Паралитический лагофтальм — наиболее грозное осложнение лицевого паралича, которое нередко приводит к развитию экспозиционной кератопатии, кератита, язвы, перфорации роговицы [1, 2]. Консервативное лечение далеко не всегда может обеспечить полноценную защиту глазной поверхности [1—4]. В восстановлении мигательных движений и функции верхнего века основополагающим является применение утяжеляющего пальпебрального имплантата. Преимущества данного метода — простота выполнения, прогнозируемость и обратимость эффекта, хороший косметический результат.В мировой практике наибольшее распространение получили имплантаты из следующих благородных металлов: из золота — 99,99%, реже из платины — 99,95% и сплава платины и иридия (Pt/Ir 97%/3%).

Накопленный мировой и отечественный опыт показывает хорошую биосовместимость пальпебральных имплантатов из благородных металлов. Они имеют небольшие размеры за счет высокой плотности материала, и их наличие в тканях не служит противопоказанием к проведению магнитно-резонансной томографии головного мозга [5—8].

В Российской Федерации для клинического применения разрешен имплантат для коррекции положения верхнего века (патент RU 2395258C1) [9].

Однако применение имплантатов из золота не лишено осложнений, частота которых, согласно имеющимся источникам, значительно варьирует. Описаны случаи миграции (6,4—43%), прорезывание (3—65%), неспецифическая воспалительная реакция (3—29%), инфекционные осложнения (7—10%), птоз (15—25%), проминенция (13—67%), остаточный лагофтальм (8—30%), астигматизм (7—24%) [1, 2, 6, 8, 10, 11]. При возникновении экструзии или персистирующего воспалительного отека некоторыми хирургами рекомендована замена имеющегося имплантата на имплантат из платины или использование геля стабилизированной гиалуроновой кислоты [12, 13].

Известно, что пальпебральные имплантаты из платины и ее сплавов обладают большей плотностью и, по данным литературы, лучшей биосовместимостью, лучшим косметическим результатом по сравнению с монолитными золотыми. Отмечена меньшая частота развития осложнений (птоза верхнего века и астигматизма) при их использовании [9, 14, 15].

В настоящем обзоре в обобщенном плане приводятся результаты исследований, касающихся клинических и морфологических аспектов применения пальпебральных имплантатов.

Представлены результаты гистологических исследований тканей века методом световой микроскопии. При нормальной биоинтеграции монолитных имплантатов из золота отмечено наличие плотной фиброзной капсулы из зрелых коллагеновых волокон и лимфоцитарного инфильтрата различной степени выраженности. Причинами эксплантации в данных наблюдениях являлись неправильно подобранный вес и прорезывание. В отдельных исследованиях выявлены макрофаги на внутренней поверхности капсулы, участки некробиоза коллагена, частицы золота, окруженные гигантскими клетками инородных тел [8, 12, 13, 16—18].

В 2006 г. T. Schrom и соавторы провели сравнительное морфологическое исследование биоинтеграции монолитного имплантата из золота и многочастного сплава Pt/Ir (97%/3%). В ходе исследования удалено 14 монолитных имплантатов из золота и 12 многочастных имплантатов из сплава Pt/Ir (97%/3%). По представленным данным, среднее время нахождения имплантатов в тканях века до эксплантации составляло 15,8 мес. Причинами удаления были восстановление функций лицевого нерва, миграция, контурирование, прорезывание. Во всех случаях выявили образовавшуюся вокруг имплантата фиброзную капсулу.

Для определения плотности воспалительного инфильтрата (лимфоцитов, плазмоцитов, тканевых макрофагов) применялась полуколичественная модель оценки. Результаты интерпретировались следующим образом: единичные клетки (до 20 воспалительных клеток в поле зрения (п.з.)), низкая плотность воспалительного инфильтрата (от 20 до 100 клеток в п.з.), умеренная плотность воспалительного инфильтрата (от 100 до 200 клеток в п.з.), высокая плотность воспалительного инфильтрата (более 200 клеток в п.з.).

В капсулах, окружающих золотые имплантаты, в 60% случаев выявлен воспалительный инфильтрат умеренной или высокой плотности. При исследовании фрагментов капсул имплантатов из сплава платины лишь в 12,5% наблюдалась умеренно плотная воспалительная инфильтрация. Авторы резюмируют, что «морфологическим субстратом неспецифической воспалительной реакции» является воспалительная инфильтрация высокой плотности.

В 17 случаях проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование фрагментов капсул. В составе инфильтрата обнаружены B-лимфоциты (CD20+), T-лимфоциты (CD3+), плазмоциты (VS38c) и макрофаги (CD68+). Выявлена тенденция к преобладанию B-лимфоцитов и плазмоцитов, что соответствует гуморальному иммунному ответу.

В 12 случаях наблюдалась воспалительная гранулематозная реакция на инородные тела, что авторы связывают с наличием шовного материала и частиц металла. Отмечено образование гранулем, состоящих из гистиоцитов и гигантских клеток инородных тел. Гранулематозная реакция на частицы металла чаще наблюдалась при использовании импалантатов из Pt/Ir (в 70%). Авторы связывают это с контактом имплантатов с хирургическими инструментами и большей «мягкостью» чистого золота по сравнению со сплавом Pt/Ir (97%/3%) [19].

Первые данные о сроках, стадиях и особенностях формирования фиброзной капсулы вокруг различных моделей золотых имплантатов (монолитного и многочастного) с чистотой 99,99% получены в ходе исследования, проведенного в 2009 г. Морфологическое исследование тканей век экспериментальных животных (11 кроликов, 22 века) выполняли в сроки 14 дней, 1, 2, 3 и 6 мес. В случае монолитных имплантатов на 14-й день капсула имела фиброваскулярное строение, состояла из рыхлой волокнистой соединительной ткани, с периваскулярными макрофагальными и эозинофильными инфильтратами. Толщина капсулы со стороны кожи была меньше, сосуды почти полностью отсутствовали. Это может быть связано с неспособностью ригидного имплантата адаптировать свою форму к тарзальной пластинке при мигательных движениях и изменениях направления взора. Через 3 мес после установления монолитного золотого имплантата наблюдалась компактная фиброзная капсула с небольшим количеством фиброцитов. Соединительнотканные перегородки в каналах для шовной фиксации данной модели имплантата до 6 мес наблюдения сохраняли фиброваскулярное строение и макрофагальную инфильтрацию. Это обусловлено и наличием шовного материала, и механическим раздражением прилежащих тканей век при мигании.

Согласно результатам исследования, биоинтеграция отечественных многочастных пальпебральных имплантатов характеризуется более медленным формированием капсулы по сравнению с монолитными. Однако для капсул, сформированных вокруг этих имплантатов, характерно большее количество соединительнотканных перегородок в каналах для шовной фиксации, что обеспечивает большую стабильность имплантата и снижает риск миграции [1, 20].

В 2020 г. проведено исследование биоинтеграции многочастных пальпебральных имплантатов из платины чистотой 999,9, золота чистотой 999,9 и их сплава (Au 90%/Pt 10%). Работа выполнена на экспериментальных животных (4 кролика, 8 век). Морфологическое исследование проводили через 1 и 6 мес методом светооптической и электронной микроскопии. После установления имплантатов из платины чистотой 999,9 и сплава платины с золотом (Au 90%/Pt 10%) через 1 месяц выявлена фиброцеллюлярная капсула с небольшим количеством фиброцитов, без признаков воспалительной реакции. Капсула имплантата из платины чистотой 999,9 состояла из 5—7 слоев фибробластов и коллагеновых волокон, была плотной и бессосудистой. В случае использования сплава Au 90%/Pt 10% капсула представляла собой 4—6 слоев фибробластов в рыхлом экстрацеллюлярном матриксе. Она была менее плотно соединена с окружающими тканями и больше отслаивалась, чем при использовании имплантата из платины чистотой 999,9. Общим для капсул обоих типов имплантатов было уменьшение ее толщины в области дистальных краев, что может быть обусловлено большим давлением имплантата на ткани века в этих участках и худшими условиями для пролиферации фибробластов [21].

Довольно тяжелым осложнением, приводящим к необходимости ревизии имплантата и эксплантации, является развитие неспецифической воспалительной реакции на пальпебральные имплантаты, изготовленные из золота. Неспецифическая воспалительная реакция проявляется персистирующим отеком и гиперемией верхнего века. По данным зарубежной литературы, это осложнение встречается в сроки от 1 нед до 19 мес после операции, чаще у женщин, и частота достигает 29% [10, 12, 13, 18, 22—24]. В случае отечественного многочастного имплантата из золота такое осложнение отмечено в 5,7% случаев [25]. В описанных наблюдениях консервативная терапия антибиотиками и глюкокортикостероидами (ГКС) не была эффективной [12, 13, 18, 22—24]. Лишь в 5 случаях воспаление удалось купировать с помощью длительного применения мази, содержащей ГКС, и в 1 случае после инъекции триамцинолона в верхнее веко [12, 24].

Существуют разные мнения о природе этого осложнения. Некоторые авторы считают, что это реакция гиперчувствительности IV типа — гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на золото [13, 23]. В пользу данной гипотезы говорит то, что в литературе описано развитие аллергических реакций на золотые украшения, золотосодержащие препараты для лечения ревматоидного артрита, стоматологические реставрационные материалы. Предполагается, что золото на поверхности имплантатов подвергается коррозии, ионизации, переходит в растворимую форму, что приводит к сенсибилизации и развитию ГЗТ [23, 26, 27]. Проявлением аллергии на золото может быть местный и системный контактный дерматит [26, 27].

Однако рутинное применение патч-теста перед постановкой пальпебрального имплантата нецелесообразно. Кожные аппликационные тесты для выявления аллергии на золото имеют ряд недостатков: высокая частота ложноположительных результатов, появление контактного дерматита может быть отсроченным во времени до 3 нед, результаты могут не воспроизводиться при повторных исследованиях, зависеть от концентрации реагента в тест-панелях [27].

По мнению других авторов, в основе отторжения золотых пальпебральных имплантатов лежит хроническое продуктивное гранулематозное воспаление, которое является реакцией организма на инородное тело [24]. Для неспецифической реакции на инородное тело, как и для ГЗТ, характерны адгезия макрофагов и образование гигантских клеток инородных тел, однако развитие ГЗТ опосредовано T-клетками (характеризуется наличием реактивной лимфоидной популяции) [13].

В 1995 г. R. Bair и соавторы провели морфологическое исследование фрагментов капсул двух золотых пальпебральных имплантатов, удаленных в результате развития воспалительной реакции. Обнаружен плотный инфильтрат, преимущественно лимфоцитарный (в основном T-клеточный), выявлено небольшое количество плазмоцитов и гистиоцитов, эозинофильные включения. В 1 случае наблюдались гигантские клетки инородных тел, которые могли появиться в результате реакции на шовный материал [12].

Результаты гистологического исследования тканей века со схожей клинической картиной, проведенные в 2009 г. E. Doyle и соавторы выявили наличие фиброзной капсулы, хронического лимфоцитарного инфильтрата, небольшое количество макрофагов, единичных эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Состав лимфоцитарного инфильтрата представлен B-клетками (CD20+) и T-клетками (CD4+ и CD8 +). Гранулемы отсутствовали, в связи с этим авторы пришли к выводу, что причиной развития воспаления является ГЗТ, а не реакция на инородный материал. Кожный аппликационный тест для выявления аллергии на золото в данном случае не проводился [23]. К сходным выводам пришли и C.L.S. Kilduff и соавторы, обнаружив выраженный лимфоцитарный инфильтрат, состоящий из T-клеток (CD3, CD4, CD5 и CD8) и B-клеток (CD20). CD23 выделялись в герминальных центрах, Bcl-2 в популяции T-клеток [13].

За 15 лет применения отечественного многочастного пальпебрального имплантата неспецифическая воспалительная реакция развилась в 12 случаях. В 7 случаях имплантат удален, в 5 оказалось эффективным длительное местное применение мази с ГКС. Гистологическое исследование выявило наличие соединительнотканной капсулы, диффузный лимфоцитарный инфильтрат, застойное полнокровие сосудов, периваскулярные инфильтраты, также обнаружены инородные частицы, окруженные гигантскими многоядерными клетками. ИГХ-исследование продемонстрировало, что клетки CD3+ располагались на периферии инфильтратов, CD20+ — в центре, что соотносится с распределением T-лимфоцитов и B-лимфоцитов в лимфоидных фолликулах. В областях, свободных от CD3+ и CD20+ позитивных клеток, располагались клетки CD138+, а также гистиоциты (CD68+). Полученные данные указывают на хроническое продуктивное гранулематозное воспаление, характерное для реакции на инородное тело [24].

I. Nowak-Gospodarowicz и соавторами высказано предположение о том, что причиной развития воспалительной реакции по типу гранулематозной (с наличием гигантских клеток инородных тел) после установки утяжеляющих имплантатов является использование нерассасывающегося шовного материала [28]. Небольшое число наблюдений в отсутствие четкой доказательной базы не является, с нашей точки зрения, достаточным для подтверждения этой гипотезы.

В 2022 г. I. Nowak-Gospodarowicz и соавторами проведено исследование, в котором оценивалось влияние места размещения имплантата на состояние тканей верхнего века. Пациенты (всего 30 человек) разделены на 3 группы. У пациентов 1-й группы золотой монолитный имплантат фиксировали к тарзальной пластинке на 2 мм выше края верхнего века, у пациентов 2-й группы золотой монолитный имплантат фиксировали на границе тарзальной пластинки и апоневроза леватора, у пациентов 3-й группы многочастный имплантат из платины располагали на границе тарзальной пластинки и апоневроза леватора. Для фиксации имплантатов применяли полиглактин (викрил 6-0).

В 12 случаях потребовалось удаление имплантата в связи с развитием осложнений (в 10 случаях у пациентов 1-й группы, в 2 случаях у пациентов 2-й группы). Причины эксплантации у пациентов группы с низкой претарзальной фиксацией — «экструзия» (сопровождалась покраснением и отеком верхнего века), предположительная аллергия на золото (покраснение и отек верхнего века), неудовлетворительный косметический результат. У пациентов группы с локализацией имплантата на границе тарзальной пластинки и апоневроза леватора — птоз, неудовлетворительный косметический результат. При использовании многочастного имплантата из платины у одного пациента наблюдалось легкое покраснение верхнего века через 1 мес после операции, однако он отказался от удаления имплантата.

При «экструзии» имплантат стерилизовали и повторно устанавливали на границе апоневроза леватора и тарзальной пластинки, сроки реимплантации авторами не приводятся. Проводились морфологические исследования капсул, подсчитывалось соотношение клеток CD3+/CD20+ и CD4+/CD8+ для определения типа лимфоцитарной реакции.

Все удаленные имплантаты окружены фиброзной капсулой, обнаружен лимфоцитарный инфильтрат (клетки CD3+, CD4+, CD8+, CD20+). У пациентов группы с фиксацией имплантата на 2 мм выше края верхнего века в 70% (7 случаев) наблюдали значительную лимфоцитарную реакцию, которая представляла собой воспалительный инфильтрат, состоящий из T- и B-лимфоцитов (CD3+ и CD20+), с соотношением CD4+ и CD8+ лимфоцитов 1:2. Выявлены также макрофаги CD68+ (в 3/7), гигантские многоядерные клетки инородных тел (1/7), шовный материал (1/7), железы (2/7), эпителий, эпидермис (2/7). В 30% случаев у пациентов данной группы наблюдали лимфоцитарную реакцию средней степени выраженности, которая заключалась в образовании капсулы из гиалинизированной фиброзной ткани, расширении кровеносных сосудов и отеке стромы века.

У пациентов группы с фиксацией имплантата на границе тарзальной пластинки и апоневроза леватора отмечали незначительную сосудистую пролиферацию, отек, легкий фиброз, единичные лимфоциты.

Авторы пришли к выводу, что главными факторами, определяющими успех операции, являются место размещения имплантата и повреждение окружающих тканей века. Тяжелые воспалительные реакции, наблюдавшиеся при фиксации имплантата вблизи края века, авторы связывают с использованием рассасывающегося шовного материала или попаданием других тканей века в зону имплантации, так как воспалительная инфильтрация, состоящая из гигантских клеток и макрофагов, характерна для хронического воспаления желез век.

Данное исследование не лишено недостатков: осложнение, клинически проявляющееся покраснением и отеком верхнего века, авторы в одних случаях определяют как «экструзию», а в других как «отек века» (предположительную аллергию на золото). При этом не все случаи, классифицированные как «экструзия», т.е. прорезывание имплантата, сопровождались истончением круговой мышцы глаза и кожи верхнего века [29].

В литературе представлены всего 2 случая неспецифической воспалительной реакции на пальпебральный имплантат, выполненный из платины, развившиеся в сроки от 8 сут до 5 мес, что существенно меньше по сравнению с реакцией на золотые имплантаты. При морфологическом исследовании фиброзная ткань определялась вокруг имплантатов и в каналах, предназначенных для шовной фиксации. Лимфогистиоцитарная реакция, отложение частиц платины в фиброзной ткани и цитоплазме гистиоцитов, выявление гигантских клеток инородных тел больше соответствуют воспалительной реакции на инородное тело по типу гранулематозной [30, 31].

Заключение

Утяжеление верхнего века имплантатом является основной методикой коррекции положения верхнего века и увеличения амплитуды мигательных движений при паралитическом лагофтальме. Неспецифическое воспаление после пальпебральной имплантации — редкое и непредсказуемое осложнение по сравнению с другими осложнениями, связанными с имплантатом в тканях века, является, по сути, реакцией на инородное тело. С целью минимизации неспецифической воспалительной реакции целесообразно пересмотреть подходы к отбору пациентов на операцию, провести модернизацию пальпебральных имплантатов, а также выполнить исследования на репрезентативном клиническом материале.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Я.Г., Е.Ф.

Сбор и обработка материала: Я.Г., Е.Ф.

Написание текста: К.П.

Редактирование: Я.Г., Е.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.