Поражения слизистой оболочки рта (СОР) вследствие воздействия различных патологических агентов — инфекционных, механических, химических, термических — в равной степени встречаются во всех сферах стоматологической практики. В хирургической стоматологии это послеоперационные раны, ожоги и т. д., в терапевтической и ортопедической стоматологии — травма слизистой оболочки вращающимися инструментами при препарировании зубов, в период адаптации к ортопедическим конструкциям, а также посттравматические изменения при ретракции десневого края, в ортодонтии — механическая травма слизистой оболочки щек, языка и губ элементами ортодонтических аппаратов, в сфере патологии СОПР — первичные и вторичные элементы поражения СОР инфекционной и аутоиммунной природы [1—3].

Актуальность проблемы медикаментозной терапии поражений СОР изначально обусловлена тем, что традиционно используемые аппликационные средства — мази, гели, пасты, лаки, диски — были недостаточно эффективны в связи с невозможностью обеспечения их постоянной концентрации в очаге поражения, а также из-за кратковременности их контакта с СОР, дискомфорта и длительности лечения.

В связи с этим были разработаны лекарственные формы пролонгированного действия, характеризующиеся улучшенной фиксацией к СОР, длительным сохранением своих свойств. Эти лекарственные формы предохраняют зону поражения от инфицирования микрофлорой полости рта (ПР) и внешних воздействий, снижают интенсивность болевых ощущений при жевании и мимических движениях. Это барьерные средства и средства с пролонгированным выделением медикаментозных препаратов.

В настоящее время на стоматологическом рынке Российской Федерации эта группа препаратов представлена адгезивными пастами (Солкосерил дентальная адгезивная паста, «Valeant Pharmaceuticals Switzerland GmbH», Швейцария), биополимерными двухслойными адгезивными пленками (Диплен-Дента, «Норд-Ост», Россия), нанотехнологичными матрицами (M-chip, «Double white», Россия) и коллагеновыми пластинами (Farmadont, Дигестол, «Зеленая дубрава», Россия).

Солкосерил дентальная адгезивная паста — комбинированный препарат местного применения, является первым барьерным средством, разработанным для применения в стоматологии. Представляет собой биологически и химически стандартизованный депротеинизированный диализат, полученный методом ультрафильтрации из крови соматически здоровых молодых телят. Включает в себя широкий спектр природных низкомолекулярных соединений: аминокислоты, гликолипиды, олигопептиды, нуклеозиды и нуклеотиды, электролиты, микроэлементы, промежуточные продукты жирового и углеводного обмена. Оказывает полифункциональное действие: активизирует транспорт кислорода и питательных веществ, способствует их утилизации клетками, усиливает внутриклеточный энергообмен, стимулирует регенерацию клеток, микроциркуляцию крови, ускоряя, таким образом, регенеративные процессы в очагах поражения на этапе репарации (3-и сутки после операции) [4—7].

Благодаря плотной консистенции дентальная адгезивная паста формирует защитный слой в области очага поражения, предотвращающий неблагоприятное воздействие факторов внешней среды в течение 3—5 ч. Полидоканол, входящий в состав пасты, оказывает местное анестезирующее действие, уменьшая или полностью купируя болевые ощущения в течение 5—10 мин после нанесения. Адгезивные свойства препарата превосходят таковые у традиционных аппликационных средств, однако длительность и эффективность адгезии, а следовательно, и терапевтического воздействия препарата существенно снижаются при наличии жидкости (экссудата, ротовой жидкости) в области очага. Это усложняет применение пасты как в условиях стоматологического кабинета, так и при самостоятельном использовании пациентом. Кроме того, по данным R. Ito и соавт. [6], дентальная адгезивная паста, с одной стороны, препятствует оттоку экссудата благодаря формированию плотного, непроницаемого слоя на поверхности раны, а с другой — увеличивает интенсивность явлений альтерации из-за усиления микроциркуляции и энергообмена в очаге поражения в первую фазу воспаления, что препятствует процессу заживления раны. При использовании Солкосерил дентальной адгезивной пасты затруднен визуальный контроль состояния раневой поверхности, и ряд авторов рекомендуют использовать ее как повязку в сочетании с фибриновыми губками и полосками марли [8]. Все перечисленное сформировало предпосылки к разработке более эффективного барьерного средства, способного преодолеть ряд недостатков дентальной адгезивной пасты, сохранив при этом ее преимущества.

Полимерные пленки Диплен-Дента были разработаны и запатентованы специалистами Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и акционерного общества закрытого типа «Норд-Ост» 1997 г. Пленка состоит из 2 слоев: гидрофильного и гидрофобного. Внутренний (гидрофильный, адгезивный) слой представлен терапевтическими средствами, а также компонентами, стабилизирующими и пролонгирующими их действие, контролирующими транспорт медикаментозных препаратов в очаг поражения и поддерживающими оптимальный pH в зоне адгезии. Внешний (гидрофильный) слой выполняет защитную и изолирующую функцию, предохраняя очаг поражения от воздействия факторов внешней среды [3, 9, 10]. В качестве терапевтических веществ используют различные антибактериальные, противопротозойные, антисептические, противовоспалительные, кератопластические, обезболивающие фармакологические препараты.

На рынке представлен широкий спектр пленок Диплен-Дента для всех сфер стоматологической практики:

— Диплен-Дента Л, содержащих на 1 см² пленки гидрохлорид линкомицина в количестве 0,05—0,09 мг;

— Диплен-Дента К, содержащих на 1 см² пленки клиндамицин фосфат в количестве 0,05—0,09 мг;

— Диплен-Дента Г, содержащих на 1 см² пленки сульфат гентамицина в количестве 0,05—0,09 мг;

— Диплен-Дента М, содержащих на 1 см² пленки метронидазол в количестве 0,01—0,03 мг;

— Диплен-Дента X, содержащих на 1 см² пленки биглюконат хлоргексидина в количестве 0,01—0,03 мг;

— Диплен-Дента С, содержащих на 1 см² пленки солкосерил в количестве 0,01—0,03 мг;

— Диплен-Дента ХГ, содержащих на 1 см² пленки биглюконат хлоргексидина и дексаметазон в количестве 0,01—0,03 мг;

— Диплен-Дента ЛХ, содержащих на 1 см² пленки гидрохлорид лидокаина в количестве 0,03—0,05 мг и биглюконат хлоргексидина в количестве 0,01—0,03 мг [11, 12].

Полимерная пленка обладает улучшенной адгезией к слизистой оболочке, благодаря небольшой толщине и пластичности, ее удобно моделировать в ПР с учетом топографии очага поражения [10]. Прозрачность пленки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния послеоперационной раны без перевязок, а полупроницаемость и способность к саморассасыванию в течение 24 ч обеспечивают возможность для оттока экссудата в первой фазе заживления. Диплен-Дента удобна в использовании как в условиях стоматологического кабинета, так и при самостоятельном применении пациентом [4—7].

По данным Д.С. Абакаровой [8], при сравнении эффективности применения Диплен-Дента С и Солкосерил дентальной адгезивной пасты в группах пациентов с травматическими повреждениями СОПР на 7-е сутки после операции отмечалось резкое возрастание активности репаративных процессов, сопровождающееся увеличением количества полибластов и эпителиальных клеток. Изучаемые параметры были одинаковы в обеих группах, что свидетельствует о том, что солкосерил, входящий в состав исследуемых препаратов, выделяется в количестве, достаточном для активации репаративных процессов, и цитологических значимых различий в использовании этих средств практически нет [11, 12].

Также, по данным Д.С. Абакаровой [8], при сравнении эффективности в первые 3 сут после операции аппликаций Диплен-Дента ХГ (в основной группе) и антисептической обработки ПР раствором 0,05% хлоргексидина биглюконата (в контрольной) отмечено исчезновение болевых ощущений в основной группе на 2-е сутки после операции с сохранением их в контрольной группе в течение 4 сут. По данным цитологического исследования, выполненного на 2-е сутки после операции, микробных клеток в мазках из очага поражения в контрольной группе в 2 раза больше, чем в основной. На 3-и сутки после операции количество лейкоцитов в раневом экссудате в основной группе было достоверно выше, чем в контрольной (соответственно 61,56±1,3 и 41,95±0,71), причем живых лейкоцитов было больше на 27,05% в основной группе.

Микробные клетки в мазке-отпечатке в основной группе располагались в небольших количествах как внеклеточно, так и внутриклеточно, в то время как в контрольной группе более чем у 50% пациентов их количество было достоверно больше. Раневой детрит встречался только у 3 пациентов основной группы, в то время как в контрольной — у 7 человек. Данные цитологического исследования также свидетельствовали о более высокой микробной агрессии со стороны резидентов ПР в контрольной группе. Кроме того, использование пленки Диплен-Дента ХГ в основной группе воспринималось пациентами как более комфортная методика лечения в связи с отсутствием неприятного вкуса 0,05% хлоргексидина биглюконата, а также пигментного налета на зубах, формирование которого ассоциировано с курсовым лечением полосканиями данным раствором [10].

По данным В.Р. Дедеяна и соавт. [9], применение Диплен-Дента ХГ высокоэффективно при лечении гингивита, генерализованного пародонтита легкой и средней степени, а также в рамках комплексной терапии пародонтита тяжелой степени. Авторы отмечают достоверное уменьшение уровня эластазы нейтрофилов в зоне пародонтальных карманов на фоне применения Диплен-Дента ХГ при генерализованном пародонтите легкой и средней степени, что свидетельствует об уменьшении его деструктивного действия на основной белок соединительной ткани парадонта — коллаген [8, 12].

Таким образом, полимерная адгезивная пленка Диплен-Дента С обладает высокой регенеративной активностью Солкосерила дентальной адгезивной пасты, но благодаря лекарственной форме, дентальная пленка позволяет пролонгировать действие препарата, улучшить адгезию к слизистой оболочке, удобна в применении как для врача, так и для пациента.

Пародонтологические пластины Farmadont в отличие от полимерной пленки Диплен-Дента содержат коллаген с различными растительными добавками. Сейчас на рынке представлены 3 варианта данного препарата:

— Farmadont I с экстрактом маклеи, шалфея, шиповника, ромашки;

— Farmadont II с экстрактом ромашки, валерианы, арники, мяты;

— Farmadont III с экстрактом алоэ, подорожника, зверобоя.

Farmadont не содержит пластификаторов и сшивающих агентов, однако он также лишен pН-регулирующих компонентов и средств, пролонгирующих эффект медицинских препаратов. Его антисептическое, гемостатическое и местноанестезирующее действие связано с эффектами его растительных компонентов. Как и Солкосерил, дентальная адгезивная паста и полимерная пленка Диплен-Дента, данный препарат нетоксичен, обладает адгезией к слизистой оболочке и формирует барьерный слой в зоне очага поражения, защищающий его от внешних воздействий. Являясь также саморассасывающимся препаратом, Farmadont не препятствует экссудации в области раневой поверхности и резорбируется в течение 8—12 ч. Препарат пластичен и удобен в применении как для врача-стоматолога, так и пациента.

Еще одним препаратом, представленным в виде коллагеновых пластин, является Дигестол. Наиболее существенным его отличием от всех перечисленных препаратов является наличие в его составе ферментирующего агента — дигестазы. Данный фермент участвует в деконтаминации раны от детрита, а также оказывает бактерицидное действие, усиливает микроциркуляцию и обменные процессы в зоне очага поражения и постепенно высвобождается по мере пропитывания коллагеновой пластины экссудатом. Таким образом, показания к применению препарата расширяются до комплексного лечения гнойных ран и инфекционно-воспалительных заболеваний ПР на всех этапах заживления, в том числе при наличии выраженной экссудации в зоне очага. Дигестол применяется также в общей медицине — при лечении пролежней, трофических язв, гнойных ран, осложнений диабетической стопы [11].

M-chip — нанотехнологическая матрица в виде эластичных прозрачных пластинок светло-желтого цвета. Имеет 3 формы: овальную, треугольную и прямоугольную. Препарат содержит бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат, масло чайного дерева, очищенную воду. Вспомогательное вещество — медицинский очищенный желатин.

M-chip обладает свойствами катионного детергента, гидрофобно взаимодействует с липидным бислоем мембран бактерий и других микроорганизмов, увеличивает проницаемость их клеточных стенок и цитоплазматических мембран и индуцирует цитолиз. Активен в отношении грамположительных микроорганизмов (в том числе Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus anthracoides, Bacillus subtilis); грамотрицательных микроорганизмов (в том числе Neisseria spp., Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Vibrio spp., Treponema pallidum, Corynebacterium diphtheriae); ряда внутриклеточных патогенов (в том числе Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae); вирусов (простого герпеса, гриппа, ВИЧ), некоторых грибов (Candida albicans, Candida tropicalis, Trichophyton rubrum). Подавляет микробные ассоциации (стафилококки и эшерихии; стафилококки и синегнойная палочка), пенициллиназопродуцирующие госпитальные штаммы. Его иммуноадъювантное действие выражено в функциональной активности иммунных клеток, стимулировании местного неспецифического иммунного ответа, ускорении процесса заживления ран, снижении резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Нанотехнологическая матрица обладает свойством селективной доставки лекарственных средств в зону патологии. Желатин обусловливает кровоостанавливающий эффект, а также является донором пластического материала для регенерации пораженных тканей. Пролонгирование лечебного воздействия обеспечивается вязкой консистенцией желатина.

Матрицу М-chip необходимой формы и размера устанавливают локально в полость механически обработанного пародонтального кармана (после открытого или закрытого кюретажа, вскрытия пародонтального абсцесса), в лунку зуба после удаления, под слизистую остатков слизистого капюшона после хирургического лечения перекоронита. Повторная установка матрицы М-сhip рекомендована через 3 дня. Таким образом, данный препарат используют в пародонтологии (при наличии пародонтальных карманов >3 мм, пародонтального абсцесса), хирургической стоматологии и имплантологии (перекоронит, альвеолит, переимплантит), а также при инфекционных и ятрогенных травматических повреждениях СОПР [7]. На данный момент M-chip и Farmadont проходят клинические испытания.

Ввиду полиэтиологичной природы и широкого распространения поражений СОПР и высокой частоты их встречаемости в различных областях стоматологии проблема медикаментозной терапии данного вида патологии актуальна. В связи с этим разработан широкий спектр местных барьерных лекарственных форм пролонгированного действия с улучшенной фиксацией к СОПР, предохраняющих зону поражения от внешних воздействий, а также уменьшающих в ней интенсивность болевых ощущений. На протяжении всего периода своего существования препараты данной группы претерпевали и продолжают претерпевать ряд изменений, направленных как на улучшение адгезии и поддержания постоянной концентрации действующих веществ в очаге поражения, так и расширение показаний к их применению. Разработка новых лекарственных форм продолжается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: romanova-yuliana1990@mail.ru