Анализ прецизионности определения центрального соотношения челюстей в клинике ортопедической стоматологии

Читать метаданные

Цель исследования — изучить прецизионность определения центрального соотношения (ЦC) челюстей методами, наиболее часто применяемыми в клинической практике. Определение ЦС проведено в клинике ортопедической стоматологии у 5 пациентов с интактными зубными рядами, при этом были применены четыре метода, наиболее часто используемые в клинической практике врачей стоматологов-ортопедов. А именно: методика билатеральной манипуляции, методика определения ЦС с помощью фронтального депрограмматора, методика определения ЦС с помощью мультилистового шаблона, методика определения ЦС с помощью устройства для внутриротовой записи готического угла. Для оценки прецизионности каждой методики осуществлялось 10 регистраций центрального соотношения челюстей одним оператором (всего 200 регистраций ЦС), перерывы между определениями ЦС составляли 30 мин. Анализ контактов в ЦС осуществлялся с использованием фотометрического метода исследования. Для произведения расчетов графические изображения были загружены в программу Adobe Photoshop, метрические данные переведены в цифровые значения. Проведенное исследование показало, что прецизионность ЦС во всех методах не была идеальной. При этом можно отметить, что наименьшее отклонение положения первого контакта в ЦС наблюдалось при использовании фронтального депрограмматора и устройства для внутриротовой записи готического угла — отклонение по вестибулооральной оси (ВО) 0,039±0,002 и 0,084±0,004 мм соответственно, по мезиодистальной оси (МД) 0,043±0,002 и 0,054±0,001 мм соответственно. Наибольшую погрешность при воспроизведении ЦС показал метод определения при помощи бимануальной методики по Dawson, отклонение по оси ВО и МД составило 0,634±0,04 и 0,388±0,04 мм соответственно.

Ключевые слова:

центральное соотношение челюстей

окклюзия

регистрация центрального соотношения челюстей

Авторы:

Стафеев А.А.

Кафедра ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии

Соловьёв С.И.

ГБОУ ВПО «ОмГМУ», Омск, Россия

Петров П.О.

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Омск, Россия

Хижук А.В.

Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия, 644099

Закрыть метаданные

Центральное соотношение (ЦС) по праву можно считать наиболее противоречивой и дискутабельной концепцией в стоматологии. Понятие Ц.С. возникло в процессе поиска воспроизводимого и независимого от зубов положения нижней челюсти (НЧ). Исследования в области ЦС остаются спорными на протяжении 80 лет; одно из первых определений ЦС было предложено Hanau (1929 г.); в настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литературы, насчитывается более 30 определений ЦС [1]. Определение Ц.С. челюстей — наиважнейший клинический навык, необходимый для предсказуемой и эффективной ортопедической реабилитации [2—4].

Многочисленные исследования подтверждают, что окклюзионные помехи, препятствующие смещению мыщелков височно-челюстного сустава (ВНЧС) в ЦС, значимо влияют на координацию функции жевательных мышц. Ошибки, связанные с определением ЦС, с большой степенью вероятности могут привести к окклюзионно-мышечной дисфункции и появлению болевого синдрома не только в краниомандибулярной системе, но и краниоцервикальной области [5—8].

Актуальность изучения данного вопроса связана с неоднозначностью подходов к оценке ЦС, разницей в определении показаний к ней.

Цель исследования — изучить прецизионность определения ЦС челюстей разными методами, применяемыми в клинической практике.

Материал и методы

Определение ЦС проведено нами в клинике ортопедической стоматологии у лиц с интактными зубными рядами (n=5). Были применены 4 метода определения ЦС, наиболее часто используемые в клинической практике врачами стоматологами-ортопедами. С верхней челюсти (ВЧ) и НЧ были сняты одноэтапные двухфазные оттиски поливинилсилоксановой массой (Zhermack, Elite HD). Для отливки моделей использовали супергипс (Elite Rock, Zhermack), который замешивали в пропорции 100 г на 30 мл дистиллированной воды при температуре 18 °C в вакуумном смесителе в течение 30 с.

Для определения ЦС использовали билатеральную манипуляцию (P. Dawson, 2006); фронтальный депрограмматор (V. Lucia, 1964); мультилистовой шаблон (J. Long, 1970); устройство для внутриротовой записи готического угла (A. Gysi, 1908).

Каждым методом 1 оператор осуществлял 10 регистраций ЦС челюстей (всего 200 регистраций ЦС); перерывы между определениями ЦС составляли 30 мин.

1. Методика билатеральной манипуляции по P. Dawson предусматривает расслабление жевательной мускулатуры мануальными движениями НЧ вокруг шарнирной оси, максимально приближенной к терминальному положению без окклюзионного контакта зубов; амплитуда совершаемых движений не должна превышать 1—2 мм. После деактивации мышц и нахождения физиологичного терминального положения мыщелков ВНЧС проводили тест с нагрузкой для проверки правильности ориентации комплекса диск—мыщелок—отсутствие боли. По мнению автора методики, только в ЦС ВНЧС может выдерживать значительные нагрузки со стороны мышц, поднимающих НЧ, без появления признаков дискомфорта и боли. Для регистрации ЦС использовали специальный жесткий воск с добавлением частиц алюминия (AluWax, Maarc), который разогревали и получали отпечатки небных бугров ВЧ от клыка до второго моляра. После проверки полученных отпечатков на модели ВЧ разогревали нижнюю часть пластины, затем челюсти с помощью билатеральной манипуляции устанавливали в Ц.С. После затвердевания пластины полученные отпечатки сверяли на гипсовых моделях, отпечатки бугров уточняли цементом (TempBondNE) во рту (рис. 1).

2. Для определения ЦС с помощью фронтального депрограмматора (рис. 2),

Рис. 2. Регистрация Ц.С. с использованием фронтального депрограмматора.

изготовленного прямым методом из акриловой пластмассы (Re-FineBRIGHT), изготовляли фронтальную накусочную площадку с плоской поверхностью, позволяющей НЧ двигаться в полном объеме в трансверсальной плоскости. Принцип действия фронтального депрограмматора заключается в размыкании боковой группы зубов таким образом, чтобы мыщелки могли занять терминальное положение в ЦС челюстей.

3. Мультилистовой калибратор — одно из наиболее популярных устройств для определения Ц.С. Калибратор представляет собой несколько слоев гибкого пластика; слои откалиброваны по толщине (100 мкм). Метод заключается в разобщении жевательной группы зубов; гладкие и гибкие пластины допускают горизонтальное смещение НЧ по мере занятия мыщелками терминального положения. После нахождения ЦС пластины по одной убирают до появления 1-го контакта (рис. 3, 4).

Рис. 4. Регистрация Ц.С. с использованием мультилистового шаблона.

4. Для внутриротовой записи готического угла использовали функциограф (Massad jaw recorder). На гипсовых моделях челюстей из фотоотверждаемой пластмассы изготавливали индивидуальные пластины с ретенционными элементами; к верхней пластине прикрепляли часть функциографа с штифтом, к нижней пластине — площадку для записи (рис. 5).

Рис. 5. Индивидуальные внутриротовые пластины с функциографом.

Перед записью готического угла индивидуальные пластины припасовывались во рту, и у пациента формировали навык эксцентрических движений в течение 10 мин. На нижнюю площадку наносили контрастный артикуляционный спрей; штифт устанавливали так, чтобы НЧ могла совершать эксцентрические движения без окклюзионных контактов. Пациент последовательно совершал протрузионные, левые и правые латеротрузионные движения. К нижнечелюстной площадке липким воском фиксировали пластину с отверстием, соответствующим записывающему штифту; отверстие пластины совпадало с вершиной готического угла (рис. 6, 7).

Рис. 6. Записанный готический угол на нижней пластине функциографа.

Рис. 7. Регистрация Ц.С. с использованием функциографа.

Части функциографа сопоставляли во рту; при этом положение штифта соответствовало ЦС челюстей. Регистрация Ц.С. перечисленными методами осуществлялась поливинилсилоксановым материалом (OcclufastRock, Zhermack).

Для переноса положения ВЧ пациенту накладывали лицевую дугу (SAM Axio quick III). Модели гипсовались в артикулятор (SAM 2 PX) с использованием артикуляционного гипса (Elite Arti, Zhermack) поочередно; НЧ была перегипсована с использованием 40 регистратов ЦС для каждого пациента. Для получения отпечатка 1-го контакта в ЦС использовали артикуляционную фольгу 8 мкм (Bausch). Для анализа контактов в ЦС применяли фотометрический метод (Canon 650D, Сanon 60 мм macroISUSMf2.8, Сanon macroring MR-14 EX). Окклюзионные фотографии гипсовых моделей челюстей получали при дистанции фокусировки 0,3 м. Фиксация моделей челюстей и фотографирование производили параллельно горизонтальной плоскости. Фотографирование осуществлялось в мануальном режиме; при этом баланс белого устанавливался автоматически: ISO 100, экспозиция 160, диафрагма 25, формат изображений RAW. Всего было сделано 400 фотографий (рис. 8, 9).

Рис. 9. Фотография окклюзионной поверхности верхней челюсти с уровнем.

Рис. 8. Позиционирование фотоаппарата и модели при проведении фотометрического метода.

Для произведения расчетов графические изображения загружали в программу Adobe Photoshop, метрические данные переводили в цифровые (пиксели). За первоначальное положение контакта и, следовательно, точку отсчета был принят контакт, полученный при 1-й загипсовке моделей челюстей в артикулятор при определении ЦС каждым из методов. Изменение положения контактов для каждого варианта регистрации ЦС рассчитывали в мезиодистальном (МД) и вестибулооральном (ВО) направлениях (трансверсальное и дистальное изменение положения НЧ). На изображения накладывали сетку с размером одной клетки 5 пикселей, что соответствует 19 мкм (рис. 10).

Рис. 10. Окклюзионный контакт с цифровой сеткой.

Кадрирование было идентичным для всех фотографий. За линию горизонта принимали линию, проведенную через вершины бугров. Ось В.О. отклонения контакта была параллельной линии горизонта, ось МД отклонения контакта находилась под углом 90° к оси ВО; она соответствовала линии, проведенной через срединную фиссуру на жевательной поверхности зуба. Каждую точку контакта выделяли в прямоугольную либо квадратную (в зависимости от формы контакта) область. Далее изучали отклонение сторон данной фигуры по осям ВО и МД от первоначального положения (рис. 11, 12).

Рис. 12. Схема отклонения контактов от первого определения внутри группы (точка отсчета обозначена черным цветом).

Рис. 11. Расчет отклонения окклюзионного контакта в программе Adobe Photoshop.

Статистический анализ осуществляли с использованием пакета Statistica-10. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения производилась с применением критерия Шапиро—Уилка, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий — с помощью F-критерия Фишера. Для проверки статистических гипотез применяли параметрические методы (t-критерий). Всего проведено 200 регистраций ЦС.

Результаты и обсуждение

Исследование показало, что все изученные методы определения ЦС не являются в полной мере прецизионными. Следует отметить, что наименьшее отклонение от 1-го контакта в ЦС наблюдалось при использовании фронтального депрограмматора (отклонение по оси ВО — 0,039±0,002 мм, по оси МД — 0,043±0,002 мм). Не менее точным оказался метод определения ЦС с помощью внутриротовой записи готического угла (отклонение по оси ВО 0,084±0,004 мм, по оси МД 0,054±0,001 мм). Погрешность при определении ЦС с помощью устройства для внутриротовой записи готического угла может быть связана с неточностью позиционирования диска с отверстием для фиксации опорного штифта. Отклонение от 1-го контакта при определении ЦС с помощью мультилистового калибратора по осям ВО и МД составило соответственно 0,464±0,039 и 0,373±0,04 мм. Эта погрешность связана с возможной дистализацией НЧ, однако метод дает возможность контролировать положение НЧ, определяя 1-й контакт в полости рта с использованием артикуляционной фольги.

Наибольшей погрешность при определении ЦС оказалась в случае использования бимануальной методики по Dawson; отклонение по осям ВО и МД составило соответственно 0,634±0,04 и 0,388±0,04 мм. Погрешность, вероятнее всего, связана с субъективными ощущениями и мануальными навыками оператора, а также невозможностью объективно контролировать воспроизводимость положения челюсти в Ц.С. Сравнительный анализ (см. таблицу)

Сравнительный анализ окклюзионных контактов при определении ЦС различными методами

средней величины отклонения от 1-го контакта показал значимое увеличение (p≤0,05) этого показателя при использовании методов определения ЦС с помощью мультилистового шаблона (0,464±0,039 мм по оси ВО и 0,373±0,04 мм по оси МД) и билатеральной манипуляции (0,634±0,04 мм по оси ВО; 0,388±0,04 мм по оси МД) а сравнении с таковым в случае применения фронтального депрограмматора (0,039±0,002 мм по оси ВО; 0,043± 0,002 мм по оси МД) и устройства для записи готического угла (0,084±0,004 мм по оси ВО; 0,054±0,001 мм по оси МД).

Таким образом, исследование показало, что все изученные методы определения ЦС не обладают максимальной степенью прецизионности при динамическом анализе, однако стоит отметить, что наибольшую точность продемонстрировали фронтальный депрограмматор и внутриротовая запись готического угла. Выбор метода определения ЦС зависит от многих факторов, в связи с чем для разработки клинических рекомендаций требуется дальнейшее углубленное исследование. Необходимо с применением современных объективных методов изучить функциональность краниомандибулярной системы с учетом состояния мышц, ВНЧС и во взаимосвязи с краниоцервикальной областью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Стафеев Андрей Анатольевич — проф., зав. кафедрой ортопедической стоматологии; e-mail: andre.a.s.@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5059-5810