Ашибокова К.М.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Петелин Д.С.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Воскресенская О.Н.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Волель Б.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет);
ФГБУ «Научный центр психического здоровья»

Персонализированный подход к терапии хронической головной боли напряжения и коморбидных психических расстройств

Авторы:

Ашибокова К.М., Петелин Д.С., Воскресенская О.Н., Волель Б.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 385

Загрузок: 24


Как цитировать:

Ашибокова К.М., Петелин Д.С., Воскресенская О.Н., Волель Б.А. Персонализированный подход к терапии хронической головной боли напряжения и коморбидных психических расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2025;125(2):51‑57.
Ashibokova KM, Petelin DS, Voskresenskaya ON, Volel’ BA. A personalized approach to the treatment of chronic tension headache and comorbid mental disorders. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2025;125(2):51‑57. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202512502151

Рекомендуем статьи по данной теме:
Связь по­ли­мор­физ­мов ге­на се­ро­то­ни­но­во­го тран­спор­те­ра SLC6A4 с деп­рес­си­ей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(2):135-139
Вли­яние ин­сом­нии на уме­рен­ные ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния у па­ци­ен­тов с фак­то­ра­ми сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка: ре­зуль­та­ты 3-лет­не­го про­доль­но­го ис­сле­до­ва­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(3-2):30-36
Пер­спек­ти­вы ис­поль­зо­ва­ния сис­те­мы ге­ном­но­го ре­дак­ти­ро­ва­ния CRISPR/Cas9 для изу­че­ния мо­ле­ку­ляр­но-ге­не­ти­чес­ких ос­нов пси­хи­чес­ких расстройств. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(3):27-33
Ва­ли­да­ция скри­нин­го­во­го ме­то­да на ос­но­ве ана­ли­за ЭЭГ для оцен­ки рис­ков пси­хи­чес­ких и по­ве­ден­чес­ких расстройств: пи­лот­ное ис­сле­до­ва­ние. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(3):88-96
Кли­ни­чес­кий слу­чай впер­вые воз­ник­ше­го в пос­тко­вид­ный пе­ри­од би­по­ляр­но­го аф­фек­тив­но­го расстройства. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(3):125-129
Па­то­ге­не­ти­чес­кие ос­но­вы сов­ре­мен­ных под­хо­дов в те­ра­пии на­ру­ше­ний сна в кли­ни­ке деп­рес­сий. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):69-74
Осо­бен­нос­ти кли­ни­чес­кой кар­ти­ны аф­фек­тив­ных расстройств у жен­щин в пе­ри­од ме­но­па­узаль­но­го пе­ре­хо­да и ран­ней пос­тме­но­па­узы. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):75-79
Тар­ге­ти­ро­ва­ние NMDAR/AMPAR — пер­спек­тив­ный под­ход фар­ма­ко­кор­рек­ции деп­рес­сив­ных расстройств. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):22-30
Ас­те­ния у мо­ло­дых па­ци­ен­тов и воз­мож­нос­ти ее кор­рек­ции. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):133-137
Ле­карствен­но-ин­ду­ци­ро­ван­ная го­лов­ная боль: ха­рак­те­рис­ти­ка па­ци­ен­тов и ис­поль­зу­емых аналь­ге­ти­чес­ких пре­па­ра­тов до об­ра­ще­ния в спе­ци­али­зи­ро­ван­ный центр. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(2):16-21

Распространенность головной боли напряжения (ГБН) в России варьирует от 22,4 до 77,6% и в среднем составляет 52,4%. Общемировая распространенность ГБН составляет 32%, при этом у 4,4% больных она носит хронический характер, а до 80% жителей Европы определяют стресс ведущим триггером ГБН [1]. Для частых и хронических форм ГБН характерно сочетание с коморбидной психиатрической патологией, а также с другими болевыми синдромами. Наиболее часто хроническая ГБН (ХГБН) сочетается с депрессиями, тревожными расстройствами и нарушениями сна [2—5]. Депрессии часто выявляются у пациентов с ХГБН, эта разновидность головной боли (ГБ) обнаруживает связь с психическим расстройством как напрямую, так и неявно. При наличии хронических болевых синдромов вообще и при ХГБН в частности необходимо искать и выявлять симптомы, характерные для депрессии [6]. Для успешной терапии пациентов с ХГБН важно провести анализ и лечение сопутствующей коморбидной патологии, так как данные нарушения могут поддерживать ГБН и значительно нарушать качество жизни [7]. При этом далеко не всегда препараты, определенные клиническими рекомендациями, позволяют контролировать наиболее распространенные коморбидные заболевания, а стандартный протокол ведения пациентов не предусматривает их диагностики [8—10]. При ХГБН именно психиатрические факторы ассоциированы с инвалидностью и вносят определяющий вклад в функциональные нарушения, связанные с ГБ, что может быть очень важным основанием для расширения терапевтических мероприятий [11, 12]. Тем не менее в доступной литературе не удалось идентифицировать исследования, которые оценивали бы, насколько более эффективным является персонализированный подход к ведению пациентов с ХГБН, учитывающий структуру коморбидных психических расстройств.

Цель исследования — сравнить эффективность стандартного и персонализированного подхода к ведению пациентов с ХГБН и сопутствующими психическими расстройствами.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе клиники нервных болезней и психотерапевтического отделения УКБ №3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» в период с октября 2020 г. по май 2024 г. Всего были обследованы 97 пациентов (71 женщина и 26 мужчин), в возрасте от 21 года до 62 лет (±3,68) с ХГБН.

Критерии включения: верифицированный диагноз ХГБН и подписание добровольного информированного согласия.

Критерии невключения: хронические болевые синдромы иной локализации, выраженный когнитивный дефицит, препятствующий участию в исследовании, прием на момент включения препаратов антидепрессивного и/или анксиолитического действия, психотерапия.

Выраженность ГБ оценивалась с использованием ВАШ боли и болевого опросника Мак-Гилла. Также у всех пациентов оценивалось количество дней с ГБ в неделю. Степень субъективного переживания боли, сосредоточенность пациента на своем недуге, а также катастрофизация болевого синдрома были оценены с использованием шкалы катастрофизации боли (PCS) [13]. Объективизация симптомов инсомнии проводилась с использованием опросника индекса выраженности бессонницы (ISI) [14]. Для оценки выраженности депрессивной симптоматики применялась шкала депрессии Гамильтона.

Пациенты случайным образом были рандомизированы в две группы. Первую (основную) группу составили пациенты (n=45), к которым был применен персонализированный подход, заключающийся в получении консультации врача-психиатра и назначении психофармакотерапии в соответствии с коморбидной психопатологической симптоматикой. Группу сравнения составили пациенты (n=52), в лечении которых использовался стандартный протокол с консультацией и наблюдением врача-невролога. Протокол исследования подразумевал 6-месячную терапию и наблюдение с оценкой эффективности в двух точках — через 3 и 6 мес после начала лечения.

Изучаемые выборки были сопоставимы по основным социодемографическим и клиническим параметрам. В обоих выборках преобладали женщины (33 (73,3%) наблюдения в основной группе и 38 (73%) — в группе сравнения, p=0,187), средний возраст в основной группе составил 40,87±3,92 года, а в группе сравнения — 41,23±4,64 года (p=0,243).

Пациентам основной группы врачом-психиатром проводилась диагностика психических расстройств и назначалась терапия с учетом их клинической структуры. В ходе исследования пациенты принимали следующие фармакологические препараты из группы антидепрессантов: эсциталопрам (5—15 мг), флуоксетин (20—60 мг), венлафаксин (75—225 мг), вортиоксетин (10—20 мг); противоэпилептические препараты: габапентин (600—1200 мг) и карбамазепин (200—600 мг); в ряде случаев — антипсихотик кветиапин в невысоких суточных дозах (25—100 мг). Пациентам основной группы также были даны соответствующие рекомендации по различным методикам аутотренинга и саморелаксации (диафрагмальное дыхание, прогрессирующая мышечная релаксация и др.), которые выступали в качестве дополнения к назначенной фармакологической терапии. Пациенты группы сравнения были консультированы врачом-неврологом по поводу ХГБН, где в качестве профилактической терапии был назначен амитриптилин (12,5—50 мг/сут), при наличии противопоказаний или непереносимости которого использовался венлафаксин в дозе 75—150 мг/сут.

Исследование одобрено Этическим комитетом Сеченовского Университета (Протокол №3 от 13.10.2020).

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программы «R-statistics» (версия 4.2.2). Демографические и основные клинические данные представлены средними значениями±стандартное отклонение. Оценка основных клинических характеристик и различий между группами осуществлялась при помощи t-теста для независимых выборок. Изменения показателей по результатам опросников для каждого пациента в разных группах терапии анализировались с использованием парного t-критерия Стьюдента. Оценка эффекта, а также нормальность распределения признака в совокупности осуществлялись с помощью W-теста (критерий Шапиро—Уилка). Визуализация проверки допущения о нормальности распределения изменения показателей проводилась с построением QQ-плота. Для нормально распределенных величин значимость различий оценивалась с помощью T-критерия Уэлча, для ненормально распределенных — с помощью критерия Уилкоксона. Для сравнения связанных («до—после») выборок использовались парные варианты тестов. Для расчета p использовались двусторонние варианты тестов. Уровень значимости был задан как 0,05 (alpha=0,05).

Результаты

Пациенты основной группы и группы сравнения не отличались по количеству дней с ГБ, которая в среднем в обеих группах составляла 15±3 дней в месяц (p=0,06). Широко распространенной характеристикой боли была боль давящего характера, которая наиболее часто отмечалась в обеих группах (53 и 60% соответственно, p=0,3). Все обследованные пациенты указывали на такие провоцирующие факторы возникновения приступа ГБН, как стресс, психическое переутомление, нарушение сна (p=0,5). Инсомния отмечалась в двух группах с одинаковой частотой — 8,3±6,2 (p=0,7). Среднее значение балла опросника Мак-Гилла составило 16 (±10) и 17 (±11) соответственно (p=0,5). Согласно результатам клинического обследования и полученным средним значениям балла шкалы депрессии Гамильтона (12±7 в обеих группах), участники исследования на момент первичного осмотра специалистом находились в состоянии легкого депрессивного расстройства (p=0,9). По результатам оценки выраженности болевого синдрома по ВАШ, группы имели различия по среднему баллу, где в основной группе он оказался несколько ниже — 4,8 (±1,60), при сопоставлени в группе сравнения — 6,60 (±6,20); (p=0,044). На момент начала исследования пациенты обеих групп не имели значимых различий по общему показателю шкалы PCS (17±12 и 17±11 балла соответственно; p>0,9).

В обеих группах было отмечено статистически достоверное улучшение всех обсуждаемых в настоящем исследовании параметров как через 3, так и через 6 мес (во всех случаях p<0,01) (рис. 1—4). Среди психических расстройств, коморбидных ГБН, в обеих группах наиболее часто регистрировались генерализованное тревожное расстройство (21 (46%) пациент в основной группе и 25 (48%) — в группе сравнения), депрессивный эпизод умеренной степени тяжести (18 (40%) пациентов в основной группе и 20 (38%) — в группе сравнения), а также посттравматическое стрессовое расстройство (6 (13%) пациентов в основной группе и 7 (13,5%) — в группе сравнения).

Рис. 1. Динамика показателей шкалы Гамильтона, индекса выраженности бессонницы и опросника Мак-Гилла на фоне терапии.

Рис. 2. Динамика по шкале катастрофизации боли с выделением подшкал на фоне терапии.

Рис. 3. Сравнение эффективности изучаемых подходов в отношении показателей опросника Мак-Гилла, выраженности инсомнии и депрессии.

Рис. 4. Сравнение эффективности изучаемых подходов в отношении редукции катастрофизации боли с разделением на подшкалы.

Было показано, что оба подхода достаточно эффективны как в отношении выраженности самой ГБН, так и в отношении сопутствующих состояний — бессонницы, выраженности депрессии и катастрофизации (см. рис. 1, 2). Количество дней с ГБ в основной группе уменьшилось с 17 [16—18] до 5 [5—7] к 3-му месяцу и до 3 [2—4] к 6-му месяцу в основной группе и с 18 [17—21] до 11 [9—13], а затем до 5 [3—7] дней в группе сравнения (p<0,01 при всех сравнениях). Выраженность боли по ВАШ также уменьшилась с 4 [4—6] до 3 [2—3] и 2 [1—2] баллов в двух точках в основной группе и с 5,5 [4—6,25] до 4 [3—5] и 2 [2—3] баллов (в группе сравнения (при всех сравнениях p<0,01).

При сравнении эффективности между группами было выявлено достоверное превосходство персонализированного подхода почти по всем параметрам на сроке 3 мес (см. рис. 3, 4). Фактически единственным параметром, который не отличался между группами, была интенсивность боли по ВАШ (p=0,13). Количество дней с ГБ достоверно отличалось между группами (p<0,01). В свою очередь персонализированный подход с участием врача-психиатра способствовал уменьшению частоты приступов ГБ, снижению интенсивности боли по шкале Мак-Гилла, депрессии, инсомнии и катастрофизации боли (везде p<0,01, кроме подшкалы катастрофизации боли «Безнадежность»).

При сравнении эффективности подходов через 6 мес были получены менее однозначные данные — персонализированный подход все равно оставался более эффективным по ряду параметров, однако статистические отличия от группы сравнения были преимущественно на уровне тенденций. Так, эффект в отношении частоты приступов ГБ, интенсивности боли по ВАШ и опроснику Мак-Гилла фактически сравнялся. Выраженность бессонницы и депрессии отличалась на уровне тенденций (p=0,069 и p=0,054 соответственно). Наиболее стабильные отличия между группами были зарегистрированы в отношении катастрофизации боли (p<0,01).

Обсуждение

Сложные ассоциации между стрессом, психическими расстройствами и ХГБН являются предметом пристального внимания исследователей [1]. До настоящего времени остается открытым вопрос: что первично — хроническая боль порождает депрессию или депрессия является причиной хронической боли. Многостороннее взаимодействие рассматриваемых патологических процессов можно представить в виде схемы: хроническая боль порождает депрессию → депрессия порождает хроническую боль → хроническая боль усиливает депрессию → депрессия усиливает хроническую боль.

Данная система формирует «порочный круг», маскируя и взаимоусугубляя описываемые расстройства. Проведенные исследования объясняют такую взаимосвязь общими патогенетическими механизмами возникновения депрессии и хронических болевых синдромов. Снижение содержания серотонина, повышение — норадреналина и в меньшей степени — адреналина и дофамина выявлены у пациентов с ХГБН и тревожно-депрессивным расстройством [15]. ХГБН, имеющая в своей клинической картине отчетливую тревожно-депрессивную и астеническую симптоматику, сопровождается снижением концентрации BDNF в сыворотке крови, что опосредованно отражает ухудшение процессов нейропластичности. В основе ХГБН лежат нейробиологические механизмы, особую роль играют механизмы центральной сенситизации, а также психологические факторы, которые часто осложняют клиническое течение и ухудшают прогноз данного заболевания. Психологическими факторами, повышающими выраженность боли, являются сверхнастороженность и повышенное внимание к боли, увеличение связанных с болью эмоциональных переживаний и убеждений, болевое поведение [16]. Изучение процессов нейропластичности привело к появлению термина «лимбически усиленный болевой синдром», который объясняет нейробиологическую основу для понимания комплекса сенсорных/аффективных/поведенческих симптомов, наблюдаемых у группы пациентов с хронической болью. Для этих пациентов характерны нетипичные и не поддающиеся лечению жалобы на боль, сопровождающиеся нарушениями настроения, сна, энергии, либидо, памяти/концентрации внимания, поведения и непереносимостью стресса [17]. Продемонстрирована взаимосвязь депрессии, а также нарушений качества сна, но не тревоги, с частотой эпизодов при ХГБН [1, 18]. Наибольшее значение для выбора и прогноза эффективности профилактической терапии имеет депрессия, распространенность которой при хронической ГБ достигает 85%, а ее игнорирование существенно ухудшает результаты лечения и приводит к быстрому рецидиву боли. При строгом следовании только существующим рекомендациям по лечению ХГБН не всегда возможно обеспечить адекватный контроль депрессии, что негативным образом сказывается на эффективности лечения пациентов [8].

Частая встречаемость описанных расстройств среди пациентов с хроническими болевыми синдромами требует более пристального внимания со стороны врача. Необходимы своевременная диагностика и их коррекция комплексным лечением, состоящим из медикаментозных и немедикаментозных подходов [19]. Сочетание классических медикаментозных и нелекарственных методов терапии ХГБН, таких, например, как релаксационный тренинг, методы кинезиотерапии, биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), имеет ряд преимуществ и оказывает более выраженный терапевтический эффект в первую очередь за счет уменьшения выраженности тревожно-депрессивных симптомов у пациента. В клиническом исследовании S. Fuensalida-Novo и соавт. [18] проводилась оценка влияния различных подходов проводимой терапии или их сочетания у пациентов с ХГБН, где наиболее выраженные изменения были отмечены в группе сочетания медикаментозного лечения ХГБН амитриптилином и КПТ. Применение БОС по сравнению с релаксационным тренингом оказывает более выраженный эффект при лечении ХГБН [20]. Использование этих немедикаментозных стратегий повышает приверженность фармакологический терапии, что сказывается на более благоприятных исходах среди пациентов, которые имели длительную историю методов поведенческой коррекции болевого восприятия ГБ [19]. В исследовании L. Skogvold и L. Magnussen [21] было продемонстрировано, что использование копинг-стратегий для преодоления ГБ самими пациентами и одновременное с этим увеличение повседневной активности, соблюдение качества и гигиены сна оказали положительный эффект. Важным результатом исследования явилось снижение ожидания пациентом эффективного купирования ГБ от приема лекарственного препарата, его большая вовлеченность и заинтересованность в терапии к концу исследования. Оценка эффективности интенсивной амбулаторной программы, разработанной для улучшения функционирования и уменьшения психологических нарушений у пациентов с ХГБН, показала уменьшение тревожности и реакции на стресс после лечения, что сопровождалось уменьшением частоты и выраженности ГБ. Авторы указывают на необходимость междисциплинарного подхода к лечению [22]. Современные исследования состояния проблемы ХГБН обращают внимание врачебного сообщества на то, что терапия болевых и коморбидных проявлений должна быть комплексной, с участием смежных специалистов, т.е. на повестку дня встает именно оптимизация подходов к ведению данной категории пациентов [23, 24].

Результаты нашего исследования убедительно показали преимущество индивидуализированного подхода с участием врача-психиатра, который дает достоверно лучшие результаты при оценке через 3 мес и несколько меньше — спустя 6 мес. Повышение сходства результатов спустя полгода от интервенции не может быть однозначно объяснено в рамках настоящего исследования и нуждается в дальнейшем изучении. Однако можно предположить одно из двух объяснений. Во-первых, полученные результаты можно интерпретировать в том ключе, что индивидуализированный подход позволяет ускорить развитие улучшения у пациента, за счет этого формируется достоверное отличие на сроке 3 мес, которое становится менее очевидным спустя полгода, когда стандартный подход начинает полноценно работать. Во-вторых, следует учитывать, что консультация психиатра была однократной, в то время как для поддержания эффекта персонализированного подхода пациенты нуждались в повторных консультациях с коррекцией психофармакотерапии и обновлением психотерапевтических рекомендаций.

Заключение

Персонализированный подход демонстрирует более выраженное снижение тревожно-депрессивных нарушений, катастрофизации боли и бессонницы у пациентов с ХГБН по сравнению со стандартным протоколом лечения такой группы пациентов спустя 3 мес и в несколько меньшей степени — спустя 6 мес.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.