Причиной низкой эффективности эндодонтического лечения зубов является не только сложность системы корневых каналов (КК), но и пористое строение дентина корня [2, 3, 5]. На 1 мм² площади стенки КК приходится до

60 000 отверстий дентинных трубочек (ДТ) со средним диаметром 800 нм, в которых персистируют микроорганизмы. Открытие академика В.К. Леонтьева и соавт. (2011) показало, что микрофлора, персистирующая в ДТ, приводит к деминерализации дентина. Проблемой является проникновение ирригантов в ДТ [15, 17]. Кроме того, действие антисептика ограничено во времени, проблематична эвакуация белковых остатков и продуктов жизнедеятельности биопленки [13, 14].

В лечении апикального периодонтита хорошо зарекомендовал себя метод депофореза [1]. Его модификацией является гальванофорез (ГФ), при котором вместо прибора используют гальванические штифты [7], а также устройства для наноимпрегнации дентина корня зуба [9-11]. Ионы гидроксида меди-кальция (ГМК), проникающие в пространства корня зуба, включая и ДТ, способствуют дезинтеграции и деструкции экстрацеллюлярного матрикса биопленки, хитиновых оболочек микробных спор, лизируют остатки клеточных и волоконных элементов пульпы [8]. Они активно разрушают бактериальные токсины, задерживаясь в ДТ на длительный срок, т.е. импрегнируя дентин [6]. Занимаясь на протяжении более

15 лет изучением метода ГФ ГМК, мы считаем, что его возможности недооценены современной эндодонтией.

Цель исследования - клинико-лабораторная оценка и обоснование способа очищения системы КК при эндодонтическом лечении апикального периодонтита с помощью ГФ ГМК.

Исходя из цели исследования, мы поставили перед собой задачи: изучить динамику выделения жидкости из КК зубов с хроническим апикальным периодонтитом при проведении в них ГФ ГМК, а также ее качественный состав; сравнить эту динамику при проведении ГФ ГМК с применением 3 разных гальванопар, различающихся величиной электродвижущей силы (ЭДС); сравнить влияние процедур ГФ ГМК и общепринятого протокола ирригации на микрофлору КК с помощью микробиологического метода и электронной микроскопии.

Исследование провели двойным слепым методом с участием 45 специально подобранных пациентов-добровольцев, у которых клинически и рентгенологически был диагностирован хронический фиброзный апикальный периодонтит однокорневых зубов с сохранившимися коронками (37 резцов, 8 клыков). На внутриротовых рентгенограммах наблюдали только расширение периодонтальной щели или резорбцию кортикальной пластинки. Для получения наиболее репрезентативных данных по оценке динамики выделения жидкости из КК зубов в исследовании не участвовали больные с деструктивными формами периодонтита или в стадии его обострения. Больных (n=60; 24 мужчины и 36 женщин в возрасте от 22 до 56 лет) произвольно распределили на четыре группы по 15 человек в каждой. После одинаковой во всех случаях инструментальной обработки КК с помощью вращающихся никель-титановых инструментов применяли различные способы очищения системы КК. Способы были закодированы в компьютере и неизвестны руководителю исследования вплоть до этапа анализа полученных данных. У больных 1-й группы применяли протокол ирригации КК длительностью 30-40 мин с использованием растворов биглюконата хлоргексидина - 0,2%, гипохлорита натрия - 5,25%, ЭДТА - 17%, лимонной кислоты - 50%, дистиллированной воды и ультразвуковой активации [16]. После этого КК пломбировали, т.е. использовали односеансный метод лечения. В остальных группах применяли способ очищения КК с помощью ГФ ГМК [12]. Он заключался в том, что КК однократно промывали 17% раствором ЭДТА и дистиллированной водой. Затем КК на 2/3 заполняли пастой ГМК и вводили в него гальванический элемент, представляющий собой гальваническую пару (рис. 1, см. на цв. вклейке

Больные 2-4-й групп ежедневно посещали своего врача на протяжении 2 нед за исключением воскресенья. Каждый раз у них удаляли временную пломбу и поролоновую губку. Последнюю помещали в стерильный пластиковый стакан и тщательно промывали дистиллированной водой. Стакан с промывной жидкостью высушивали на воздухе при 20 °С. Остающийся сухой остаток взвешивали на аналитических весах, а также подвергали спектрометрическому анализу. В полость зуба вводили новый поролоновый шарик и закрывали временной пломбой до следующего посещения.

Все исследования в этих 3 группах длились 12 сут (исключая воскресенья) и начинались по понедельникам. В среду 1-й недели, понедельник и среду - 2-й в КК меняли пасту ГМК на новую порцию и вводили новый гальванический элемент. В субботы 1-й и 2-й недели гальванический элемент и пасту ГМК из КК извлекали и брали пробы содержимого КК для микробиологического исследования. На воскресенье между 2 неделями гальванический элемент извлекали из КК и оставляли в нем только пасту ГМК.

У 3 больных по показаниям были удалены зубы для проведения дальнейшего исследования их сколов на электронном микроскопе: у больного, не вошедшего ни в одну из групп, - без проведения каких-либо процедур очищения КК; у 2 остальных - сразу после проведения процедуры: во 2-й группе - после ирригации (1 зуб) и в 3-й группе - после ГФ ГМК на протяжении 6 сут (1 зуб). Все пациенты были предупреждены о необходимости удаления этих зубов, но дали согласие на участие в исследовании.

Спектры поглощения сухим остатком жидкости, выделившейся из КК, измеряли методом нарушенного полного внутреннего отражения. Анализируемая область волновых чисел составляла от 400 до 4000 см^-1. Спектр поглощения воздуха, содержащего углекислый газ и пары воды, автоматически вычитали из спектра образца. Инфракрасные спектры (ИК) поглощения регистрировали на ИК-спектрометре Nicoleti S10 фирмы "Thermo SCIENTIFIC" c автоматической записью спектра в области 400-4000 см-1 при скорости 64 см^-1/мин. Обработку спектров проводили в специальной компьютерной программе OMNIC-2.

Материал для микробиологического исследования забирали стерильными бумажными штифтами, пропитанными физиологическим раствором. Штифт помещали на несколько секунд в КК, а затем - в транспортную среду для доставки в лабораторию. Колонии микроорганизмов выращивали в чашках Петри в течение 2 сут в термостате при температуре 36,7 °С: аэробные культуры - на средах Эндо, Сабуро, Колумбия, М118 и стрептококковой среде, анаэробные - на средах бифидо и Шедлера. Колонии идентифицировали до рода и подсчитывали.

Для исследования удаленных зубов с помощью электронного микроскопа их корни раскалывали вдоль КК. Сколы тщательно шлифовали. Исследование проводили в туннельном электронном микроскопе Tecnai G2 20F U-TWIN STEM (США) при ускоряющем напряжении 20 кВ. Полученные данные, имеющие нормальное распределение, обрабатывали вариационно-статистическим методом с применением t-критерия Стьюдента.

ЭДС использованных гальванических элементов различалась (табл. 1

В клинике под влиянием ГФ ГМК, начиная с 1-х суток, наблюдалось активное выделение в полость зуба гелеобразной жидкости с желтым оттенком (рис. 2, см. на цв. вклейке

Анализ ИК-спектра сухого остатка жидкости, выделявшейся из КК зубов, показал наличие в анализируемом образце органического компонента (рис. 4

Кроме того, оказалось, что исследуемый материал содержит и углеводный компонент. Известно, что наличие большого количества гидроксильных групп в структуре углеводов приводит к образованию специфической для каждого соединения системы водородных связей. На ИК-спектре об этом свидетельствовала широкая и достаточно интенсивная полоса в области волновых чисел 3500-3200 см^-1.

В спектре поглощения видны более слабые полосы поглощения при 1747 и 1651 см^-1, характерные для валентных колебаний карбонильных групп С=О, которые наряду с ОН-группами чаще всего присутствуют в углеводах. В спектре поглощения 862,9 см^-1 определялись полосы, соответствующие сульфогруппам, присутствующим в полисахаридах. Кроме того, имелись полосы поглощения в области 1000-1100 см^-1, обусловленные колебаниями скелета молекулы (пиранозного кольца).

Таким образом, в жидкости, выделявшейся из КК зубов, помимо белковых компонентов, содержатся и остатки экстрацеллюлярных полисахаридов, являющихся обязательным компонентом биопленки. Мы полагаем, что при ГФ ГМК из КК зуба активно выделяются белковые остатки микрофлоры, а также тканей пульпы и содержимого ДТ. Отмечено, что пропорция углеводного компонента в сухом остатке постепенно снижалась с увеличением длительности ГФ, что, по-видимому, соответствовало деконтаминации системы КК зуба. Сохраняющийся белковый компонент указывал на более длительный процесс депротеинизации.

Этот вывод также подтвержден результатами электронно-микроскопического исследования. Без процедур очищения на стенках КК обнаруживали многочисленные колонии микроорганизмов, закрывающие отверстия ДТ (рис. 5, а и б

Микробиологический анализ содержимого КК зубов (табл. 2

После ирригации КК зубов редукция числа колоний анаэробов составила в среднем 52,5%, а аэробных микроорганизмов - 58,3% (р<0,05). В то же время при проведении ГФ ГМК на протяжении 6 и 12 сут эти величины соответственно составили 68,5 и 66,7% (р<0,05), а уменьшение числа колоний аэробных форм - соответственно 93,2 и 90,2% (р<0,05), т.е. оказалось, что процедура ГФ ГМК эффективнее ирригации в среднем на 22,0% при длительности 6 сут и на 65,5% при длительности 12 сут. При этом на 12-е сутки с помощью ГФ ГМК было инактивировано в среднем около 92% микрофлоры системы КК.

Таким образом, проведенное исследование подтверждает имеющиеся сведения о том, что под влиянием ГФ ГМК происходит лизис органических остатков пульпы и микробной биопленки в системе КК. Под влиянием мощного процесса электроосмоса протеолизат выделяется из макроканала в полость зуба, т.е. осуществляются депротеинизация и деконтаминация не только системы КК, но и ДТ [4]. Алгоритм ГФ ГМК предусматривает двукратную замену в КК ГМК и гальванического элемента на протяжении 10-12 сут. Изученный способ очищения системы КК, когда это позволяют сроки лечения, может являться эффективной альтернативой известным протоколам ирригации при эндодонтическом лечении апикального периодонтита.