Введение
Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ), обусловленная частым неконтролируемым применением препаратов анальгетического действия, является наиболее распространенным вариантом вторичной цефалгии. Бесконтрольное употребление пациентами симптоматических средств для терапии головной боли (ГБ) приводит к учащению цефалгических эпизодов, снижению эффективности симптоматических противоболевых препаратов и трансформации эпизодической головной боли в хроническую.
Распространенность ЛИГБ в популяции оценивается на уровне 1—7% [1—3], а в России она еще выше — 7,6% [4]; среди пациентов преобладают лица женского пола с соотношением 4:1 [5]. Однако среди пациентов с головными болями, в особенности с хронической мигренью, распространенность ЛИГБ намного выше [2] и составляет до 50% в специализированных цефалгологических центрах [3].
Социально-экономические последствия ЛИГБ (нетрудоспособность, лекарственная терапия, медицинская помощь) превосходят таковые при мигрени [6], которая, по данным Всемирной организации здравоохранения, входит в топ-10 заболеваний, негативно влияющих на жизнь пациентов.
В Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3, 2018) [7] ЛИГБ посвящен раздел 8.2.
Диагностические критерии ЛИГБ
A. Наличие хронической головной боли на протяжении 15 и более дней в месяц у пациента с ранее существовавшей головной болью;
B. Регулярное злоупотребление одним или более анальгетическим препаратом для симптоматического лечения головной боли в течение более 3 мес;
C. Головная боль не может быть объяснена другим диагнозом Международной классификации.
Под злоупотреблением понимается прием препаратов анальгетического действия на протяжении 10 дней в месяц (триптаны, препараты эрготамина, комбинированные анальгетики) или 15 дней в месяц (простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП) в зависимости от препарата.
Классифицируется ЛИГБ по принципу злоупотребления конкретными противоболевыми препаратами и может развиться при частом приеме любого из них — эрготамина, триптанов, неопиоидных анальгетиков, парацетамола (ацетаминофена), НПВП (в том числе аспирина), комбинированных анальгетиков. При этом НПВП и парацетамол считаются препаратами с меньшим риском развития ЛИГБ, в то время как триптаны приводят к развитию ЛИГБ быстро; однако ЛИГБ, связанная со злоупотреблением триптанами, быстрее, с более коротким периодом «головных болей отмены», отвечает на терапию [8—10].
Особый интерес представляет подраздел классификации 8.2.6, посвященный злоупотреблению несколькими классами препаратов без злоупотребления каждым из них. Речь идет о часто встречающемся в клинической практике чередовании пациентами нескольких препаратов.
Список препаратов, ассоциированных с развитием ЛИГБ, постепенно меняется. В 2020 г. S. Salhofer-Polanyi и соавт. опубликовали результаты ретроспективного, за 32 года, анализа препаратов, которыми злоупотребляли 787 пациентов специализированного цефалгологического центра, страдавших ЛИГБ. В 2004—2015 гг. пациенты наиболее часто пользовались простыми анальгетиками (54,4%) и комбинированными анальгетиками (33,5%), реже триптанами (31,9%) и препаратами эрготамина (8,2%). Вместе с тем у 53% пациентов диагностировано злоупотребление двумя или более классами препаратов [8]. Отмечено, что за последние годы сократилось применение препаратов эрготамина и возросло количество пациентов, злоупотребляющих триптанами (в том числе в России — благодаря появлению более дешевых отечественных препаратов-дженериков), а также злоупотребляющих несколькими классами препаратов.
Представляют интерес факторы, ассоциированные с развитием ЛИГБ. В 2018 г. M. Viana и соавт. [11] опубликовали анализ факторов, ассоциированных с ЛИГБ у пациентов с мигренью. В числе таких факторов наряду с низкой физической активностью, депрессией в анамнезе, инсомнией, черепно-мозговой травмой оказались некоторые неожиданные: семейное положение (ЛИГБ встречалась чаще у проживающих в браке и разведенных, чем у одиноких пациентов) и более молодой возраст начала мигрени. В этом исследовании не обнаружено корреляций ЛИГБ с полом пациента, индексом массы тела, употреблением кофе, алкоголя и курением; средняя длительность мигрени в группах с ЛИГБ и без нее не различалась.
Наиболее значимым фактором риска ЛИГБ считается частота эпизодов первичной головной боли [12, 13]. Однако спорным остается вопрос, является ли частый прием анальгетических препаратов причиной хронизации головной боли или ее следствием [11, 14]. Тем не менее роль медикаментов в развитии заболевания подтверждается тем, что методом лечения ЛИГБ с доказанной эффективностью является отмена «виновных» препаратов анальгетического действия. Кроме того, показаны функциональные изменения головного мозга, регрессирующие в процессе успешного лечения пациентов [15—17].
Участие депрессии и тревоги в патогенезе хронических цефалгий, в частности ЛИГБ, доказано многочисленными исследованиями [18, 19]. По данным мультицентрового исследования COMOESTAS, высокие уровни тревоги выявлены у 57,7%, а депрессии — у 40% из 492 пациентов с ЛИГБ [20], хотя при этом не было обнаружено ассоциации между наличием тревоги/депрессии и количеством дней с головной болью. По данным H.-K. Park и соавт. [21], депрессия выявлена у 83% из 229 пациентов с ЛИГБ, тревога — у 62%.
Рассматривается ЛИГБ как биоповеденческое расстройство, в развитии которого важную роль играют личностные факторы и поведенческие паттерны пациентов [1, 22]. Отмечено, что до 50% пациентов с ЛИГБ демонстрируют зависимое поведение, снижение или потерю контроля за применением противоболевых препаратов [2], что позволяет говорить о «ритуализированном» приеме анальгетиков [10].
Тем не менее все вышеприведенные факторы риска реализуются только в присутствии факта злоупотребления препаратами для симптоматического лечения эпизода головной боли. При этом несомненно значение частоты цефалгических эпизодов, для снижения которой, в свою очередь, важно своевременное назначение курсовой профилактической терапии. Одним из значимых факторов риска развития ЛИГБ является неправильное и неадекватное лечение первичной головной боли, в частности мигрени [23].
Развивается ЛИГБ в результате прогрессирования частой эпизодической или хронической головной боли. Основной причиной ЛИГБ считается мигрень [24], приводящая к частому приему симптоматических противоболевых средств, в том числе триптанов и комбинированных анальгетиков, однако к возникновению ЛИГБ могут привести и другие варианты частых и хронических цефалгий, в том числе головная боль напряжения.
Цель исследования — проанализировать паттерн применения препаратов противоболевого действия пациентами с ЛИГБ до первого обращения на специализированный прием, а также выяснить частоту назначения профилактической терапии этим пациентам в реальной клинической практике.
Материал и методы
Проанализированы амбулаторные карты 66 пациентов с клинической симптоматикой ЛИГБ, обратившихся за специализированной помощью в Центр головной боли в 2021—2022 гг., источником развития лекарственного абузуса у которых послужили мигрень и головная боль напряжения. Диагноз ЛИГБ устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3, 2018) [7]. В анализ включались данные о клинических характеристиках цефалгии, образовательном и социальном статусе пациентов, количестве и частоте применения препаратов анальгетического действия. Статистический анализ проведен непараметрическими методами с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.
Результаты
Группу из 66 пациентов составили 62 женщины и 4 мужчин в возрасте от 17 до 74 лет (Me 48 (35; 55) лет). Общая характеристика пациентов приведена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ)
| Характеристика | Число пациентов |
| Распределение по полу: | |
| женщин | 62 |
| мужчин | 4 |
| Уровень образования: | |
| высшее | 24 |
| среднее специальное | 37 |
| среднее | 5 |
| Первичная головная боль — источник ЛИГБ: | |
| мигрень | 31 |
| головная боль напряжения | 35 |
| Наследственность по головным болям (независимо от нозологической принадлежности): | |
| есть | 21 |
| нет | 45 |
| Наличие ночных головных болей до развития ЛИГБ: | |
| имелись | 11 |
| не было | 55 |
| Наличие ночных головных болей на момент обращения с ЛИГБ: | |
| есть | 33 |
| нет | 33 |
| Наличие инсомнии вне зависимости от головной боли: | |
| есть | 34 |
| нет | 32 |
| Наличие аллодинии кожных покровов головы: | |
| есть | 28 |
| нет | 38 |
Для купирования головной боли все пациенты пользовались исключительно пероральными таблетированными препаратами. Длительность избыточного использования анальгетических препаратов составила от 3 до 92 мес; пациенты пользовались препаратами на протяжении 4—7 дней в неделю, количество приемов в неделю достигало 42 таблеток. Интенсивность цефалгии составила от 4 до 10 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Длительность заболевания первичной цефалгией анамнестически составила от 1 до 57 лет. На фоне нозологической неоднородности группы пациентов (мигрень, головная боль напряжения) возраст дебюта первичной головной боли также был различным — от 5 до 70 лет. Характеристика головной боли у пациентов с ЛИГБ представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика головной боли у пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью
| Характеристика | Показатель |
| Длительность избыточного использования анальгетиков, мес: | 12 (3; 36) |
| с анальгетиками в неделю, дней | 7 (4; 7) |
| Таблеток в неделю, шт. | 7,5 (5; 14) |
| Интенсивность головной боли по визуально-аналоговой шкале, баллы | 8 (7; 10) |
| Возраст дебюта первичной головной боли, лет | 27 (16; 38) |
| Длительность заболевания первичной головной болью, годы | 13,5 (7; 26) |
Примечание. Данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартиля: Me (Q1; Q3).
Выявлены корреляции интенсивности головной боли у пациентов с ЛИГБ с возрастом (r= –0,350; p=0,003) и стажем первичной цефалгии (r=0,258; p=0,035). Не обнаружено корреляций интенсивности головной боли с длительностью злоупотребления препаратами, а также с количеством доз препаратов/количеством дней с препаратами в неделю.
Для купирования эпизода головной боли пациенты использовали различные группы препаратов анальгетического действия — НПВП, парацетамол, комбинированные анальгетики, триптаны (табл. 3).
Таблица 3. Группы препаратов анальгетического действия, используемые пациентами (n) с лекарственно-индуцированной головной болью для купирования головной боли
| Простые анальгетики и НПВП, n | Комбинированные анальгетики, n | Триптаны, n |
| 43 | 44 | 21 |
Примечание. Пациенты могли использовать несколько групп препаратов. НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.
В соответствии с международными и российскими клиническими рекомендациями пациенты с частыми и хроническими первичными головными болями должны получать курсовую профилактическую терапию препаратами с высокой степенью доказательности в отношении конкретного варианта цефалгии. Тем не менее при анализе терапии, назначавшейся пациентам до обращения в специализированный центр, оказалось, что большинство пациентов получали препараты, не обладающие эффективностью в отношении первичных цефалгий, то есть профилактическая терапия не была назначена (табл. 4). Более того, пациентам, которым назначались препараты с доказанной эффективностью, эти препараты назначались в нетерапевтических дозах и с неадекватной длительностью курса лечения (например, амитриптилин по ¼ таблетки (6 мг) в течение 1 мес).
Таблица 4. Пациенты, получавшие препараты профилактической терапии по поводу первичной головной боли до обращения на специализированный прием, n
| Получали препараты профилактической терапии (без учета дозировок) | Не получали препараты профилактической терапии |
| 26 | 40 |
Перечень препаратов профилактической терапии, ранее назначавшихся пациентам, следующий: бета-блокаторы (6 человек), противоэпилептические препараты (6 человек), блокаторы кальциевых каналов (4 человека), сартаны (1 человек). Самой часто назначаемой группой препаратов, независимо от клинического диагноза, были антидепрессанты (20 человек); 3 пациента получили по одному сеансу ботулинотерапии; одна пациентка получила инъекцию моноклонального антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду (CGRP).
Пациенты, получавшие препараты профилактической терапии, имели бóльшую длительность заболевания (p=0,022) и при обращении в специализированный центр указывали меньшую интенсивность головной боли по ВАШ (p=0,012). Вместе с тем при сравнении подгрупп пациентов, получавших и не получавших препараты профилактической терапии, не выявлено различий в количестве доз анальгетических препаратов в неделю и в частоте приема анальгетиков.
Одним из клинических маркеров ЛИГБ считается наличие ночных головных болей [25], заставляющих пациентов принимать анальгетики и ночью. По признаку наличия ночных головных болей пациенты с ЛИГБ распределились поровну: ночные боли испытывали 33 из 66 человек. Следует отметить, что у 11 пациентов с мигренью ночные цефалгические приступы были и до начала злоупотребления анальгетическими препаратами. Поэтому подгруппа с ночными головными болями показала более молодой возраст дебюта первичной цефалгии и бóльшую ее длительность, а также более высокую интенсивность цефалгии по ВАШ (p=0,009). Однако по количеству принимаемых анальгетиков и частоте приемов пациенты с ночными цефалгиями и без них не различались.
Гиперестезия/аллодиния кожных покровов головы считается одним из симптомов тригеминальной сенситизации при хронических головных болях [26, 27]. Поэтому представилось интересным сравнить группы пациентов с наличием и без наличия этого феномена. Аллодиния имелась у 28 пациентов из 66. Эти пациенты были старше (p=0,030), однако показатели стажа заболевания (как первичной цефалгией, так и ЛИГБ), интенсивности головной боли, количества принимаемых анальгетических препаратов, дней с анальгетиками в неделю у них значимо не отличались от таковых в группе без аллодинии.
Обсуждение
Лекарственно-индуцированная головная боль, хроническая цефалгия, развивающаяся при частом неконтролируемом использовании препаратов анальгетической терапии, является потенциально предотвратимым заболеванием. Наиболее эффективным методом профилактики ЛИГБ является снижение частоты эпизодов первичной головной боли, а именно назначение профилактической терапии — курсового лечения препаратами с доказанной эффективностью в отношении конкретного варианта цефалгии в адекватных дозах.
Наиболее значимым фактором риска ЛИГБ считается частота эпизодов первичной головной боли — мигрени или головной боли напряжения [12, 13]; к сожалению, не удалось достоверно выяснить частоту головных болей в анамнезе у наших пациентов, и этот показатель не был включен в статистический анализ.
В отношении первичных головных болей, послуживших причиной злоупотребления анальгетиками, пациенты разделились практически поровну — с мигренью (31 человек) и головной болью напряжения (35 человек). Это не вполне соответствует общепринятому мнению о первостепенной роли мигрени в развитии ЛИГБ [21, 28], однако повторный анализ амбулаторных карт не дал оснований считать диагнозы ошибочными.
Из наших 66 пациентов у 21 человека в семейном анамнезе были отмечены частые и хронические головные боли. Пациенты не могли указать характер этих цефалгий и количество медикаментов, принимаемых родственниками для купирования головных болей, однако, по данным литературы, до 30% пациентов с ЛИГБ имеют семейный анамнез хронических головных болей с лекарственным абузусом [29].
Кроме того, в числе факторов, ассоциированных с ЛИГБ, указывается низкий уровень образования [30]. Из наших пациентов высшее образование имели 24 человек, среднее специальное — 37 человек, среднее — 5 человек. Возможно, социальный состав пациентов обусловлен не ЛИГБ как таковой, а тем, что анализ был проведен на базе специализированного центра.
Не все амбулаторные карты включали опросники тревоги и депрессии, в связи с чем анализ этих факторов не проводился.
Классы «виновных» медикаментов у наших пациентов в основном совпадают с данными международных исследований [21]: основными препаратами у пациентов с ЛИГБ являлись простые и комбинированные анальгетики; в 21 случае использовались триптаны, часто наряду с другими препаратами. Большинство пациентов (42 человека) пользовались несколькими группами анальгетических препаратов. Препараты эрготамина наши пациенты, обратившиеся на специализированный прием в 2021—2022 гг., не использовали. Все пациенты с ЛИГБ отмечали снижение эффективности анальгетических препаратов по мере увеличения частоты их применения и учащения эпизодов головной боли, что также соответствует данным литературы [31].
Заключение
Наши данные показывают, что профилактическая курсовая терапия пациентам с мигренью и головной болью напряжения назначается далеко не всегда даже в случаях частой и хронической цефалгии. В то же время лечение лекарственно-индуцированной головной боли представляет собой трудную задачу и требует терпения и высокой комплаентности в отношениях «врач — пациент». Примечательно, что, согласно полученным нами данным, развившаяся лекарственно-индуцированная головная боль в дальнейшем протекает вне зависимости от анамнеза пациента (характеристик первичной головной боли, семейного анамнеза цефалгий, наличия или отсутствия ночных пробуждений из-за головной боли, наличия или отсутствия кожной аллодинии). Поэтому профилактическая терапия мигрени и головной боли напряжения остается основным методом, направленным на снижение частоты эпизодов головной боли, снижение частоты использования противоболевых препаратов и, следовательно, предотвращение лекарственно-индуцированной головной боли.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.