В настоящее время наиболее распространенным методом проводникового обезболивания нижнего альвеолярного нерва является мандибулярная анестезия с помощью пальпации [5], в зарубежной литературе называемая «mandibular block» или «Halsted technique» [13].

Эффективность и безопасность указанной методики исследована и доказана в XX веке. Эффективность мандибулярной анестезии не превышает 85% [12, 14], а при обезболивании зубов с диагнозом острый пульпит составляет 62—68% [2, 4] Эффективность метода зависит от степени открывания рта и выраженности внутриротовых ориентиров, таких как крыловидно-челюстная складка, наличия моляров нижней челюсти. Нередко врачу-стоматологу приходится сталкиваться с группой пациентов с функциональными нарушениями зубочелюстной системы и крайними формами анатомического строения лица и полости рта.

Затрудненное открывание рта мешает проведению мандибулярной и торусальной анестезии, анестезии по Гоу—Гейтс. При мандибулярной анестезии на фоне неполного открывания рта игла входит в ткани ниже уровня нижнечелюстного отверстия, соответственно депо анестетика создается вне нижнего альвеолярного нерва. При анестезии по Гоу—Гейтс и при торусальной анестезии при неполном открывании рта игла попадает в область нижнечелюстной вырезки и депо анестетика создается в субмассетериальном пространстве, также вне нижнего альвеолярного нерва. Объективно через 10—15 мин отмечают отсутствие онемения нижней губы и зубов при онемении боковой поверхности языка. Мандибулярную анестезию по Егорову можно использовать при неполном открывании рта, так как врач находит расположение нижнечелюстного отверстия на основании костных ориентиров.

Наиболее подходящей для обезболивания зубов нижней челюсти при неполном открывании рта (контрактуре челюстей) является анестезия по Вазирани—Акинози. Депо анестетика создают в крыловидно-челюстном пространстве, вкол иглы проводят в стороне от очагов одонтогенного воспаления. По эффективности методика Вазирани—Акинози не отличается от мандибулярной анестезии и от анестезии по Гоу—Гейтс [7, 9, 11, 16].

Данная методика мандибулярной анестезии при закрытом рте разработана независимо двумя авторами. Akinosi в 1977 г. предложил включить свою методику в образовательную программу для врачей-стоматологов, но так как было обнаружено, что эта методика уже была описана Vasirani в 1960 г., то она получила название Вазирани—Акинози (англ. Vasirani—Akinosi) [8, 12, 17]. Данный метод рекомендован к использованию в случаях затрудненного открывания рта и нечетких ориентиров для проведения традиционной мандибулярной анестезии. Интересно, что, несмотря на внедрение в практику Вазирани и Акинози, приоритет в разработке метода следует отдать нашему соотечественнику Б.Ф. Кадочникову, который описал его в «Сборнике научных работ 209 стоматологической поликлиники Таврического округа г. Симферополь» в 1956 г.

Пациент полностью закрывает рот, жевательные мышцы расслаблены. Врач проводит пальпацию переднего края ветви челюсти и определяет венечный отросток и бугор верхней челюсти. Далее ретрактором Фарабефа, Миннесота или обратной стороной пинцета врач упирается в венечный отросток нижней челюсти. Вкол иглы проводят в мягкие ткани между венечным отростком и бугром верхней челюсти (рис. 1, 2). Скос иглы направлен от ветви нижней челюсти, так как изгибаясь в тканях, игла получает направление в сторону нижнечелюстного отверстия [13, 14]. Карпульный шприц располагают чуть выше шеек зубов верхней челюсти, на уровне муко-гингивальной линии (рис. 1). Глубина продвижения иглы в мягких тканях при анестезии по Вазирани—Акинози варьирует от 1,5—2,5 см. Иглу продвигают в мягкие ткани так, чтобы основание ее колпачка было на уровне второго моляра верхней челюсти (K. Reed, S. Malamed, A. Fonner, 2012). Проводят аспирационную пробу, затем создают депо из 1,7 мл анестетика («Убистезин» или «Убистезин форте»).

Зона обезболивания — зубы нижней челюсти на стороне обезболивания: моляры, премоляры, клык, резцы (частично), слизистая альвеолярного отростка и переходной складки от второго премоляра до латерального резца, мягкие ткани половины нижней губы и боковая поверхность передней трети языка.

Противоречивым остается вопрос о том, следует ли изгибать иглу у основания на 15—30°, для более латерального смещения иглы по отношению к крыловидной мышце. С анатомической точки зрения изгиб иглы по отношению к оси шприца на 15—30° способствует ее продвижению в крыловидно-челюстное пространство, минуя латеральную крыловидную мышцу и повторяя ось расхождения ветвей. Однако загиб иглы врачом — нарушение техники обезболивания, при котором высок риск отлома иглы в мягких тканях [15]. Частота внутрисосудистого введения анестетика при анестезии по Вазирани—Акинози существенно ниже по сравнению с мандибулярной анестезией и составляет 8—10% [6].

Хирурги-стоматологи нередко сталкиваются со случаями ограничения открывания рта. Болезни прорезывания третьих моляров нижней челюсти (перикорониты), одонтогенные абсцессы челюстно-язычного желобка, периоститы наружной поверхности тела нижней челюсти приводят к стойкому ограничению открывания рта из-за болезненности в очаге воспаления. Наилучшим выбором при обезболивании зубов при данных нозологиях — анестезия по Вазирани—Акинози и инфильтрационная анестезия в зоне иннервации щечного нерва. Стоит отметить, что анестезия по Вазирани—Акинози не приводит к анестезии щечного нерва, так как он проходит кпереди от венечного отростка и ветви нижней челюсти, поэтому его обезболивают отдельно.

В лечебно-хирургическом отделении нами проведено амбулаторное лечение 82 пациентов с болезнями прорезывания третьих моляров нижней челюсти, осложненными воспалительной контрактурой челюстей.

Больным проводили иссечение/рассечение слизистого капюшона или операцию удаления зуба под местной анестезией. Лечение сопровождали измерением степени открывания рта до и после обезболивания. Эффективность обезболивания оценивали по шкале Сохова (1982) [1].

По результатам исследования было установлено, что анестезия по Вазирани—Акинози — эффективный метод обезболивания третьих моляров нижней челюсти при воспалительной контрактуре челюстей. Оперативные вмешательства были безболезненны в 89%. После проведения анестезии наблюдали увеличение степени открывания рта на 1,6—2,3 см, достаточное для проведения оперативного вмешательства.

У пациентов с перикоронитом третьих моляров нижней челюсти с ограничением открывания рта на 1—2,5 см после анестезии по Вазирани—Акинози (1,7 мл «Убистезин» или «Убистезин форте») наблюдали увеличение открывания рта на 1,6—2,2 см. При выраженной воспалительной контрактуре челюстей с ограничением открывания рта до 1 см после анестезии по Вазирани—Акинози (1,7 мл «Убистезин» или «Убистезин форте») и Берше—Дубова (1,7 мл «Убистезин») открывание рта увеличивалось на 2,3 см.

Мы считаем, что анестезия по Вазирани—Акинози приводит к обезболиванию жевательных нервов, идущих к крыловидным мышцам, что клинически сопровождается увеличением открывания рта. В то же время при вовлечении собственно жевательной мышцы в воспалительный процесс дополнительно следует использовать анестезию по Берше—Дубову.

Стоит отметить, что использование анестезии по Берше—Дубову при обезболивании зубов нижней челюсти менее эффективно по сравнению с методикой Вазирани—Акинози. Это связано с тем, что при классическом варианте обезболивания по Берше—Дубову используют больший объем анестетика в низкой концентрации (3—5 мл 0,5—1% раствора лидокаина). При использовании карпульной технологии объем вводимого анестетика ограничен 1,7 мл. Согласно данным Ю.Г. Кононенко и соавт. (2008), анестезия по Берше—Дубову не всегда эффективна в обезболивании зубов, поэтому авторы рекомендуют дополнять его внутриротовой мандибулярной анестезией [3]. Аналогичная комбинация методик использована нами в настоящем исследовании.

На основании накопленного нами опыта мы рекомендуем использовать методику Вазирани—Акинози как основной метод обезболивания при хирургическом лечении болезней прорезывания третьих моляров нижней челюсти, осложненных затрудненным открыванием рта (воспалительная контрактура 1—2,5 см). Данный метод эффективен при обезболивании третьих моляров и окружающих тканей в 89% случаев. Метод способствует увеличению открывания рта в среднем на 2 см, вследствие обезболивания мягких тканей и части жевательных нервов. При выраженной воспалительной контрактуре челюстей (степень открывания рта до 1 см) мы рекомендуем использовать комбинацию методик Вазирани—Акинози и Берше—Дубова, так как одной анестезии по Вазирани—Акинози бывает недостаточно для приемлемого увеличения открывания рта.