Паралитический лагофтальм клинически проявляется неполным смыканием век при параличе круговой мышцы глаза и является одним из наиболее грозных осложнений поражения лицевого нерва [11]. При неполном смыкании век нарушается защита переднего сегмента глазного яблока, возможны изъязвление роговицы и ряд других офтальмопатологий, которые, в конечном счете, могут привести к потери не только зрения, но и самого глазного яблока [3].

Безусловно, оптимальный метод лечения - восстановление иннервации и функции круговой мышцы глаза [7]. Однако данный метод целесообразно применять при сроках заболевания до 6 мес, так как по прошествии 6 мес круговая мышца глаза подвергается денервационной атрофии и восстановление ее функции весьма сомнительно [5, 7, 16].

В 1986 г. R. Levine [13] определил перечень показаний к оперативным вмешательствам на тканях век. В 1999 г. И.Г. Мариничева [5] усовершенствовала данный перечень:

- длительность лицевого паралича более 6 мес;

- необратимый паралич (не ожидается возвращения функции);

- определяется ретракция верхнего века или эктропион нижнего;

- плохой статический тонус век и снижение регенеративной способности тканей у пожилых пациентов старше 50 лет;

- снижение чувствительности роговицы (гипестезии при параличе Белла, повреждении тройничного нерва, герпесе zoster cephalicus);

- неэффективное закрытие роговицы при смыкании век (ослабление рефлекса Белла);

- неспособность держать глаз закрытым при использовании специальной пленки из-за высокого тонуса леватора, глубоко посаженного глазного яблока;

- прогрессирование кератита или других симптомов раздражения роговицы, несмотря на максимальную медикаментозную терапию;

- противопоказание для применения наркоза при более сложных вмешательствах (реиннервация или транспозиция мышц);

- неудачное предыдущее восстановление функции век;

- восстановление функции части мышцы, наличие остаточной асимметрии век.

Существует множество методов хирургического устранения лагофтальма: имплантация утяжеляющих имплантатов в верхнее веко; удлинение леватора верхнего века различными ауто- и алломатериалами; методы блефаро- и тарзорафии, укрепление положения нижнего века ауто и алломатериалами и др. [1-3, 6, 8-10, 12, 15-17]. Основной принцип коррекции лагофтальма заключается в том, что верхнее веко должно быть опущено, а нижнее поднято. Многие методы свидетельствуют об актуальности и нерешенности данной проблемы.

Цель нашего исследования - выявить все изменения периорбитальной области при параличе круговой мышцы глаза и дать им объективную оценку.

Так как круговая мышца глаза локализуется во всей периорбитальной области, при ее параличе изменения затрагивают всю данную область. Основываясь на эстетических субъединицах периорбитальной области, описанных D. Sherris и W. Larrabee [4] (верхнее веко, нижнее веко, медиальный и латеральный кантусы), мы посчитали целесообразным оценить изменения каждой эстетической субъединицы (рис. 1).

На базе клиники Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии нами обследованы 33 пациента (10 мужчин и 23 женщины в возрасте от 19 до 74 лет) с паралитическим лагофтальмом, находившихся на лечении по поводу лицевого паралича в период с 2012 по 2016 г. При обследовании применялись физикальные, инструментальные и лабораторные методы диагностики, всем пациентам проводился фото- и видеометрический контроль. Антропометрические параметры рассчитывали, пользуясь Adobe Photoshop CS3. Функциональную активность круговой мышцы глаза определяли с помощью электромиографии на аппарате Синапсис (Таганрог, Россия). Физикальные методы включали в себя Snap-back тест, оценку тургора тканей периорбитальной области, степени растяжения кантальных связок и степени прилегания век к глазному яблоку.

Выявилено 15 симптомов, характерных для паралича круговой мышцы глаза (рис. 2):

- атрофия круговой мышцы глаза;

- ретракция верхнего века;

- ретракция нижнего века;

- изменение величины глазной щели по вертикальной оси;

- изменение величины глазной щели по горизонтальной оси;

- изменение величины медиального кантуса;

- изменение величины латерального кантуса;

- растяжение медиальной кантальной связки;

- растяжение латеральной кантальной связки;

- нарушение уровня наклона глазной щели;

- дистопия углов глазной щели;

- дислокация слезной точки;

- нарушение дренажа слезы;

- снижение тургора тканей периорбитальной области;

- отрицательный скуло-глазной вектор.

Клиническое обследовании выявило у всех пациентов атрофию круговой мышцы глаза, у 32 (96,9%) ретракцию верхнего века, у 23 (69,7%) ретракцию нижнего века, у 20 (60, 61%) изменение величины глазной щели по вертикальной оси, у 10 (30,3%) изменение величины глазной щели по горизонтальной оси, у 31 (93,94%) изменение величины медиального кантуса, у 12 (36,36%) латерального, у 24 (72,73%) растяжение медиальной кантальной связки, у 10 (30,3%) латеральной, у 4 (12,12%) нарушение уровня наклона глазной щели, у 2 (6,06%) дистопию углов глазной щели, у 9 (27,28%) дислокацию нижней слезной точки, у 17 (51,52%) нарушение дренажа слезы, у 17 (51,52%) снижение тургора тканей периорбитальной области, у 16 (48,48%) отрицательный скуло-глазной вектор.

По нашему мнению, лагофтальм необходимо рассматривать как синдром, включающий в себя определенный симптомокомплекс в каждом конкретном случае. Для получения адекватного смыкания глазной щели и хорошего эстетического результата необходимо одномоментно устранить максимальное количество выявленных симптомов.

Так как симптом - это видимый или инструментально регистрируемый признак болезни, а синдром - совокупность связанных между собой определенными механизмами симптомов, то, исходя из определений симптома и синдрома, клинические проявления дисфункции круговой мышцы глаза, характеризующиеся рядом симптомов, можно рассматривать как синдром паралитического лагофтальма.

На сегодня не существует единого подхода к хирургическому устранению лагофтальма [3, 6, 14, 16], несмотря на существование множества методов его устранения, единой методики коррекции лагофтальма нет, так как в его развитии играет роль дисфункция круговой мышцы и придаточного аппарата глаза, а иногда полное отсутствие функции. Существующие методы корригируют лагофтальм за счет отдельных симтомов (грузик утяжеляет верхнее веко, однако не влияет на положение кантуса и анатомию нижнего века; при тарзорафии сужаются поля зрения и образуется выраженный эстетический дефект; подвешивание нижнего века на аллонить воздействует только на данную анатомическую структуру).

Оптимальными данные методики не могут быть в силу как относительно большого объема оперативного вмешательства, так и существенного сужения глазной щели и не полной коррекции лагофтальма [1].

Большое количество методов, их разная результативность и отсутствие системного подхода к данной проблеме свидетельствуют о ее актуальности, сложности и нерешенности. Наилучшая методика коррекции лагофтальма позволяет не только эффективно предотвратить роговичные осложнения и сохранить зрение, но и обеспечить максимально возможную косметичность, характеризуясь невысокой травматичностью и коротким реабилитационным периодом [1]. Безусловно, идеальный этиологический вариант решения проблемы - восстановление функции круговой мышцы, однако ее анатомо-физиологические особенности позволяют добиться ее восстановления только на ранних сроках реиннервации (до 6 мес). Поэтому вторым звеном в лечении является патогенетическая коррекция и восстановление всех структур периорбитальной области, которые изменяются при параличе круговой мышцы глаза.

Поскольку клинически лагофтальм можно рассматривать как симптомокомплекс 15 симптомов - для его устранения требуется выявить тот или иной симптом в каждом конкретном случае. Одномоментное применение нескольких методов позволит максимально скорректировать данную патологию, добиться хороших функциональных и эстетических результатов и сократить сроки реабилитации пациентов.