Проблема коррекции мягких тканей преддверия полости рта остается актуальной во всем мире в силу достаточно высокой распространенности нарушений - от 20 до 35% у взрослого населения (патологическое прикрепление уздечек губы и языка, тяжей переходных складок, мелкое преддверие полости рта) [3, 5, 8, 10-12]. При этом само проведение корригирующих вмешательств еще не означает в силу разных причин, что достигнуты желаемые результаты. Исходя из этого, перманентно актуальными являются такие вопросы, как совершенствование хирургических методик и использование материалов, предназначаемых для этой цели.

Анализ данных литературы показал, что применение аутогенных трансплантатов в пародонтологии на сегодня представляет наибольший интерес [2]. Однако недостатком стандартной методики вестибулопластики по Эдлану-Мейхеру в модификации Шмидта являются обширные раневые поверхности и все связанные с этим проблемы: длительно сохраняющиеся болевые ощущения, усиливающиеся от механических, физических, химических факторов, а также возможные осложнения вследствие инфицирования [13]. Один из способов предотвращения осложнений в послеоперационном периоде - перевод открытой раны в закрытую. С этой целью применяют пластику местными тканями, взятыми из донорских участков ротовой полости, либо используют аллогенные материалы.

На сегодня методом "золотого стандарта" при создании зоны кератинизированной десны является аутотранс­плантация. Донорским местом чаще всего служит область твердого неба. Различают полнослойные и расщепленные трансплантаты. Полнослойные состоят из надкостницы, жировой и соединительной ткани, а также эпителия. Расщепленные включают в себя все слои твердого неба и могут быть полностью эпителизированными, с эпителиальной полоской (комбинированные), и только соединительнотканными. Однако забор аутогенного материала - дополнительная травма для пациента, что может привести к развитию значительных постоперационных осложнений.

С целью минимизации операционной травмы в практике широко применяют аллогенные материалы. Так, положительные результаты достигнуты при использовании искусственных коллагенсодержащих материалов [7]. Одним из новейших препаратов, призванных решать задачу минимизации операционной раны, является материал тахокомб ("Nicomed", Австрия) [1, 4, 7]. Он представляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны тромбином, фибриногеном и апротенином. С целью маркировки в эту поверхность введен рибофлавин, придающий ей желтый цвет.

С 2010 г. на территории РФ разрешен к применению в клинической практике материал mucograft фирмы "Geistlich Pharma AG" (Швейцария). Материал mucograft представляет собой коллагеновый матрикс; коллаген получают из кожи свиней. Материал mucograft имеет двухслойную структуру.

Цель исследования - сравнить для определения оптимальных методики вмешательства и вида трансплантата высоту вновь сформированной зоны прикрепленной десны при использовании разных методов вестибулопластики и разных трансплантационных материалов.

В исследование был включен 71 пациент в возрасте от 18 до 60 лет. Пациенты были разделены на пять групп.

В группе контроля (n=18) проводили вмешательство по классической методике Эдлана-Мейхера. В 1-й группе (n=10) раневую поверхность после вмешательства закрывали субэпителиальным соединительнотканным лоскутом; во 2-й группе (n=15) на раневую поверхность накладывали полнослойный слизистый лоскут из области неба; в 3-й группе (n=18) для закрытия раневой поверхности применяли материал тахокомб; в 4-й группе (n=10) с этой целью использовали материал mucograft.

Для создания зоны кератинизированных тканей во всех группах 1-ю часть операции вестибулопластики выполняли одинаково по методике Эдлана-Мейхера (модификация Шмидта) в области нижней челюсти от 34 до 44 зубов.

В контрольной группе пациентам под местной инфильтрационной анестезией 1,7 мл sol. Ultracaini с адреналином в пропорции 1:200 000 препарировали реципиентную зону по стандартной методике [14]. Ложе представляло собой надкостницу, свободную от соединительнотканных тяжей и мышц. Нижний край ложа фиксировали к надкостнице швами из кетгута 5-0. Швы накладывали через каждые 5 мм.

В 1-й группе подслизистый соединительнотканный трансплантат (СТТ) получали по технике 1 разреза. Трансплантат подшивали нитью из материала Моnosyn 6.0. Во 2-й группе полнослойный соединительнотканный трансплантат обрабатывали по стандартному протоколу и фиксировали к надкостнице атравматичной нитью 6.0 Monosyn. Нижний край ложа подшивали по апикальной границе аутотрансплантата к надкостнице. В 3-й группе для закрытия операционной раны применяли материал тахокомб ("Nicomed", Австрия). Пластине стерильными ножницами придавали необходимую конфигурацию, соответствующую контурам раны. В 5 случаях пластины фиксировали швами, в 3 - просто прижимали маркированной стороной. В 4-й группе под аппликационной и инфильтрационной анестезией 1,7 мл sol. Ultracaini с sol. Adrenalini hydrochloridi (1:100 000) - пациентам проводили разрез слизистой оболочки до надкостницы выше мукогингивальной линии на 0,5 мм под углом 45° в области зубов 3.4-4.4. Слизисто-мышечный лоскут мобилизовали в области зубов 3.4-4.4 без нарушения целостности надкостницы. Мукогингивальная линия перемещена апикальнее на 8 мм. Мобилизованный лоскут фиксировали к надкостнице синтетической нитью пролин 5,0 (Polypropylene) производства компании "Ethicon, Inc" в 5 случаях, в 5 случаях - нитью викрил, что существенно облегчало его снятие в послеоперационном периоде, но в 2 случаях отмечалось формирование лигатурных свищей.

Ширину зоны кератинизированных тканей измеряли через 1,3, 6 и 9 мес после операции пародонтологическим зондом с градацией от 1 до 15 мм и ценой деления 1 мм. Оценивали отношение начальной ширины трансплантата к фактической зоне кератинизированных тканей в указанные сроки. Данные разных групп сравнивали (см. таблицу

После вестибулопластики в классическом исполнении образуется значительный раневый дефект мягких тканей, который обычно заживает вторичным натяжением. Наиболее интенсивные боли пациенты отмечали в первые 3 сут после операции, пока не сформировывался плотный фибриновый слой, защищающий рану от раздражения. Именно в этой группе отмечалась наибольшая потребность в обезболивающих препаратах. Вследствие ремоделирования раны в течение 1-го года площадь созданной прикрепленной десны составляла 35-40% от первоначальной. В отдаленные сроки (от 3 до 6 мес) некоторые пациенты указывали на снижение чувствительности тканей в подбородочной области, ощущение "стянутости", вызванное формированием рубцовой ткани.

Пересадку свободного десневого транплантата впервые описал в стоматологической литературе H. Bjorn в 1963 г., а впоследствии - H. Sulivan и J. Atkins (1968).

К основным показаниям к использованию свободного десневого трансплантата в области естественных зубов и имплантатов относятся недостаток кератинизированной прикрепленной десны и необходимость устранения прогрессирования рецессии (Y. Maynard, 1979). В нашем исследовании были выявлены следующие закономерности. В группах с использованием аутотрансплантатов биологическое ремоделирование происходило во всех случаях после завершения так называемой вторичной усадки, которая проявлялась уменьшением ширины трансплантата. Толстые, или слизисто-надкостничные, трансплантаты толщиной 1,3-2 мм обеспечивали хорошие результаты у пациентов с исходной картиной "стиральной доски", когда высока вероятность наличия щелевидных или окончатых дефектов подлежащей кости. Однако использование таких трансплантатов приводит к неблагоприятному эстетическому результату в виде заплатки. Величина усадки достигает 30%, причем более выражена первичная усадка, что, по всей видимости, связано со значительным количеством эластических волокон.

Методика, использованная в группе с пересадкой суб­эпителиального СТТ, была впервые применена для увеличения зоны прикрепленной десны A. Edel (1977). Оказалось, что соединительная ткань неба определяет кератинизацию пролиферирующего эпителия. В дальнейшем методику применения СТТ усовершенствовали S. Langer и L. Calanda (1980). В своем исследовании мы использовали СТТ без эпителиальной полоски, и вот почему. Первоначально ее оставляли при устранении рецессий (Langer и Lamber, 1985, 1990). Позже было доказано, что наличие полоски эпителия не влияет положительно на результат вмешательства, а скорее, наоборот: отмечались частые случаи ее некротизации на 5-е сутки после операции. С практической точки зрения оставлять эпителиальную полоску, используя специальные скальпели, нецелесообразно (P. Raetzke, 1985; R. Harris, 1992). При получении трансплантата без эпителиальной полоски расщепленный лоскут формируют 1, 2 (угловая методика) или 3 (методика "занавески") разрезами. Однако большее число разрезов улучшает визуализацию донорского участка, но ухудшает кровоснабжение расщепленного лоскута, что увеличивает вероятность его некроза после операции (A. Edel, 1974; R. Harris, 1994, 1997). В связи с этим мы использовали методику 1 разреза. Соединительнотканные трансплантаты подвергались минимальному первичному уменьшению в течение первых 3 мес, что связано с малым количеством в них эластических волокон. Однако в таких случаях мы наблюдали выраженную вторичную усадку в результате рубцевания - до 70% от исходного размера трансплантата. Эти случаи интересны тем, что после забора трансплантатов практически отсутствует раневая поверхность в донорской зоне, и соответственно период реабилитации пациентов был более коротким, а поэтому в итоге пациенты получают меньшую дозу нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Раны заживали приблизительно в одинаковые сроки, и пациентам на 7-8-й день снимали швы. Пациенты 1-й группы предъявляли меньше жалоб на болевые ощущения, тогда как эффект "стянутости" в первые 2 мес у пациентов 1-й и 2-й групп был приблизительно одинаковым.

В группе с использованием материала тахокомб ближайший послеоперационный период протекал наиболее комфортно. Начиная с 3-го дня, материал постепенно рассасывался и одновременно замещался грануляционной тканью с последующим образованием соединительной ткани. К исходу 8-10 сут поверхности ран были полностью эпителизированы без образования грубых рубцовых изменений. Однако формируется только тонкая прикрепленная слизистая оболочка, хотя величина усадки в этом случае меньше, чем в контрольной группе, и составляет 40-50%.

M. Nevins и соавт. (2011) увеличивали ширину зоны кератинизированной десны в области зубов нижней челюсти с использованием матрикса mucograft и свободного десневого трансплантата. В обеих группах сравнения было отмечено статистически значимое увеличение ширины зоны прикрепленной десны. В нашем исследовании с использованием материала mucograft отечность исчезала к 5-6-му дню, к 8-му дню рана была покрыта фибринозным налетом, к 12-13-му дню эпителизировалась. На 15-16-й день швы снимали. Послеоперационные ощущения пациентов были сопоставимы с таковыми у пациентов из группы, в которой использовали материал тахокомб. Применение материала mucograft обеспечивало высокий эстетический результат: сформированные ткани не отличались по цвету от естественных, за исключением эффекта формирования тонкой белесой полоски выше мукогингивальной линии, но при этом создавали ровный контур маргинальной десны.

Результаты исследования показывают, что для создания зоны прикрепленной кератинизированной десны предпочтительно использование аутогенных лоскутов десневого трансплантата. Однако при приемлемом результате применение материала тахокомб оправдано не только экономически, поскольку существенно снижает временны`е затраты врача; оно создает также более комфортные условия для пациентов в эмоциональном и физическом аспектах в период заживления. Материал mucograft пока остается сравнительно более дорогим по себестоимости и является перспективным инструментом выбора врача в случаях, когда использование аутотрансплантатов нежелательно или невозможно. Более обоснованные выводы можно будет сделать при большем числе клинических наблюдений, их большей длительности и после статической обработки результатов.