух. Верхняя стенка клиновидной пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней части - с турецким седлом. К наружной части верхней стенки и верхней части латеральной стенки пазухи прилегают внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и расположенные в его стенке нервы (глазной, глазодвигательный, блоковый и отводящий). Внутренняя сонная артерия в 53% случаев глубоко вдается в клиновидную пазуху [16]. Такие особенности анатомического строения и топографии основания черепа и глубоких отделов средней зоны лицевого скелета обязательно должны учитываться хирургом при лечении больных с переломами дна глазницы с использованием трансантрального оперативного доступа.

Ориентиром при сверлении отверстий в задней стенке верхнечелюстной пазухи должны служить ее нижние отделы, что примерно соответствует альвеолокандилярной линии (плоскость Брока). Шило или сверло должны быть направлены параллельно окклюзионной плоскости. При разрушении нижней части задней стенки верхнечелюстной пазухи в качестве точки фиксации может быть использована задняя часть альвеолярного отростка ВЧ. При этом отверстие под шуруп сверлится в нижних отделах пазухи, на границе с задней частью альвеолярной бухты. Сверление выполняется сверху вниз под углом 45° по отношению к окклюзионной плоскости. Эта зона (нижние отделы бугра ВЧ) является углом, образованным альвеолярной бухтой верхнечелюстной пазухи и задней поверхностью ВЧ, и представляет собой скопление губчатого вещества между компактными пластинками, благодаря чему это место может быть использовано и для дополнительной фиксации перелома ВЧ к крыловидному отростку основной кости.

При ретроспективном анализе оперативного вмешательства, проведенного на нижней стенке глазницы с использованием трансантрального доступа, рентгенограммы черепа, выполненные в боковой проекции, создают неверное представление, будто бы шуруп, фиксирующий мини-пластину к задней стенке верхнечелюстной пазухи, расположен близко или даже проникает в основную пазуху. Это ошибочное впечатление объясняется тем, что изображение шурупа накладывается на изображение основной пазухи. На самом деле шуруп располагается параллельно основной пазухе и находится в другой плоскости. Расположение клиновидных пазух - центральное, а шурупы по отношению к ним находятся латерально.

Результаты и обсуждение

Противники трансантрального оперативного доступа к нижней стенке глазницы часто опасаются возможности повреждения зрительного нерва при проведении гиперкоррекции задних отделов мини-пластины и нижней стенки глазницы с их перемещением в полость глазницы. Следует напомнить, что зрительный нерв вместе с глазной артерией, входящий в глазницу через зрительное отверстие и направленный приблизительно по оси глазницы вперед, входит в глазное яблоко немного медиальнее его заднего полюса. При этом ни зрительный нерв, ни глазная артерия никак не могут быть повреждены из-за достаточного расстояния между задним отделом нижней стенки глазницы и названными анатомическими образованиями. Морфометрические измерения этого расстояния показывают, что оно в среднем равно 10 мм (рис. 4).

Рис. 4. КТ черепа в сагиттальной проекции. Расстояние от задних отделов нижней стенки глазницы до зрительного нерва в среднем равняется 10 мм.

Кроме этого, не следует забывать, что между мини-пластиной и зрительным нервом еще находится мышечная воронка из глазодвигательных мышц, точнее - ее нижняя часть: нижняя прямая и нижняя косая глазодвигательные мышцы. Поэтому при значительном смещении задней части мини-пластины в просвет глазницы первыми на ее пути окажутся именно эти мышцы, которые в свою очередь при натяжении развернут сагиттальную ось глазного яблока книзу. Последнее может являться дополнительным критерием оценки правильности установки мини-пластины. Наш многолетний (24 года) положительный опыт лечения больных с посттравматическими деформациями и переломами нижней стенки глазницы с использованием трансантрального оперативного доступа и Ф-образной мини-пластины из титана базируется на изучении перечисленных особенностей анатомо-топографического строения средней зоны лицевого черепа [1, 2, 7, 13]. Этот опыт дает нам право с полной уверенностью утверждать, что при лечении пациентов с энофтальмом возможна гиперкоррекция задних отделов пластины и нижней стенки глазницы с их перемещением в полость глазницы до 8-10 мм.

Образованная костями верхней и средней зон лицевого черепа глазница по сути является одной из его структурных единиц. При этом, имея общие границы с полостью черепа, полостью носа, верхнечелюстными и лобными пазухами, клетками решетчатого лабиринта и подвисочной ямкой, глазница наиболее часто подвергается внешним травмирующим воздействиям. Приступая к реконструкции костей переднего отдела основания черепа, верхней и средней зон лицевого скелета, нельзя забывать, что, помимо основных манифестирующих признаков повреждения, связанных с нарушением симметрии и пропорций лица, у таких больных в подавляющем большинстве случаев имеются повреждения стенок глазниц. Восстановление исходной анатомической конфигурации глазниц неразрывно связано с восстановлением функции органа зрения. Именно анатомическое строение и положение глазниц обусловливает тесную связь клинических проявлений в виде нарушения контуров лица с нарушением бинокулярного зрения, ограничением движения глазных яблок и другой симптоматикой, вызванной повреждением краев и стенок глазниц. Выбор, последовательность и преемственность проводимых оперативных вмешательств должны соответствовать объему разрушений. Для хирурга должно стать очевидным, что результат реконструктивных операций на лицевом скелете в немалой степени зависит от качества репозиции костных фрагментов его основных структурных образований и санации разрушенных придаточных пазух носа. Детальное изучение анатомических особенностей и взаимосвязей основания черепа и глубоких структур лицевого скелета обезопасит оперативное вмешательство в области нижней стенки глазницы и бугра ВЧ у больных с повреждениями костей скулоглазнично-верхнечелюстного комплекса.