Актуальность
В России ежегодно выполняют более 20 000 аутовенозных бедренно-подколенных шунтирований [1]. По данным статистических исследований, от 40% до 70% аутовенозных бедренно-подколенных шунтов подвергаются окклюзии в первые 5 лет после хирургического лечения [2]. Данное осложнение приводит к возобновлению симптомов хронической ишемии нижних конечностей.
Тактика хирургического ведения данной категории пациентов окончательно не решена. Повторные открытые вмешательства осложнены отсутствием аутовенозного кондуита и выраженным спаечным процессом [3]. На этом фоне эндоваскулярная тактика ведения названной категории пациентов имеет ряд преимуществ [4]. Однако результаты эндоваскулярного лечения пациентов с окклюзией аутовенозных бедренно-подколенных шунтов окончательно не оценены.
Цель исследования — сравнение результатов эндоваскулярных вмешательств у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей на фоне окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов.
Материал и методы
В основу исследования легло наблюдение за 86 пациентами, перенесшими эндоваскулярное хирургическое лечение на артериях бедренно-подколенного сегмента. Средний возраст пациентов составил 67,5±9,9 года. Все пациенты перенесли аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава, средний срок службы аутовенозного бедренно-подколенного шунта составил 55,5±19,4 мес.
Пациенты были разделены на три клинические группы в соответствии с вариантом повторной артериальной реконструкции: 62 пациентам выполнена реваскуляризация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии (1-я группа); 14 пациентам выполнена баллонная ангиопластика со стентированием глубокой бедренной артерии (2-я группа); 10 пациентам выполнена реваскуляризация, баллонная ангиопластика со стентированием аутовенозного бедренно-подколенного шунта (3-я группа). Группы не имеют существенных различий по возрастному и гендерному составу пациентов, а также наличию и выраженности сопутствующей патологии (табл. 1).
Таблица 1. Возрастной состав и сопутствующая патология у пациентов групп исследования
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа |
| Возраст, годы | 67,5±9,8 | 68,4±10,7 | 66,9±11,4 |
| Мужчины, n (%) | 51 (82,3) | 10 (71,4) | 8 (80) |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 31 (50) | 8 (57,1) | 6 (60) |
| Декомпенсированное течение сахарного диабета, n (%) | 12 (19,4) | 4 (28,6) | 2 (20) |
| Гиперлипидемия, n (%) | 31 (50)* | 10 (71,4) | 10 (100)* |
| Гипертоническая болезнь III ст., n (%) | 50 (80,7) | 10 (71,5) | 8 (80) |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 49 (79,0)* | 10 (71,4) | 6 (60)* |
| Хроническая сердечная недостаточность 3-го класса, n (%) | 7 (11,3) | — | — |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 28 (45,2) | 6 (42,9) | - |
| Курение, n (%) | 33 (53,2) | 9 (64,3) | 6 (60) |
| Атеросклероз брахиоцефальных артерий, n (%) | 50 (80,7)* | 8 (57,1) | 2 (20)* |
Примечание. * — p<0,05.
Сахарный диабет диагностировали при гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л, при гликемии через 2 ч после последнего приема пищи, или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл), или при уровне гликированного гемоглобина ≥6,5%, а также у пациентов, получающих гипогликемическую терапию в соответствии с клиническими рекомендациями «Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» (2020). Дислипидемию устанавливали при снижении уровня липопротеинов высокой плотности ниже 1,2 ммоль/л и повышении уровня липопротеинов низкой плотности более 3,0 ммоль/л и/или триглицеридов более 1,7 ммоль/л в соответствии с рекомендациями Российского общества кардиологов «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020). Стадию гипертонической болезни оценивали по наличию поражения органов-мишеней в соответствии с клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020). Диагноз ишемической болезни сердца выставляли при наличии жалоб на наличие ангинозных приступов или в случае коронарного стентирования и ангиопластики, коронарного шунтирования по рекомендациям Российского общества кардиологов «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020). Функциональный класс хронической сердечной недостаточности характеризовали по рекомендациям Европейского общества кардиологов (2021). Перенесенный инфаркт миокарда подтверждали изменениями на электрокардиограмме и при эхокардиографии. Для подразделения хронической болезни почек использовали диагностические критерии клинических рекомендаций по ведению пациентов с хронической болезнью почек (2021).
На догоспитальном этапе всем пациентам был выполнен клинико-лабораторный минимум, включающий общий и биохимический анализ крови, липидограмму и коагулограмму, а также электрокардиографию. При наличии изменений на электрокардиограмме пациентам выполняли эхокардиографию, при необходимости — коронарографию. Результаты лабораторных исследований приводятся в табл. 2.
Таблица 2. Лабораторные данные
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа |
| Глюкоза, ммоль/л | 7,6±2,3 | 7,4±1,6 | 7,9±1,8 |
| Креатинин, ммоль/л | 93,6±14,4 | 85,1±17,1* | 95,9±17,9* |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,4±1,5* | 7,4±1,0* | 6,6±0,9 |
| Триацилглицериды, ммоль/л | 1,8±0,5 | 2,1±0,4 | 1,9±0,5 |
| Липопротеины низкой плотности, ммоль/л | 2,7±0,6* | 3,0±0,3 | 3,5±0,5* |
| Липопротеины высокой плотности, ммоль/л | 1,2±0,2 | 1,4±0,2 | 1,1±0,2 |
| Коэффициент атерогенности | 3,7±1,2* | 4,6±1,2 | 5,0±0,4* |
Примечание. * — p<0,05.
С целью оценки особенностей поражения артерий нижних конечностей всем пациентам проведен опрос с уточнением дистанции безболевой ходьбы, наличия ишемической боли в нижних конечностях в состоянии покоя, общий осмотр с оценкой пульса на артериях нижних конечностях, наличия и выраженности трофических язв на нижних конечностях и с определением стадии ишемии. Характеристика хронической ишемии нижних конечностей представлена в табл. 3.
Таблица 3. Особенности клинического течения хронической ишемии нижних конечностей у пациентов групп исследования
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа |
| Дистанция безболевой ходьбы, м | 43,4±15,8 | 46,9±28,6 | 42,2±20,0 |
| 3-я стадия ишемии по А.В. Покровскому, n (%) | 40 (64,5)* | 6 (42,9) | 4 (40)* |
| 4-я стадия ишемии по А.В. Покровскому, n (%) | 22 (35,5)* | 8 (57,1) | 6 (60)* |
Примечание. * — p<0,05.
Пациентам 1-й группы выполнены реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии (ПБА). У 49 пациентов использовали антеградный бедренный доступ, у 13 пациентов в связи с безуспешностью реканализации ПБА из антеградного доступа выполнена ретроградная реканализация через подколенный доступ. Далее всем пациентам выполнена реканализация ПБА. Трем пациентам выполнена вибрационная внутрипросветная реканализация хронической окклюзии ПБА, 2 пациентам — ротационная эндартерэктомия. Всем пациентам перед имплантацией стента в ПБА выполнена баллонная предилатация ПБА. У 42 пациентов при контрольной ангиографии отмечено наличие резидуального стеноза, им выполнена баллонная постдилатация.
При выраженном кальцинозе ПБА, невозможности ее реканализации, перевязке ПБА при первичном бедренно-подколенном шунтировании, наличии стеноза глубокой бедренной артерии (ГБА) с выраженными коллатералями между ГБА и подколенной артерией методом выбора стала баллонная ангиопластика со стентированием ГБА. В область стеноза ГБА имплантированы короткие самораскрывающиеся стенты, 3 пациентам выполнена постдилатация области резидуального стеноза.
При выраженном кальцинозе ПБА, невозможности ее реканализации, перевязке ПБА при первичном бедренно-подколенном шунтировании, невыраженных коллатералях ГБА выполнены реканализация, баллонная ангиопластика со стентированием аутовенозного бедренно-подколенного шунта. У 8 пациентов реканализация выполнена антеградно из пахового доступа, у 2 пациентов — ретроградно из подколенного доступа. После успешной реканализации аутовенозного бедренно-подколенного шунта выполнена предилатация области анастомозов, стентирование аутовенозного бедренно-подколенного шунта осуществляли самораскрывающимися стентами. При наличии резидуального стеноза выполняли постдилатацию. Постдилатация потребовалась в 5 случаях: в 1 случае — в области проксимального анастомоза, 3 пациентам — в области дистального анастомоза, 1 пациенту — аутовенозного бедренно-подколенного шунта в гунтеровом канале.
Оптимальный ангиографический результат достигнут в 100% случаев.
Было проанализировано наличие осложнений в раннем послеоперационном периоде (кровотечения, инфекционных осложнений, тромбоза области реконструкции), потребности в повторных реконструктивных хирургических вмешательствах на оперированном сегменте, сохранение конечности.
Статистическая обработка. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 13.3 (StatSoft Inc.). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Описание количественных показателей, имеющих нормальное распределение, приводили в виде среднего арифметического значения (M) и стандартного отклонения (m). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали путем сравнения с критическими значениями. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05. В качестве показателя связи между количественными переменными, имеющими нормальное распределение, использовали коэффициент корреляции Пирсона. Оценку статистической значимости корреляционной связи осуществляли с помощью t-критерия. Полученное значение t сравнивали с критическим значением t (tкрит) при определенном уровне значимости и числе степеней свободы n–2. Если значение t превышало значение tкрит, то делали вывод о значимости параметра. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ2 Пирсона.
Результаты
Среднее время эндоваскулярного вмешательства составило 65±16 мин. Заживление трофических дефектов в течение 30 дней после хирургического вмешательства отмечено у 34 (94,4%) из 36 пациентов. У 2 пациентов 2-й группы в связи с недостаточностью коллатерального кровоснабжения по ГБА потребовалась некрэктомия. В течение первого года после хирургического вмешательства выявлены 11 (12,8%) тромбозов области реконструкции. Повторные операции в течение 12 мес после повторного хирургического вмешательства потребовались 11 (12,8%) пациентам.
В первый год после повторного хирургического вмешательства тромбоз области реконструкции с развитием картины критической ишемии нижней конечности и неэффективность попыток реваскуляризации привели к развитию гангрены нижней конечности у одного пациента 1-й группы. В связи с необратимостью ишемии данному пациенту потребовалась ампутация. Характеристика течения послеоперационного периода у пациентов групп исследования приводится в табл. 4.
Таблица 4. Характеристика течения послеоперационного периода
| Характеристика | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа |
| Кровотечение из области пункции, n (%) | 5 (8,1) | — | 2 (20) |
| Заживление трофических нарушений, n (%) | 22 (100) | 6 (75) | 6 (100) |
| Тромбоз оперированного сегмента в течение 12 мес, n (%) | 7 (11,3) | 4 (28,6) | — |
| Повторные операции в течение 12 мес, n (%) | 6 (9,7) | 4 (28,6) | 1 (10) |
| Ампутации в течение 12 мес, n (%) | 1 (1,6) | — | — |
Обсуждение
Вопрос о выборе тактики лечения пациентов с окклюзией аутовенозных бедренно-подколенных шунтов окончательно не решен. Есть точка зрения, что повторные открытые хирургические вмешательства имеют оптимальный результат [5]. Однако отсутствие аутовенозного кондуита на ипсилатеральной конечности и выраженность рубцового процесса затрудняют выполнение повторных шунтирующих операций [6].
Эндоваскулярная реваскуляризация бедренно-подколенного сегмента при пролонгированных окклюзиях ПБА имеет противоречивые результаты. Одни авторы утверждают, что эндоваскулярная коррекция пролонгированных окклюзий ПБА имеет хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Другие авторы подчеркивают значимое число рестенозов и тромбозов области реконструкции в среднесрочном периоде [4, 7]. В настоящем исследовании приведены благоприятные непосредственные и среднесрочные результаты реканализации и стентирования ПБА при пролонгированных окклюзиях.
Вероятными техническими ограничениями являются выраженный кальциноз ПБА, а также возможная перевязка ПБА, выполненная при первичном аутовенозном бедренно-подколенном шунтировании [8]. В данном случае реваскуляризация ГБА может быть методом выбора [9]. Однако есть точка зрения, что восстановление кровотока по ГБА может быть недостаточным для заживления трофических нарушений [10, 11]. Согласно данным настоящего исследования, заживление трофических дефектов отмечено у 6 (75%) из 8 пациентов после реваскуляризации ГБА и у 22 (100%) из 22 пациентов после реваскуляризации ПБА, что подтверждает мнение о недостаточности кровотока по ГБА для заживления трофических нарушений. Реканализация аутовенозного бедренно-подколенного шунта продемонстрировала хорошие непосредственные и среднесрочные результаты проходимости. Заживление трофических нарушений произошло у 6 (100%) из 6 пациентов, однако сложность доступа характеризовалась большим количеством кровотечений из области пункции (у 20% пациентов).
Исследование имеет ряд ограничений: незначительный объем выборки, отсутствие рандомизации пациентов по методу хирургического лечения, короткий период наблюдения.
Вывод
Эндоваскулярное лечение пациентов с окклюзией аутовенозных бедренно-подколенных шунтов характеризуется хорошими непосредственными результатами. Эндоваскулярная реваскуляризация ГБА или аутовенозного бедренно-подколенного шунта может рассматриваться как альтернатива реканализации ПБА при технической невозможности ее выполнения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.