В настоящее время пародонтальные способы обезболивания, а именно интралигаментарная и интрасептальная анестезии, являются общепринятыми методами анестезии зубов, схожими по механизму действия и технике проведения (табл. 1). Несмотря на их кажущуюся простоту, существуют некоторые технические аспекты, напрямую влияющие на эффективность обезболивания. Пародонтальные способы обезболивания были разработаны еще в начале XX века и по настоящее время претерпевают некоторые изменения и усовершенствования. Наибольший вклад в развитие пародонтальных способов обезболивания внесли А.Ж. Петрикас [6—9], С.А. Рабинович [10—12], Е.Н. Анисимова [1, 2]; за рубежом — S. Malamed [13, 14].

Интралигаментарная анестезия. Суть метода заключается в доставке анестетика к области апикального отверстия зуба через структуры маргинального пародонта. Ранее считалось, что при анестезии в области десневой борозды анестетик достигает верхушечного отверстия зуба через периодонтальную щель. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что анестетик из области десневой борозды распространяется, большей частью, через межзубную кость (альвеолу) [5, 6]. Таким образом, интралигаментарную анестезию приравнивают к внутрикостному введениию анестетика [7].

4% артикаин с эпинефрином является «золотым стандартом» при пародонтальных способах обезболивания. Во многом эффективность интралигаментарной анестезии объясняется не только действием анестетика, но и ишемией сосудов периапикальных тканей под воздействием эпинефрина. Анестетики без вазоконстриктора (3% мепивакаин, 4% артикаин) малоэффективны при интралигаментарной анестезии. Предпочтительнее при интралигаментарной анестезии использовать анестетики с вазоконстриктором в разведении 1:200 000 (убистезин). Этот анестетик создает меньшую зону ишемии и более безопасен в использовании. Анестетики с вазоконстриктором 1:100 000 (убистезин форте) также безопасны при интралигаментарной анестезии, однако следует строго контролировать объем вводимого в ткани пародонта раствора.

Большое значение для эффективности пародонтальных способов обезболивания имеет качество карпулы анестетика. Поскольку подача анестетика проходит под большим давлением, важно, чтобы резиновый поршень карпулы плотно прилегал к ее стенке. В некоторых анестетиках отечественного и зарубежного производства при проведении интралигаментарной анестезии мы наблюдали микроподтекание анестетика через резиновый поршень карпулы во время интралигаментарной анестезии, что говорит о недостаточном их герметизме. В других анестетиках вышеописанных проблем с герметичностью выявлено не было, что связано с большой толщиной поршня и внутренним силиконовым покрытием стекла. Для проведения интралигаментарной анестезии необходим специальный инъектор (пародонтальный шприц, компьютерный шприц) [4]. Его использование существенно повышает эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии. Пародонтальный шприц подает анестетик дозированно: за одно нажатие на рычаг подается от 0,06 до 0,2 мл раствора. При таком способе введения анестетика врач контролирует его объем количеством нажатий на рычаг, что трудно осуществить стандартным карпульным шприцем. Также пародонтальные шприцы отличаются углом наклона карпульной иглы к оси шприца, что облегчает анестезию в дистальных отделах зубного ряда. В.С. Бутузовым и И.А. Шугайловым был разработан инъектор (патент на изобретение RUS 2031664), где можно было регулировать положение иглы. Однако производство данного инъектора приостановлено.

Проведение интралигаментарной анестезии компьютерным шприцем имеет свои особенности. В частности, при анестезии системой Compudent STA аппарат сам определяет, что врач проводит интралигаментарную анестезию, по силе сопротивления тканей в момент подачи анестетика. Звуковым сигналом регулируется объем вводимого анестетика. В системе SleeperOne (дозатор шприцевой автоматический) для интралигаментарной анестезии анестетик вводят с минимальной скоростью (1 капля/с), объем вводимого анестетика контролируют визуально через прозрачный футляр инъектора (по передвижению резинового поршня карпулы); дополнительно звуковой сигнал оповещает об объеме вводимого раствора. Медленная подача анестетика компьютерным шприцем позволяет снизить болезненность инъекции.

Для интралигаментарной анестезии необходимо использовать короткие карпульные иглы. Дизайн скоса иглы не имеет принципиального значения. Используют иглы калибром 27G или 30G. Иглы 27G предпочтительнее, поскольку их жесткость позволяет тактильно контролировать продвижение иглы. Авторы настоящей статьи рекомендуют при проведении интралигаментарной анестезии многокорневых зубов (моляров нижней челюсти) проводить смену иглы при каждой инъекции, что позволяет снизить травму пародонта деформированным острием.

Расположение карпульной иглы при интралигаментарной анестезии имеет принципиальное значение. Иглу вкалывают в десневую борозду зуба, при этом скос иглы должен быть обязательно направлен в сторону корня зуба. Точка вкола должна располагаться в области межзубного сосочка, ближе к аппроксимальной поверхности зуба (рис. 1, 2). Далее иглу продвигают, скользя по поверхности корня зуба, до ее контакта с костной тканью. Параллельно с продвижением иглы врач нажимает на рычаг пародонтального шприца и непрерывно подает анестетик. Часть анестетика при продвижении иглы выходит из периодонтальной щели, однако затем, при подаче анестетика, врач ощущает более сильное сопротивление при нажатии на рычаг, что говорит о правильном положении иглы в структурах пародонта. Скорость введения одной дозы анестетика (0,06 мл) составляет 5—10 с, перерывы между дозами анестетика также должны составлять не менее 5 с для профилактики гидродинамической травмы.

Суммарный объем анестетика при интралигаментарной анестезии не должен превышать 0,12—0,2 мл с расчетом на один корень зуба. Указанный объем анестетика вводят дробно в три этапа: при продвижении иглы вводят раствор до появления ощутимого сопротивления; затем вводят вторую порцию анестетика 0,06 мл, после перерыва 5—10 с вводят третью порцию анестетика 0,06 мл. С учетом того, что при продвижении иглы и ее выведении часть анестетика изливается в полость рта, суммарный объем будет составлять около 0,12 мл. При обезболивании центрального, латерального резцов и премоляров нижней челюсти проводят интралигаментарную анестезию однократно с аппроксимальной стороны зуба, где вводят 0,12 мл раствора. При интралигаментарной анестезии моляров нижней челюсти проводят две инъекции (рис. 1, 2) раствора с медиальной и дистальной аппроксимальных сторон зубов по 0,12 мл (в сумме 0,24 мл). Стоит отметить низкую эффективность интралигаментарной анестезии в обезболивании клыков, что объясняется большой длиной корня. Интралигаментарная анестезия также малоэффективна при разрушении зуба ниже уровня десны. Авторы статьи считают нецелесообразным проведение интралигаментарной анестезии на верхней челюсти ввиду высокой эффективности инфильтрационной анестезии.

Длительность анестезии пульпы при интралигаментарной анестезии остается спорным вопросом. Дело в том, что эффективность интралигаментарной анестезии зависит от многих факторов. В первую очередь важна техника проведения анестезии, которую не всегда можно соблюсти при разрушении коронковой части зуба, тонком фенотипе десны, тесном положении зубов. Интралигаментарная анестезия, как самостоятельный метод обезболивания, малоэффективна при остром пульпите моляров нижней челюсти, поэтому ее проводят после мандибулярной анестезии или инфильтрационной (в области первого моляра). По мнению авторов, средняя длительность анестезии пульпы зубов нижней челюсти после проведения интралигаментарной анестезии составляет 20 мин при использовании анестетика 4% артикаин с эпинефрином 1:200 000; 30 мин при использовании анестетика 4% артикаин с эпинефрином 1:100 000.

Существует ряд противопоказаний к проведению интралигаментарной анестезии. В первую очередь нельзя проводить интралигаментарную анестезию при неудовлетворительной гигиене рта. Продвижение иглы с зубным налетом в пародонт может привести к локальному гингивиту. При остром воспалительном процессе (острый периодонтит, периапикальный абсцесс, периостит, пародонтит в стадии абсцедирования) интралигаментарная анестезия способствует контактному распространению инфекционного очага в структуры губчатой кости. Это может привести к более затяжному течению воспалительного процесса и удлиняет срок реабилитации пациента. Интралигаментарная анестезия у детей не совсем оправдана по ряду причин. Во-первых, гигиена рта большинства детей неудовлетворительна. Во-вторых, существует риск нарушения развития постоянных зубов из-за близости зачатков зубов к зоне анестезии. В-третьих, интралигаментарная анестезия болезненна. И, наконец, инфильтрационная анестезия эффективна в большинстве клинических случаев в детской практике.

Неэффективность интралигаментарной анестезии, как правило, связано с погрешностями в технике ее проведения. Наибольшую важность имеет расположение скоса иглы, который должен быть обращен к корню зуба (рис. 3). При ином расположении скоса карпульной иглы анестетик распространяется под надкостницей или игла не продвигается в ткани, упираясь в цемент корня зуба. За всю свою практику авторы статьи не встречали каких-либо осложнений, связанных с интралигаментарной анестезией, что, возможно, связано с соблюдением техники. Интралигаментарная анестезия наносит определенную травму тканям пародонта, поэтому столь важно учитывать объем анестетика, вводимого в область десневой борозды. После интралигаментарной анестезии и последующего лечения неосложненного кариеса пациент может ощущать чувство «выросшего зуба». Данные явления сохраняются от 3 до 5 дней и затем проходят бессимптомно. После интралигаментарной анестезии возможны местные локальные воспалительные явления: воспаление маргинальной десны, папиллит. В большинстве случаев это связано с продвижением иглы с зубным налетом в ткани. Чтобы снизить количество таких осложнений, перед интралигаментарной анестезией можно делать местную аппликацию раствора хлоргексидина. В литературе имеются данные о возможных рисках развития рецессии десны после интралигаментарной анестезии. В большинстве случаев развитие этого осложнения связано с грубым нарушением техники обезболивания: вкол иглы проводят в область маргинальной десны с вестибулярной стороны зуба, при этом анестетик гидродинамически оттесняет надкостницу, а последующее присоединение вторичной инфекции приводит к убыли мягких тканей пародонта.

Интрасептальная анестезия. Межзубные костные перегородки (альвеолы) являются одним из немногих областей нижней челюсти, где отсутствует наружный кортикальный слой. Эта область является одним из путей диффузии анестетика при интралигаментарной и интрасептальной анестезии.

В отличие от интралигаментарной анестезии, для интрасептальной анестезии не требуется специальный шприц, ее проводят стандартным карпульным шприцем. Вкол иглы проводят в основание межзубного сосочка перпендикулярно его поверхности (рис. 4). Иглу продвигают в область межзубной костной перегородки до контакта с костной тканью. Для интрасептальной анестезии предпочтительно использовать короткие иглы калибром 27G (0,4 мм) ввиду ее большей жесткости. Объем вводимого анестетика в область межзубной перегородки не должен превышать 0,2 мл. Контролировать объем вводимого анестетика можно визуально по появлению зоны ишемии десны. Е.Н. Анисимова и соавт. рекомендуют вводить анестетик в течение 20 с при постоянном давлении на кольцо карпульного инъектора [1, 2]. Для обезболивания моляров нижней челюсти проводят две интрасептальные анестезии с аппроксимальных сторон зуба.

Как правило, интрасептальную анестезию проводят в области моляров нижней челюсти, где межзубные перегородки наиболее выражены и имеется наибольшая площадь губчатого вещества. Также большой объем мягких тканей исключает неправильное положение иглы. Интрасептальную анестезию можно применять как самостоятельный метод обезболивания при лечении неосложненного кариеса зубов нижней челюсти. Длительность инвазивного лечения не должна превышать 20—25 мин. Интрасептальная анестезия, по нашему мнению, недостаточна для удаления зуба, однако метод можно применять при удалении корней минимально фиксированных в костной ткани. Данный метод обезболивания высокоэффективен как дополнение к мандибулярной анестезии при вмешательствах на молярах нижней челюсти. Эффективность такого комбинированного обезболивания доходит до 98%, в том числе и при лечении острого пульпита моляров.

В стоматологии детского возраста использование интрасептальной анестезии позволяет отказаться от использования проводниковой мандибулярной анестезии при лечении зубов нижней челюсти. В отличие от интралигаментарной анестезии, при интрасептальной вкол иглы проводят в стороне от десневой борозды, что исключает инфицирование тканей при продвижении иглы. У детей иглу продвигают до межзубной кости без сильного давления во избежание травмы подлежащих тканей. Также необходимо снижать объем вводимого анестетика: прекращать введение после появления первых признаков ишемии, вводить анестетик в течении 10 с (для сравнения для взрослых — 20 с). Мы проводили лечение и удаление временных зубов у детей под интрасептальной анестезией и не встречали постинъекционных осложнений.

Анестетики без вазоконстриктора малоэффективны при интрасептальной анестезии. Наиболее предпочтительно использовать анестетики на основе 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000. Эти анестетики наиболее безопасны для тканей пародонта, так как не вызывают выраженную ишемию сосудов десны и костной ткани. Длительность интрасептальной анестезии как самостоятельного метода составляет в среднем 25—30 мин.

В настоящей статье авторы резюмируют опыт проведения пародонтальных способов обезболивания при различных видах стоматологического лечения. Дано подробное описание техники анестезии с клинической точки зрения. Представлены выбор типа анестетика и карпульной иглы, анатомические ориентиры при проведении метода. Пародонтальные способы анестезии не являются «золотым стандартом» в обезболивании зубов и больше относятся к дополнительным методам. Тем не менее их высокая эффективность для коротких вмешательств доказана и клинически обоснована. За многолетний опыт применения в клинической практике интралигаментарной и интрасептальной анестезии анестетиками на основе 4% артикаина, нами не было выявлено существенных постинъекционных осложнений, что говорит о безопасности вышеописанной технологии местного обезболивания зубов. Интралигаментарная и интрасептальная анестезии, проводимые дополнительно после мандибулярной анестезии существенно повышают эффективность обезболивания зубов нижней челюсти.