Хирургическое лечение зубочелюстных аномалий имеет более чем столетнюю историю. Однако, несмотря на значительный прогресс в развитии челюстно-лицевой хирургии, в последние десятилетия остаются актуальными вопросы диагностики и лечения больных с сочетанными деформациями челюстей, сопровождающимися нарушениями анатомических структур не только зубочелюстной системы, но и близлежащих областей [13, 28, 29, 33].
Одними из самых сложных в структуре аномалий зубочелюстной системы признаны пациенты с дистальным прикусом, так как до сих пор подробно не изучены клинические проявления аномалий, связанных со II классом окклюзии по Энглю, состояние близлежащих анатомических образований, анатомическое положение языка, жевательных мышц, рото- и носоглотки. В научных трудах не затронуты особенности проявления синдрома обструктивного апноэ во сне, размеры и положение дыхательных путей при данном виде патологии [28, 29, 32].
Ярким клиническим симптомом этой группы зубочелюстных аномалий является нарушение функции дыхания и сна, которые в литературе определены термином «синдром обструктивного апноэ сна» (СОАС).
СОАС - это заболевание, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [8-10, 12].
СОАС обнаруживают у 3-7% населения развитых стран мира старше 30 лет. В США, по данным Американской Академии Медицины Сна, от проблем, связанных с СОАС, ежегодно погибает более 38 000 человек.
Это заболевание с тяжелыми последствиями, которое только за последние два десятилетия получили внимание клинических специалистов. СОАС - синдром критического состояния, при котором смерть всегда рядом [24, 26].
СОАС является достоверным фактором риска развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, ишемии миокарда, инсультов и гормональных нарушений [30]. СОАС вызывает значительное ухудшение качества сна и тяжелую дневную сонливость. Плохой сон может увеличить воспалительную активность и повысить уровень гормонов стресса, которые ускоряют прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Кроме того, плохой сон связан с психоэмоциональным истощением, что может заставить пациента обратиться за медицинской помощью. Помимо медицинских проблем, СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, учащения случаев производственного травматизма и аварий на дорогах из-за патологической дневной сонливости [21]. Комитет по водительским правам Еврокомиссии впервые вводит ограничения на выдачу и продление срока действия водительских прав при подозрении на апноэ сна, так как выраженный СОАС повышает риск дорожно-транспортных происшествий в 3,71 раза, что выше, чем при всех других патологических состояниях, ограничивающих возможность вождения. Частые длительные эпизоды апноэ обусловливают резкое снижение насыщения крови кислородом. При этом страдают наиболее функционально важные органы: головной мозг и сердце. Постоянные утренние головные боли являются проявлением ночной гипоксии мозга. При ишемической болезни сердца десатурация крови провоцирует развитие аритмий и инфаркта миокарда [1, 11]. Кроме того, гипоксия повышает толерантность тканей к инсулину, что утяжеляет течение сахарного диабета. На фоне гипоксии и отсутствия глубоких стадий сна отмечают снижение продукции соматотропного гормона, участвующего в липидном обмене [25]. Кислородная недостаточность ведет к нарушению синтеза тестостерона, способствуя, таким образом, импотенции.
Диагностика костных изменений лицевого скелета и прикуса у пациентов с зубочелюстными аномалиями II класса по классификации Энгля основана на изучении моделей челюстей, анализе телерентгенограмм и исследовании компьютерных программ типа Dolphin, Amira и фотографий пациентов [27, 28]. И все же мало внимания уделяется функциональным изменениям дыхания у данной категории пациентов, особенно во сне.
Особенность цефалометрических исследований заключается в выявлении анатомических аномалий верхних дыхательных путей и их корреляции с сопротивлением воздуха, проходящим по дыхательным путям. В то же время, для объективной оценки частоты эпизодов апноэ/гипопноэ, длительности эпизодов и времени между эпизодами существует методика полисомнографии, позволяющая исследовать в течение сна различные физиологические параметры за счет регистрации показателей электроэнцефалограммы, движения глаз, миограммы, скорости дыхательного воздушного потока, электрокардиограммы, измерения дыхательных движений, положения тела, а также насыщения крови кислородом.
Дополнительным малоизученным методом диагностики нарушений дыхания во сне является капнография с регистрацией количества выдыхаемого углекислого газа. В научных работах описано, что предиктором наступления эпизода апноэ/гипопноэ во сне является повышение уровня СО2 в выдыхаемом воздухе, что свидетельствует о гиперкапнии. Капнограмма содержит информацию, позволяющую судить о функциях сердечно-сосудистой и дыхательной систем [18]. Частичная обструкция дыхательных путей, достаточная, чтобы снизить эффективную вентиляцию, но не нарушающая выдох, создает соответствующую капнографическую картину, по которой можно отследить дыхательные нарушения во время сна пациента [4, 14]. Увеличение уровня СО2 в выдыхаемом воздухе запускает каскад негативных для организма реакций [7].
N. Jaimchariyatam и соавт. [33] в своем исследовании расширяют показания к капнографии вкупе с полисомнографией ввиду возможности обнаружения апноэ и количественной оценки синдрома гиповентиляции. Капнография отражает патофизиологию апноэ сна, степень тяжести которой не может быть полностью отражена индексом апноэ/гипопноэ. Результаты капнографии могут иметь диагностическое и прогностическое значения, так как уровень выдыхаемого СО
Однако публикации, описывающие применение методики капнографии, противоречивы по своим выводам. В то же время мы считаем данную методику актуальной и полезной в качестве источника дополнительной информации в диагностике нарушений сна.
Не менее важным в диагностике нарушений сна является BIS-мониторинг, обеспечивающий мониторинг активности центральной нервной системы во время сна.
В развитых странах BIS-мониторинг стал золотым стандартом контроля состояния сознания пациента при общей анестезии и интенсивной терапии. На лоб пациента устанавливается сенсор, с помощью которого регистрируется электроэнцефалограмма [20]. BIS-система обрабатывает поступающий сигнал и вычисляет BIS-индекс, число от 0 до 100, которое позволяет судить о степени сознания.
BIS-мониторинг позволяет с высокой точностью определить глубину сна во время наступления эпизода апноэ/гипопноэ, что имеет важное диагностическое значение. Однако применение только одного этого метода исследования не позволяет полноценно оценить всю имеющуюся патологию [22].
Представляя обзор методов лечения пациентов с СОАС, необходимо отметить, что в 1981 г. S. Fujita описал методику новой операции - увулопалатофарингопластики (УПФП), которая позволила незначительно увеличить пространство в области носоглотки [6, 16].
К сожалению, УПФП эффективна далеко не во всех случаях: снижение частоты СОАС на 50% отмечается лишь в 45-75% случаев, а при тяжелых формах в сочетании с ожирением положительный эффект данного хирургического вмешательства практически отсутствует.
Для лечения СОАС используются и различные оральные приспособления, которые пациент использует во время сна. В основном эти устройства выдвигают нижнюю челюсть и удерживают язык. За счет тракции языка вперед увеличивается просвет глоточного сегмента верхних дыхательных путей. Об эффективности таких изделий приводят весьма противоречивые данные [5].
В настоящее время методом выбора для лечения синдрома признана вспомогательная вентиляция с поддержанием положительного давления в дыхательных путях во время сна. В англоязычной литературе сам метод и применяемые для его проведения аппараты обозначают сокращенным термином CPAP (Continuous Positive Airways Pressure), т.е. постоянное положительное давление в дыхательных путях. Этот термин, в русской аббревиатуре СИПАП, привился и в отечественной литературе [25, 26].
Несмотря на несомненную эффективность, CPAP-терапия приемлема в долгосрочной перспективе не у всех пациентов из-за необходимости постоянного лечения, недостаточной эффективности у отдельных категорий больных; побочных эффектов, социальных проблем и дороговизны оборудования [17].
CPAP является золотым стандартом терапии для лечения обструктивного апноэ сна, альтернатива ему - сочетание мягкотканных операций и операций на костных структурах, направленных на увеличение просвета дыхательных путей на уровне корня языка и на улучшение носового дыхания [3].
Хирургический способ наиболее эффективен, когда существуют очевидные анатомические деформации, которые могут быть исправлены, чтобы облегчить проблемы дыхания. В противном случае хирургические варианты чаще всего решают проблему путем подсечения или удаления тканей из мягкого неба, язычка, миндалин, аденоидов или языка. [23].
Однако, опираясь на данные, представленные G. Jaspers, C. Guilleminault и др. [11, 15], можно сделать выводы о стабильности достигнутых анатомических и функциональных результатов у пациентов со II классом окклюзии по классификации Энгля в течение длительного периода наблюдений. S. Caples и соавт. в метаанализе представил 9 случаев, описывающих двухчелюстную ортогнатическую операцию как единственное или главное вмешательство для лечения СОАС во взрослом возрасте. После двухчелюстного выдвижения наблюдалось общее снижение индекса апноэ/гипопноэ на 87%, в течение последующих шести месяцев наблюдения [2].
P. Strollo, R. Soose [19] из Кливленда (США) сообщили об успешном применении метода электрической стимуляции подъязычного нерва для лечения СОАС. В исследовании осуществлялась имплантация электронного стимулятора Inspire пациентам с СОАС. Это устройство при синхронизации с дыхательным циклом с помощью слабой электрической стимуляции подъязычного нерва повышает тонус корня языка, что препятствует обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Впрочем, представленные результаты показывают, что успешной может быть эта методика у пациентов с нормальными цефалометрическими показателями лицевого скелета.
Таким образом, заключая вышеизложенный обзор, можно сделать вывод, что пациенты с зубочелюстными аномалиями II класса по Энглю являются весьма сложной группой больных, так как недоразвитие нижней челюсти и ее дистальное положение по отношению к основанию черепа сопровождается серьезным заболеванием - СОАС. Существующие методики исследования в ортогнатической хирургии довольно объемно отражают клиническую анатомию и функциональное состояние зубочелюстной системы у пациентов с сочетанными деформациями челюстей. Несмотря на это, пациентов со II классом аномалии челюстей необходимо обследовать не только традиционными методиками. Важно учитывать сложность сопутствующей патологии. Необходимо проводить цефалометрические исследования с применением современных компьютерных программ, позволяющих выполнять 3D-реконструкцию имеющейся деформации костных структур лицевого скелета, устанавливать их пространственные взаимоотношения с окружающими мягкотканными структурами, положение языка, внутриносовых структур.
В то же время, учитывая особенность цефалометрии этой группы пациентов в дооперационном периоде, необходимо провести моделирование будущего оперативного вмешательства, учитывать характер прохождения воздушных потоков через структуры носо- и ротоглотки, определить зоны сужения воздухоносных пространств.
Существующие методики оценки функции дыхания во сне довольно объективны, хотя многие авторы не применяли весь комплекс исследований, в результате чего проявлялись некоторые противоречия в цифрах в различных сообщениях. Пациентам с дистальным прикусом, сопровождающимся нарушением дыхания во сне, необходима комплексная диагностика патологии прикуса и нарушения дыхания во сне в до- и послеоперационном периодах, а также в отдаленные сроки после операции. Возникает необходимость создания алгоритма диагностических мероприятий и корреляции данных нескольких методов исследований. Особенно это касается методики капнографии - это исследование необходимо, так как повышение уровня СО
Анализ методов лечения больных с синдромом СОАС показал, что существующие методики являются временным решением проблемы либо они обрекают пациентов на постоянное использование дорогостоящих и весьма сложных в применении аппаратов. Учитывая современные тенденции к расширению показаний к хирургическим методам коррекции зубочелюстных аномалий, мы считаем необходимым разработку современных хирургических методов лечения больных со II классом аномалии прикуса, где сочетались бы операции на обеих челюстях, структурах носа, мягком небе и подъязычной области, что делает необходимым разработку алгоритма планирования хирургического вмешательства.
Данные, основанные на комплексном обследовании пациентов с разработкой алгоритма диагностики и методов лечения больных с зубочелюстными аномалиями II класса по Энглю, сопровождающимися СОАС, позволило бы по новому оценить показания к применению хирургических методов лечения, послужило бы основой для внедрения перспективных способов лечения СОАС в практику здравоохранения.