Влияние антимикотической терапии на видовой и штаммовый состав грибов рода Candida полости рта больных ВИЧ-инфекцией

Авторы:
  • Ю. С. Филина
    Инфекционная клиническая больница №2, Москва, Россия; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
  • А. И. Шатохин
    Инфекционная клиническая больница №2, Москва, Россия
  • Е. В. Волчкова
    Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
  • Ю. В. Несвижский
    Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
  • С. Г. Пак
    Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Журнал: Стоматология. 2018;97(6): 28-33
Просмотрено: 1514 Скачано: 217

Грибы рода Сandida — аэробные одноклеточные условно-патогенные микроорганизмы (рис. 1).

Рис. 1. Классификация грибов рода Candida.

На сегодня известно более 200 видов грибов рода Candida. К наиболее часто встречающимся относят виды C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei. Реже встречаются C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. rugosa, C. inconspicua, C. kefyr, C. utilis, C. lipolytica, C. dubliniensis [1].

Грибы рода Candida способны образовывать псевдомицелий — нити из удлиненных клеток, бластоспоры или клетки-почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия, и хламидоспоры — споры с плотной двойной оболочкой. Представители рода Candida имеют сложное строение: 5—6-слойную клеточную стенку, оформленное ядро и органеллы. Их клеточная стенка содержит фосфолипазу, которая способствует проникновению гриба в эпителиальную клетку. Так, при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обнаружено глубокое проникновение и размножение грибов во всех слоях эпителия пищеварительного тракта [2].

К факторам патогенности Candida относят:

— способность к адгезии на органах и клетках организма хозяина;

— токсигенность за счет синтеза гемолизина и эндотоксинов;

— синтез гидролитических энзимов (секретируемые аспартилпротеиназы и фосфолипазы), вызывающих повреждение тканей хозяина и облегчающих проникновение в них псевдомицелия;

— трансформацию в псевдомицелий, инвазирующий ткани хозяина;

— способность потенцировать аллергические/иммуномодуляторные реакции, снижающие естественную антимикробную резистентность макроорганизма;

— спонтанную фенотипическую изменчивость, которая может играть роль в процессах адаптации грибов к различным анатомическим нишам организма хозяина и приобретении резистентности к антифунгальным препаратам;

— подавление облигатной микрофлоры слизистых оболочек хозяина и формирование микст-инфекции.

Совокупность факторов патогенности Candida spp. способствует многократному усилению их инвазивного потенциала в условиях нарушения системы антимикробной резистентности хозяина и изменениях в их микроокружении [3].

У ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее часто встречаются 3 клинических формы эпителиального кандидоза: орофарингеальный кандидоз (ОФК), кандидозный эзофагит (КЭ) и кандидозный вульвовагинит (КВ) [4, 5].

У 90% ВИЧ-инфицированных без специфической антиретровирусной терапии (АРТ) проявляется ОФК; 60% из них имеют по крайней мере 1 эпизод данного заболевания [6, 7]. КЭ наблюдается реже (13,4%), но является основной причиной заболеваний пищевода у ВИЧ-инфицированных пациентов [8]. КВ отмечен у 2/3 женщин с ВИЧ-инфекцией, что сопоставимо с частотой выявления КВ у ВИЧ-негативных женщин детородного возраста [9].

Кандидозный стоматит входит в число первых клинических проявлений ВИЧ-инфекции — его диагностируют у большинства не получающих АРТ ВИЧ-больных (рис. 2, на

Рис. 2. Кандидозный стоматит (язык, ретромолярная область, хейлит).
цветной вкл.).

ОФК является индикатором иммуносупрессии и чаще всего наблюдается у пациентов с количеством CD4+ T-лимфоцитов <200 клеток/мм3. Для К.Э. характерно более выраженное снижение этого показателя иммунитета [10].

Более чем из 200 видов известных дрожжеподобных грибов рода Candida 20 были описаны как возбудители кандидоза, наиболее частый из которых у ВИЧ-инфицированных — С. аlbicans (до 62%) [3]. Из других видов (C. non-albicans) доминирующими считают C. glabrata (46,4%), C. parapsilosis (24,7%), C. tropicalis (13,9%).

Подавляющее большинство ОФК и КЭ вызваны C. albicans, однако в последнее время отмечена тенденция к увеличению случаев non-albicans кандидозов, труднее поддающихся лечению [11, 12—15]. Например, данные отечественного исследования, включающего 6-летний мониторинг грибковых инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, свидетельствуют о существенном увеличении доли группы non-albicans, выделенных из крови и мокроты.

В 2002 г. группа Candida non-albicans составляла 25% (4 из 16), а уже в 2006 г. — 68% (102 из 151). Если в начале анализируемого периода (2002 г.) 75% всех выделенных из крови и отделяемого нижних дыхательных путей грибов были представлены C. аlbicans, то в 2006—2007 гг. доля этого вида не превышала 45% [16].

В связи с этим нам представляется актуальным проведение мониторинга изменения видового состава грибов рода Candida у ВИЧ-инфицированных пациентов с целью эффективного эмпирического подбора антимикотической терапии.

Цель работы — анализ видового/штаммового дрейфа грибов рода Candida у ВИЧ-инфицированных пациентов с ОФК за 2015 и 2017 гг.; оценка динамики чувствительности выделенных от ВИЧ-инфицированных грибов рода Candida к стандартным антимикотическим препаратам.

Материал и методы

На базе Инфекционной клинической больницы № 2 Департамента здравоохранения Москвы проведено исследование образцов Candida spp., полученных из ротоглотки ВИЧ-инфицированных пациентов с ОФК в 2015 и 2017 гг. В 2015 г. в исследование были включены 19 пациентов, в 2017 г. — 30, из них 51% мужчин и 49% женщин. Возраст пациентов — от 20 до 69 лет (медиана 38 лет), 55% составили больные 30—40 лет как среди женщин, так и среди мужчин. Срок наблюдения за пациентами к моменту обследования составил в среднем 6 лет.

Были использованы стандартные и дополнительные методы обследования ВИЧ-инфицированных пациентов согласно приказу Минздравсоцразвития России № 474 от 09.07.07.

Диагностика оппортунистических инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выполнена на основании исследования мокроты.

Для выделения культур Candida spp. образцы фекалий и мазков из ротоглотки, полученные у ВИЧ-инфицированных пациентов, засевали на кровяной агар с помощью тампона; материалы инкубировались в термостате 24 ч при температуре 37 °C.

Полученные изоляты культивировались на среде Сабуро-2 и Кандида-хром агаре, после чего проводилась ориентировочная дифференцировка грибов по цвету колоний.

Чувствительность к антимикотикам оценивали диско-диффузионным методом (Oxoid, Великобритания). Были проведены также биохимические исследования с помощью коммерческих тест-систем (Remel, Erba Lachema, Чехия). Как контрольный метод видовой идентификации использовалась мультиплексная ПЦР с видоспецифическими праймерами (Amplisens, Чехия).

Перед началом АРТ у 39,9% больных количество CD4+ Т-лимфоцитов было <200 клеток/мкл. Среднее число CD4+ Т-лимфоцитов на момент включения в исследование составило 265 клеток/мкл, из них у 77,8% данный показатель был <350 кл/мкл, у 33,1% — <50 кл/мкл.

К моменту исследования подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных (80%) находились на стадии 4 В по классификации акад. В.В. Покровского (рис. 3).

Рис. 3. Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов по стадиям заболевания.

Результаты и обсуждение

У пациентов были диагностированы следующие заболевания, вызванные Candida spp.: КЭ у 63%, себорейный дерматит у 12%, грибковый колит у 2% (рис. 4, а,

Рис. 4. Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от наличия КЭ (а), грибкового колита (б), себорейного дерматита (в).
б).

Диагностика оппортунистических инфекций методом ПЦР выполнена на основании исследования мокроты: выявлены вирус Эпштейна—Барр, цитолиговирус, вирус простого герпеса (ВПГ) 6-го типа, ВПГ 1-го, 2-го типов, микобактерии, C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis. C. аlbicans были обнаружены у 34,69% пациентов, C. glabrata — у 16,32%, C. krusei — у 8,16% (рис. 5).

Рис. 5. Частота выявления генетического материала возбудителей оппортунистических инфекций у обследованных пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Всего получено 84 изолята, идентифицированного как грибы рода Candida, в том числе C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei. C. albicans доминировали по численности. Был проведен анализ изменения видового состава Candida spp., полученных при исследовании мазков из ротоглотки и кишечника в 2015 и 2017 гг. (рис. 6).

Рис. 6. Изменение спектра грибов рода Candida, выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов в 2015 и 2017 г.

Видовой состав грибов рода Candida изменился к 2017 г. (p<0,05) за счет вытеснения C. glabrata (43,8% в 2015 г. и 10,8% в 2017 г.) штаммами C. crusei (0% в 2015 г. и 13,5% в 2017 г.) и C. tropicalis (0% в 2015 г. и 18,9% в 2017 г.).

В 2017 г. стали высеваться C. tropicalis, повысилось долевое участие C. albicans и C. krusei (соответственно в 1,54 и 3,65 раза; p>0,05). В то же время пул C. glabrata в 2017 г. был существенно сокращен — в 5,49 раза (p<0,001). Таким образом, из полученных нами данных ясно, что видовой состав грибов рода Candida за 3 года претерпел существенное изменение.

По данным корреляционного анализа, C. albicans конкурируют с другими видами грибов данного рода — обнаружена отрицательная связь средней силы с C. glabrata (r= –0,418), C. tropicalis (r= –0,529) и C. krusei (r= –0,475).

Количество изолятов, полученных от 1 пациента, возросло за период наблюдения в 1,5 раза — с 1,3 в 2015 г. до 1,95 в 2017 г., что демонстрирует тенденцию к образованию ассоциаций Сandida spp.

Эффективность антимикотиков различных фармакологических групп в отношении Candida spp., выделенных из различных биотопов (ротоглотка, кишечник) от ВИЧ-инфицированных.

Нам представлялось клинически важным изучить изменение видового состава Candida в результате применения флуконазола как наиболее распространенного препарата для лечения кандидоза (рис. 7).

Рис. 7. Изменение спектра грибов рода Candida, выделенных от ВИЧ-инфицированных пациентов после 2-недельной терапии флуконазолом.

Анализ динамики видового состава грибов рода Candida в ходе лечения выявил его существенное изменение. Отмечено существенное сокращение пула C. albicans в 6,18 раза (p<0,05), увеличение доли C. glabrata в 1,87 раза (p<0,05), а также появление в единичном случае C. krusei.

Среднее количество изолятов, полученных от 1 пациента, в общем составило 1,29. При этом в процессе лечения этот показатель вырос почти на 40%.

С целью изучения эффективности антимикотиков в отношении Сandida spp. из различных биотопов была произведена оценка чувствительности данных изолятов дискодиффузионным методом (рис. 8).

Рис. 8. Эффективность антимикотиков различных фармакологических групп в отношении Candida spp., выделенных из ротоглотки.

Практически все штаммы были чувствительны к полиенам. Изоляты Candida spp. из ротоглотки в 100% случаев были чувствительны к нистатину.

Выделенные штаммы оказались устойчивы к производным триазола. Максимальный эффект проявил флуконазол в отношении C. glabrata (53,3%). Частота резистентности к итраконазолу превышала 90% и не была связана с видовыми различиями.

Выделенные из кишечника штаммы также продемонстрировали высокую чувствительность к полиенам и устойчивость к триазолам, однако выраженную в меньшей степени к итраконазолу (рис. 9).

Рис. 9. Эффективность антимикотиков различных фармакологических групп в отношении Candida spp., выделенных из кишечника.

Представляло особый интерес изучение изменения чувствительности грибов рода Candida после применения наиболее распространенного препарата для лечения кандидоза — флуконазола [10] (рис. 10).

Рис. 10. Дрейф чувствительности грибов вида Candida, выделенных из ротоглотки, к антимикотикам после лечения.

Оценка чувствительности выделенных штаммов к антимикотикам выявила значительный рост чувствительности грибов рода Candida к итраконазолу (p<0,001), однако чувствительность к остальным препаратам достоверно не изменилась (p>0,05). Была установлена высокая чувствительность исследуемых штаммов к полиенам.

Изоляты Candida spp. из ротоглотки в 100% случаев были чувствительны к нистатину. Изоляты, полученные из кишечника, также остались чувствительны к полиенам (рис. 11).

Рис. 11. Дрейф чувствительности выделенных из ЖКТ грибов Candida к антимикотикам после лечения.

Таким образом, лечение кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов приводит к изменению видового и штаммового состава Candida. После эрадикации C. albicans, чувствительных к флуконазолу, их место в биотопе занимают более устойчивые штаммы других видов (C. glabratae, C. krusei, C. tropicalis), что является одной из причин низкой эффективности антимикотической терапии.

С целью повышения эффективности противокандидозной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов важно критически оценивать шаблонный подход к лечению кандидоза любой локализации препаратами азолового ряда.

Особое значение приобретает регулярный мониторинг медикаментозной чувствительности Candida. Данные о чувствительности полезны при оценке возможных причин неэффективности терапии и, безусловно, важны для оперативной коррекции схемы медикаментозной терапии. Повышение эффективности лечения, следовательно, требует гибкого дифференцированного подхода.

Представляется клинически оправданным индивидуальный подбор антимикотической терапии в зависимости от локализации патологического процесса и микробиологической характеристики штаммов Candida. В случае поверхностных форм кандидоза (в том числе кандидозного глоссита, стоматита) целесообразно применение нистатина, к которому чувствительно большинство штаммов, либо назначение эхинокандинов при неэффективности стандартных схем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Филина Юлия Сергеевна — врач-инфекционист, аспирант кафедры инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; https://orcid.org/0000-0001-9592-7164; Тел.: +7(926)919-9635

Список литературы:

  1. De Hoog GS, Guarro J, Gene J, Figueras MJ. Atlas of clinical fungi. Utrecht, Reus. 2011. [СD-ROM: electronic version 3.1].
  2. Зверев В.В., Бойченко М.Н. Основы микробиологии и иммунологии. Учебник. Под ред. Зверева В.В., Бойченко М.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
  3. Colombo AL, Guimarães T, Camargo LF, Richtmann R, Queiroz-Telles F, Salles MJ, Cunha CA, Yasuda MA, Moretti ML, Nucci M. Brazilian guidelines for the management of candidiasis — a joint meeting report of three medical societies: Sociedade Brasileira de Infectologia, Sociedade Paulista de Infectologia and Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Brazilian J Inf Dis. 2013;17(3):283-312. https://doi.org/10.1016/j.bjid.2013.02.001
  4. Прилепская В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: клиника, диагностика, принципы терапии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
  5. Stock I. Fungal diseases of vulva and vagina caused by Candida species. Med Monatsschr Pharm. 2010;33(9):324-333.
  6. Vazquez JA, Patton LL, Epstein JB, Ramlachan P, Mitha I, Noveljic Z, Fourie J, Conway B, Lalla RV, Barasch A, Attali P. SMiLES Study Group. Randomized, comparative, double-blind, double-dummy, multicenter trial of miconazole buccal tablet and clotrimazole troches for the treatment of oropharyngeal candidiasis: study of miconazole Lauriad(R) efficacy and safety (SMiLES). HIV Clin Trials. 2010;11(4):186-196. https://doi.org/10.1310/hct1104-186
  7. Viljoen J, Azie N, Schmitt-Hoffmann A, Ghannoum M. A phase 2, randomized, double-blind, multicenter trial to evaluate the safety and efficacy of three dosing regimens of isavuconazole compared with fluconazole in patients with uncomplicated esophageal candidiasis. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59(3):1671-1679. https://doi.org/10.1128/aac.04586-14
  8. Reinhardt SW, Spec A, Meléndez J. AIDS-Defining Illnesses at Initial Diagnosis of HIV in a Large Guatemalan Cohort. Open Forum Infect Dis. 2017;4(4):ofx249. https://doi.org/10.1093/ofid/ofx249
  9. Alczuk Sde S, Bonfim-Mendonça Pde S, Rocha-Brischiliari SC, Shinobu-Mesquita CS, Martins HP, Gimenes F, Abreu AL, Carvalho MD, Pelloso SM, Svidzinski TI, Consolaro ME. Antiretroviral therapy on vaginal candida spp. isolation in HIV-infected compared to HIV-uninfected women. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2015;57(2):169-174. https://doi.org/10.1590/s0036-46652015000200012
  10. Мазус А.И., Каминский Г.Д., Зимина В.Н. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых. М. 2014.
  11. Enoch D, Yang H, Aliyu SH, Micallef C. The Changing Epidemiology of Invasive Fungal Infections. Methods Mol Biol. 2017;1508:17-65. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-6515-1_2
  12. Patel PK, Erlandsen JE, Kirkpatrick WR, Berg DK, Westbrook SD, Louden C, Cornell JE, Thompson GR, Vallor AC, Wickes BL, Wiederhold NP, Redding SW, Patterson TF. The Changing Epidemiology of Oropharyngeal Candidiasis in Patients with HIV/AIDS in the Era of Antiretroviral Therapy. AIDS Res Treat. 2012;2012:262471. https://doi.org/10.1155/2012/262471
  13. Thanyasrisung P, Kesakomol P, Pipattanagovit P, Youngnak-Piboonratanakit P, Pitiphat W, Matangkasombut O. Oral Candida carriage and immune status in Thai human immunodeficiency virus-infected individuals. J Med Microbiol. 2014;63(5):753-759. https://doi.org/10.1099/jmm.0.069773-0
  14. Mushi MF, Mtemisika CI, Bader O, Bii C, Mirambo MM, Groß U, Mshana SE. High Oral Carriage of Non-albicans Candida spp. among HIV-infected individuals. Int J Infect Dis. 2016;49:185-188. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2016.07.001
  15. Clark-Ordonez I, Callejas-Negrete OA, Arechiga-Carvajal ET, Mourino-Perez RR. Candida species diversity and antifungal susceptibility patterns in oral samples of HIV/AIDS patients in Baja California, Mexico. Med Mycol. 2016. https://doi.org/10.1093/mmy/myw069
  16. Белобородова Н.В., Вострикова Т.Ю. Мониторинг грибковых инфекций в ОРИТ. Клиническая микробиология, антимикробная химиотерапия. 2009;1(11):22-30