Введение
Первичные головные боли являются распространенной неврологической проблемой и затрагивают более 20% женского населения [1], при этом мигрень занимает второе место среди причин нетрудоспособности в мире и первое — у женщин репродуктивного возраста [2]. На протяжении жизни женщины колебания половых гормонов влияют на возникновение и клинические характеристики цефалгий, в том числе в гестационном периоде [3]. Оптимальное купирование приступов головной боли является важной задачей, которая приобретает еще большее значение во время беременности. У большинства женщин с ранее существовавшей первичной головной болью, особенно с мигренью, наблюдается улучшение или даже полная ремиссия симптомов начиная со II триместра беременности [4]. Однако часть пациенток не испытывают облегчения цефалгии в течение всей беременности [5]. При этом у женщин с легкими симптомами может быть достаточно нефармакологических методов для облегчения состояния, но пациенткам с более тяжелыми приступами часто требуется медикаментозное лечение. Предыдущие исследования показали, что более 70% женщин с мигренью сообщают об использовании лекарств для купирования приступа во время беременности [6, 7].
Препараты, применяемые обычно для купирования атак мигрени, включают триптаны и неопиоидные анальгетики, такие как парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [6]. Парацетамол считается самым безопасным вариантом лечения во время беременности и грудного вскармливания и поэтому рекомендуется как препарат первого выбора для терапии головной боли [8]. Однако эффективность парацетамола в купировании приступов мигрени невысока: прием 1000 мг препарата приводит к облегчению боли через 2 ч лишь у 1 из 5 пациентов, а к полному ее регрессу лишь у 1 из 12 [9]. Это заставляет пациентку и врача обсуждать возможность использования альтернативных вариантов лечения. Поскольку данные о безопасности средств для абортивной терапии мигрени и головной боли напряжения во время беременности ограниченны, врачу часто бывает сложно определить, перевешивает ли польза от лечения для матери потенциальный риск для плода [10]. Кроме того, необходимо отметить, что во многих случаях решение о выборе метода лечения головной боли женщина принимает самостоятельно, без консультации специалиста, на основании прежнего опыта купирования приступов и собственных представлений о приемлемости различных вариантов лечения во время беременности.
Данные о лечении приступов головной боли во время беременности среди населения России ранее не изучались. При анализе имеющихся исследований по проблеме головной боли у беременных выявлено, что практически нигде не приводится оценка приема препаратов во время беременности женщинами с головной болью напряжения, большинство работ посвящено исключительно мигрени.
Цель исследования — оценить особенности лечения первичных головных болей во время беременности с точки зрения выбора женщин.
Материал и методы
Проведено одномоментное поперечное исследование, включившее 369 женщин, набор больных осуществлялся методом сплошной выборки среди пациенток акушерских клиник Челябинска, поступивших для родоразрешения с марта 2016 г. по апрель 2017 г.
Пациенткам была предоставлена информация о цели и дизайне исследования, женщины дали информированное добровольное согласие на участие и публикацию результатов работы в открытой печати. Все исследования выполняли согласно принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации от 1964 г. с дополнениями 1975, 1983, 1989, 2000 гг.; Федеральному закону от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями); Приказу Минздрава России от 19.06.2003 №266 «Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации»; Национальному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», утв. Приказом Ростехрегулирования от 27.09.05 №232-ст.
Критерии включения в исследование: III триместр беременности; письменное информированное добровольное согласие на участие в исследовании [11].
Критерии невключения в исследование: наличие симптомов — «красных флагов», свидетельствующих о высокой вероятности симптоматической головной боли [11]; органические неврологические, психические и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекции, отказ от участия в исследовании.
При включении в исследование каждая беременная была осмотрена неврологом. Из общей выборки была выделена группа пациенток с первичными головными болями, дальнейший анализ проводился относительно данной категории женщин. Диагноз первичной головной боли устанавливался в соответствии с критериями Международной классификации головной боли (МКГБ)-3 бета-версии с дальнейшим пересмотром диагнозов в соответствии с критериями МКГБ-3 [12]. Характеристика обследованных пациенток представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика обследованных пациенток
| Показатель | Общая группа (n=369) |
| Возраст, годы, Me [P5; P95] | 30 [21; 39] |
| Индекс массы тела до беременности, кг/м², Me [P5; P95] | 22,6 [17,8; 34,4] |
| Беременность по счету, Me [P5; P95] | 2 [1; 5] |
| Срок беременности, Me [P5; P95] | 37 [28; 40] |
| Запланированная беременность, абс. (%) | 326 (88,3) |
| Курение до беременности, абс. (%) | 70 (19) |
| Курение во время беременности, абс. (%) | 6 (1,3) |
Примечание. Относительные величины рассчитаны от каждой группы. Данные представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей: Me [P5; P95].
Все женщины, отмечавшие в течение жизни головные боли, отвечали на вопрос, какие препараты они использовали для купирования приступа цефалгии до и во время беременности. Женщины могли указать на применение более чем одного фармакологического класса препаратов для лечения приступов цефалгии. При этом 15% женщин испытывали трудности при ответе на вопрос, какой именно препарат они принимали и как часто. Помимо этого, по медицинской документации и непосредственно у пациенток уточнялся опыт обследования и получения медицинской помощи по поводу головной боли, а также наличие тревоги, связанной с заболеванием.
Полученные результаты исследования обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ SPSS Statistics v. 19. Количественные и порядковые данные обработаны с использованием методов дескриптивной статистики и представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей: Me [P5; P95]. Качественные показатели определяли в абсолютных (абс.) и относительных (%) величинах. О достоверности различий по качественным параметрам судили при помощи критерия χ2 Пирсона и точного критерия Фишера (двустороннего). Проверка статистических гипотез осуществлялась при критическом уровне значимости 0,05.
Результаты
Каждый вид первичной головной боли, выявленный у пациенток, был определен согласно МКГБ-3, и соответственно диагнозу была подсчитана распространенность головных болей. Первичные цефалгии, встречающиеся в течение жизни у женщин, обследованных в III триместре беременности, включали мигрень и головную боль напряжения, их общая распространенность составила 70% (259/369), распространенность во время беременности — 56% (208/369). Распределение пациенток согласно диагнозам в соответствии с МКГБ-3 представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распространенность первичных головных болей у беременных в течение жизни
| Диагноз | Число и доля беременных с данным вариантом первичной головной боли |
| абс. (%) | |
| Мигрень | 77 (21) |
| без ауры | 68 (18) |
| с аурой | 9 (3) |
| хроническая | 8 (2,1 ) |
| Головная боль напряжения | 182 (49) |
| эпизодическая | 178 (48,2) |
| хроническая | 4 (1,1) |
Примечание. Относительные величины рассчитаны для общего числа включенных в исследование женщин (n=369).
Между обследованными женщинами не было значимых различий по возрасту, индексу массы тела, паритету и сроку беременности.
Была проведена оценка частоты мигрени и головной боли напряжения у обследованных пациенток. Результаты анализа показали, что среди пациенток с мигренью редкие головные боли (1 день в месяц и реже) выявлены в 36,4% случаев, головные боли, возникающие 2—14 дней в месяц, — в 53,2%, 15 дней и более в месяц — в 10,4%. В то же время у женщин с головной болью напряжения редкие головные боли определялись в 68,7% случаев, головные боли, возникающие 2—14 дней в месяц, — в 29,1%, а частые головные боли (15 дней и более в месяц) — в 2,2%.
Помимо этого, нами были оценены факторы, которые могли оказать влияние на выбор варианта купирования приступа во время беременности: тревога о причинах головной боли, страх повторения приступа, трудности при лечении. Установлено, что при мигрени значимо чаще, чем при головной боли напряжения, атаки цефалгии сопряжены с затруднениями в поиске эффективного средства терапии. Также для пациенток с мигренью оказались более характерными тревога о причинах головной боли и страх повторения приступа (табл. 3). Высказали желание проконсультироваться у специалиста 1/3 беременных, страдающих мигренью, в то время как всего 6,6% женщин с головной болью напряжения имели желание обратиться к неврологу по поводу цефалгии (см. табл. 3).
Таблица 3. Тревога о причинах головной боли и потребность консультации у невролога
| Показатель | Мигрень (n=77) | Головная боль напряжения (n=182) | Значимость, PF |
| абс. (%) | абс. (%) | ||
| Тревога о причинах головной боли | 31 (40,3) | 25 (13,8) | 0,000 |
| Страх повторения приступа | 30 (39) | 26 (14,3) | 0,000 |
| Получали консультацию по поводу головной боли в течение жизни | 27 (35,1) | 26 (14,3) | 0,000 |
| Трудности при лечении | 8 (10,4) | 5 (2,8) | 0,024 |
| Потребность в консультации у невролога | 27 (35,1) | 12 (6,6) | 0,000 |
Примечание. PF — критерий Фишера — значимость различий у пациенток с мигренью относительно женщин с головной болью напряжения.
Затем были проанализированы особенности самолечения атак головной боли у включенных в исследование беременных. До наступления беременности 64,5% (n=167) женщин, имеющих первичные головные боли, принимали лекарственные препараты для купирования приступа цефалгии. Особенности выбора препарата при различных видах первичных головных болей пациентками до беременности отражены в табл. 4.
Таблица 4. Купирование приступов головной боли до беременности
| Препарат | Мигрень (n=77) | Головная боль напряжения (n=182) | Эпизодическая мигрень (n=69) | Хроническая мигрень (n=8) | Эпизодическая головная боль напряжения (n=178) | Хроническая головная боль напряжения (n=4) |
| НПВП, абс. (%) | 30 (40,0), PF=0,000 | 29 (16,0) | 27 (40,3) | 3 (37,5) | 28 (15,8) | 1 (25,0) |
| Комбинированные анальгетики, абс. (%) | 36 (47,4), PF=0,035 | 60 (33,1) | 33 (48,5) | 3 (37,5) | 57 (32,2) | 3 (75) |
| Анальгин, абс. (%) | 3 (3,9) | 8 (4,4) | 2 (2,9) | 1 (12,5) | 8 (4,5) | 0 |
| Парацетамол, абс. (%) | 1 (1,3) | 13 (7,2) | 1 (1,5) | 0 | 13 (7,3) | 0 |
| Дротаверин, абс. (%) | 4 (5,3), PF=0,028 | 1 (0,6) | 4 (5,9) | 0 | 1 (0,6) | 0 |
| Триптаны, абс. (%) | 4 (5,3) | 0 | 2 (2,9) | 2 (25,0) | 0 | 0 |
| Не принимали анальгетики, абс. (%) | 10 (13,0), PF=0,000 | 82 (45,1) | 9 (13,0) | 1 (12,5) | 82 (46,1) | 0 |
Примечание. PF — критерий Фишера — значимость различий у пациенток с мигренью относительно женщин с головной болью напряжения; НПВП — нестероидные противоспалительные препараты.
Установлено, что выбор препарата для купирования приступа в догравидарном периоде пациентками не соответствовал общепринятым рекомендациям (см. табл. 4). Наиболее часто пациентки с мигренью использовали комбинированные анальгетики, а триптаны принимали только 4 пациентки. При этом значимо чаще к комбинированным анальгетикам прибегали женщины с мигренью по сравнению с пациентками с головной болью напряжения. Пациентки с мигренью также чаще, чем пациентки с головной болью напряжения, использовали НПВП, дротаверин и реже обходились во время приступа без лекарственного препарата.
Важно отметить, что женщины с хронической головной болью ожидаемо были более склонны использовать комбинированные анальгетики по сравнению с пациентками, имеющими эпизодические головные боли, и реже не принимали обезболивающий препарат во время приступа цефалгии, при этом пациентки с хронической мигренью прибегали с одинаковой частотой к НПВП и комбинированным анальгетикам и несколько реже принимали триптаны. Пациентки с хронической головной болью напряжения наиболее часто использовали именно комбинированные анальгетики. Лекарственно-индуцированная головная боль на момент осмотра в III триместре беременности не встретилась ни в одном случае. Данный вариант цефалгии не был установлен ни у одной из обследованных женщин в догравидарном периоде (по доступной медицинской документации и согласно полученным от больных анамнестическим данным).
В период беременности меньшее число женщин (27,9%, n=72) использовали лекарственные препараты для купирования приступа цефалгии. Вероятно, это обусловлено решением пациенток избежать приема лекарств во время гестации. Выбор препаратов для терапии головной боли в период беременности представлен в табл. 5.
Таблица 5. Купирование приступов головной боли во время беременности
| Препарат | Мигрень (n=77) | Головная боль напряжения (n=182) | Эпизодическая мигрень (n=69) | Хроническая мигрень (n=8) | Эпизодическая головная боль напряжения (n=178) | Хроническая головная боль напряжения (n=4) |
| НПВП, абс. (%) | 5 (6,5) | 6 (3,3) | 4 (5,8) | 1 (12,5) | 6 (3,4) | 0 |
| Комбинированные анальгетики, абс.(%) | 11 (14,5), PF=0,020 | 10 (5,6) | 10 (14,7) | 1 (12,5) | 10 (5,7) | 0 |
| Анальгин, абс. (%) | 2 (2,6) | 2 (1,1) | 2 (2,9) | 0 | 2 (1,1) | 0 |
| Парацетамол, абс.(%) | 9 (11,7) | 19 (10,6) | 8 (11,6) | 1 (12,5) | 18 (10,2) | 1 (25,0) |
| Дротаверин, абс. (%) | 7 (9,1), PF=0,047 | 5 (2,8) | 6 (8,7) | 1 (12,5) | 5 (2,8) | 0 |
| Триптаны, абс. (%) | 1 (1,3) | 0 | 0 | 1 (12,5) | 0 | 0 |
| Не принимали анальгетики, абс. (%) | 45 (58,4), PF=0,002 | 141 (77,9) | 42 (60,9) | 3 (37,5) | 138 (78,0) | 3 (75,0) |
| Немедикаментозные методы, абс. (%) | 36 (33,8), PF=0,010 | 35 (19,2) | 23 (33,3) | 3 (37,5) | 34 (19,1) | 1 (25,0) |
Примечание. PF — критерий Фишера — значимость различий у пациенток с мигренью относительно женщин с головной болью напряжения; НПВП — нестероидные противоспалительные препараты.
Немедикаментозные методы купирования приступов головной боли использовали значимо чаще пациентки с мигренью по сравнению с больными головной болью напряжения. Среди нелекарственных методов беременные чаще всего применяли массаж, холодный компресс на голову, сон и расслабление, крепкий чай.
Для профилактики мигрени принимали препараты 5 (6,5%) женщин, при этом 2 из них использовали препараты магния, а 3 пациенткам с этой целью назначался актовегин, не показанный при мигрени. Из этого следует, что пациентки с мигренью не получали препараты первого и второго выбора для профилактического лечения мигрени.
Обсуждение
Известно, что для первичных головных болей, особенно мигрени, характерны низкий уровень обращаемости за неврологической помощью, сложности постановки правильного диагноза на этапе амбулаторного звена и высокая распространенность самолечения [13—16].
Так, недавнее исследование, выполненное с использованием автоматизированной анкеты, распространенной среди пользователей сети Интернет, в котором приняли участие 1598 респондентов, показало низкий уровень обращаемости пациентов с головной болью к врачам. Установлено, что большинство пациентов выбирали препарат для купирования цефалгии самостоятельно, по совету знакомых или рекомендациям фармацевта [17]. Другое исследование выявило, что женщины, особенно молодого и среднего возраста, достоверно чаще сообщают о бесконтрольном приеме анальгетиков [18].
В нашем исследовании выявлено, что в течение жизни, в том числе в период прегравидарной подготовки, обращались к врачу по поводу головной боли лишь 35,1% женщин с мигренью и 14,3% — с головной болью напряжения. Помимо этого, показано, что головные боли вызывают у беременных опасения и тревогу, многие из них высказывают потребность в консультации у невролога, причем чаще пациентки с мигренью.
Согласно полученным данным, выбор женщинами лекарственных препаратов для лечения головной боли во многих случаях не соответствует имеющимся рекомендациям [11, 19, 20]. Так, до беременности большая часть женщин с мигренью использовали комбинированные анальгетики, а триптаны принимали только 5,3% пациенток. В целом к комбинированным анальгетикам чаще прибегали женщины с мигренью по сравнению с пациентками с головной болью напряжения.
В период беременности многие женщины, имеющие первичные головные боли, перестали использовать лекарственные препараты для купирования приступа цефалгии: если до беременности препараты использовали 64,5% женщин, то во время беременности — 27,9%. Интересно, что большинство беременных с мигренью выбирали комбинированные анальгетики, а женщины с головной болью напряжения — парацетамол. В целом во время беременности увеличилось число женщин, принимавших парацетамол, но также многие беременные принимали дротаверин (препарат, не обладающий эффективностью при купировании приступа головной боли). Чаще его использовали женщины с мигренью, что может свидетельствовать о низкой информированности пациенток относительно терапии головной боли. При сравнении полученных данных с результатами аналогичных зарубежных исследований оказалось, что женщины в России чаще отказываются от приема лекарственных препаратов во время беременности. Так, в исследовании S. Amundsen и соавт. (2019) показано, что 73,3% женщин использовали для лечения мигрени во время беременности лекарственную терапию [6]. C. Lupi и соавт. в 2021 г. представили результаты исследования ATENA, в котором среди женщин, сообщивших о приступах головной боли во время беременности, 52% применяли препараты для купирования приступов [7]. Авторы отмечают, что полученные результаты показывают важные изменения в поведении и терапевтических привычках женщин после начала беременности, что, вероятно, связано с восприятием лекарств как риска для ребенка [6].
Заключение
Значительная часть женщин, страдающих первичными головными болями, используют во время беременности препараты для купирования приступа цефалгии, при этом выбор препарата не всегда соответствует общепринятым рекомендациям. Полученные данные указывают на обоснованность и необходимость неврологического консультирования женщин с первичными головными болями на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности с целью оценки течения цефалгии и информирования пациенток об особенностях терапии болевых атак в этот период.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.