Устранение посттравматических дефектов глазницы с применением костных аутотрансплантатов

Авторы:
  • Я. О. Груша
    Научно-исследовательский институт глазных болезней, Москва, Россия; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
  • А. С. Караян
    Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, Москва, Россия
  • Г. И. Коробков
    Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия; Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
  • С. С. Данилов
    Научно-исследовательский институт глазных болезней, Москва, Россия
Журнал: Стоматология. 2019;98(1): 38-44
Просмотрено: 1221 Скачано: 156

Повреждения глазницы являются одной из наиболее распространенных травм средней зоны лица. Основные причины повреждения глазницы — последствия дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и криминальная травма [1, 2]. Проблема диагностики и лечения пациентов с травмой средней зоны лица, осложненной дефектами и деформациями стенок глазницы, остается актуальной. Прежде всего это обусловлено высокой функциональной и эстетической значимостью данной области. Тяжелые травмы глазницы широко распространены и чаще встречаются в течение первых 4 декад жизни людей трудоспособного возраста. Проблема осложняется также высокой частотой развития серьезных посттравматических эстетических нарушений и возникновением функциональных расстройств, приводящих зачастую к инвалидности в молодом возрасте.

Как известно, наиболее часто диагностируются переломы нижней и внутренней стенок глазницы. В ряде случаев деформация глазницы может сопровождаться компрессией мышц, сосудистых и нервных структур, дислокацией глазного яблока назад и вниз [3—5]. Ранняя диагностика позволяет оптимизировать результаты лечения и минимизировать степень посттравматической деформации.

Развитие различных направлений реконструктивной хирургии (челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии, офтальмохирургии, нейрохирургии и т. д.) способствовало появлению разных подходов к устранению посттравматических дефектов и деформаций стенок глазницы. На сегодняшний день нет единого концептуального подхода к оперативному лечению повреждений глазницы и, в частности, к устранению энофтальма. Для выработки оптимальных подходов к лечению этого контингента больных необходим междисциплинарный подход.

Хорошо известны методики устранения посттравматических дефектов и деформаций стенок глазницы костными аутотрансплантатами [6, 7]. Однако в литературе есть единичные работы, посвященные исследованиям зрительных функций после таких операций [8]. В настоящее время остается открытым вопрос о выявлении офтальмологической симптоматики и ее динамике в послеоперационном периоде при устранении посттравматических дефектов и деформаций глазницы свободными костными аутотрансплантатами мембранозного происхождения у пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями различных черепно-лицевых комплексов, а также оценка косметических результатов реконструктивных вмешательств.

В ряде отечественных клиник (Российский научный центр хирургии — РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России и др.) внедрены разработанные нами методы устранения посттравматических (формирующихся и сформированных) деформаций стенок орбиты с использованием костных аутотрансплантатов мембранозного происхождения в сочетании с интраоперационной гиперкоррекцией объема мягких тканей глазницы смесью из аутокостной стружки.

Материал и методы

В исследование вошли 69 пациентов (39 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 14 до 54 лет (средний возраст 28,7 года). В зависимости от выраженности переломов глазницы были сформированы следующие группы пациентов: 1-я группа — 21 пациент с изолированными деформациями внутренней или нижней стенок глазницы; 2-я группа — 48 пациентов со сложной комбинированной травмой глазницы (скулоглазничного, скулоносо-глазничного комплекса) с посттравматическими дефектами и (или) деформациями стенок глазницы, осложненными эно-, гипофтальмом. Все пациенты оперированы в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

У пациентов была односторонняя или двусторонняя тупая травма орбиты с вовлечением эстетически значимых отделов средней зоны лица и деформацией костных стенок орбиты по данным компьютерной томографии. Длительность наблюдения после операции на орбите не менее 6 мес.

Причинами травм глазницы у пациентов 1-й группы явились: криминальная травма (14 пациентов — 67% случаев), бытовая травма (7 пациентов — 33%), у пациентов 2-й группы — ДТП (28 пациентов — 58% случаев), криминальная травма (16 пациентов — 34% случаев), бытовая и спортивная травма (по 2 пациента — 4% случаев). Давность полученных повреждений у пациентов обеих групп составляла от 1 мес до 14 лет (в среднем 6,7 мес).

Всем пациентам выполняли мультиспиральную компьютерную томографию черепа до и после хирургического лечения на ранних (7-е сутки) и поздних (0,5—1 года) сроках на аппарате Toshiba Aquilion (система спирального сканирования, толщина среза — 1 мм и интервал реконструкции — 1 мм). Офтальмологическое обследование до операции, а также через 6 и 12 мес проводили на базе НИИ глазных болезней. Всем пациентам проводили визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, исследование цветового зрения с помощью таблиц Ishihara. Аксиальное положение глаза в орбите определяли с помощью экзофтальмометра Hertel или орбитометра Naugle. Измерение вертикального размера глазных щелей (PFr) проводили с помощью линейки. Для оценки положения нижнего века измеряли дистанцию от светового рефлекса роговицы до края нижнего века (MRD2) и дистанцию от нижнего лимба до края нижнего века (MLD2). Подвижность глаз оценивали в 9 положениях взора. Ограничение подвижности глаза измеряли в баллах (от 1 до 3). Характер и размер зоны бинокулярного двоения оценивали с помощью сферопериметра Гольдмана и обработки полученных данных в компьютерной программе «ДиплоТарг». Пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой проводили статическую компьютерную периметрию, с односторонней травмой — цветовое допплеровское картирование (ЦДК), что позволило определить состояние кровотока в сосудах глазницы и глазного яблока: регистрировали спектр, а также систолическую (Vsyst) и диастолическую (Vdiast) скорость кровотока, индекс резистентности (RI).

У 3 пациентов 1-й группы и у 5 — 2-й на дооперационном этапе были отмечены субконъюнктивальные кровоизлияния. На всех сроках обследования не зарегистрировано ни одного случая подъема внутриглазного давления, превышающего среднестатистические значения (Ро ≤21,1 мм рт.ст.).

Медиана значений энофтальма у пациентов обеих групп составила 3 мм (рис. 1, а),

Рис. 1. Диаграмма различия показателей энофтальма (а) и гипофтальма (б) у пациентов 1-й и 2-й групп в предоперационном периоде.
величина гипофтальма у пациентов 1-й группы — 2 мм, у пациентов 2-й группы — 2,5 мм (см. рис. 1, б). При первичном осмотре у пациентов обеих групп выявлено снижение подвижности глазного яблока на стороне травмы. Медиана значений ограничения активных движений глаза в сумме по всем меридианам на стороне травмы в каждой группе составила 4 балла. Зарегистрированное на дооперационном этапе бинокулярное двоение у пациентов 1-й группы охватывало зону от 28 до 100% (медиана значений 51%) площади бинокулярного поля взора, во 2-й группе разброс значений составил от 14 до 100% (медиана 67%) (рис. 2).
Рис. 2. Показатели ограничения подвижности (а) и площади диплопии (б) у пациентов 1-й и 2-й групп в предоперационном периоде.

В 3 случаях пациенты отмечали снижение зрения, возникшее после травмы. Средняя острота зрения с наилучшей коррекцией у пациентов 1-й группы до операции составила 0,93±0,11, во 2-й группе — 0,89±0,17.

В предоперационном периоде у 4 пациентов 1-й группы и у 8 — 2-й выявлены не связанные с полученной травмой дистрофические изменения сетчатки на периферии глазного дна; контузионные отеки и кровоизлияния сетчатки зафиксированы у 3 пациентов в каждой группе; периферические разрывы с локальной отслойкой сетчатки, требующие незамедлительного офтальмологического лечения, отмечены у 1 пациента 1-й группы и у 2 — 2-й. У пациентов 2-й группы выявлен 1 случай травматического макулярного отверстия и 2 случая разрыва хориоидеи (табл. 1).

Таблица 1. Результаты обследования пациентов 1-й и 2-й групп в предоперационном периоде

В табл. 2 приведены

Таблица 2. Эстетические и функциональные параметры до оперативного лечения пациентов обеих групп Примечание. n — число случаев; Ме — медиана; min — минимальное значение; max — максимальное значение; Q1 — нижний квартиль; Q3 — верхний квартиль.
сводные данные обследования пациентов обеих групп до реконструктивного вмешательства.

У всех пациентов применяли метод устранения дефектов и деформаций стенок глазницы с помощью костных аутотрансплантатов мембранозного происхождения с интраоперационной гиперкоррекцией дефицита объема мягкотканного компонента глазницы смесью из костной стружки, обогащенной аутоплазмой крови. Для устранения дефекта и деформации стенок глазницы, а также скуло-верхнечелюстного контрфорса с теменной области свода черепа осуществляли забор расщепленного теменного аутотрансплантата или расщепленных нижнечелюстных аутотрансплантатов ветви и (или) подбородочного симфиза, которые тщательно моделировали по форме и размеру фрезами и укладывали в область дефекта и (или) деформации стенок глазницы. Дефицит объема мягкотканного компонента глазницы восполняли с помощью смеси из костной стружки и цельной крови. Для получения стружки в специальной костной мельнице перемалывали костные фрагменты, оставшиеся при моделировании трансплантата дна глазницы. При недостаточном объеме для получения костной стружки дополнительно использовали фрагмент теменной кости. Костную стружку и аутоплазму смешивали в пропорции 3:2. Полученную пластичную массу укладывали между костным трансплантатом, замещающим поврежденную нижнеглазничную стенку, и стенкой глазницы. Во всех случаях посттравматической деформации скулоглазничного и скулоносо-глазничного комплеска восстанавливали горизонтальную профилеровку глазной щели путем медиальной трансназальной и латеральной кантопексии.

Результаты и обсуждение

В послеоперационном периоде отмечено улучшение остроты зрения: в 1-й группе с 0,93±0,11 до 0,98±0,05, во 2-й — с 0,89±0,17 до 0,94±0,11. Через 6 и 12 мес изменений параметров цветоощущения зарегистрировано не было.

В результате проведения реконструктивной операции на орбите косметически значимый энофтальм скорригирован во всех случаях. На сроке 6 мес после оперативного вмешательства отмечали небольшую гиперкоррекцию вертикального положения глаза. Медиана значений энофтальма у пациентов 1-й группы на данном сроке составила 0,5 мм, а гипофтальма — 1 мм (гиперофтальм) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты хирургического лечения пациентов 1-й группы Примечание. Здесь и в табл. 4 приведены медианы значений, в скобках указаны нижний и верхний квартили.
У пациентов 2-й группы указанные показатели также составили: 0,5 мм энофтальм и 1 мм гиперофтальм. Через 1 год после операции медиана значений энофтальма и гипофтальма составили соответственно 1 и –0,5 мм в 1-й группе и 1 и –0,5 мм во 2-й (табл. 4).
Таблица 4. Результаты хирургического лечения пациентов 2-й группы

У пациентов 1-й группы через 6 мес выявлена тенденция к уменьшению площади бинокулярного двоения, которая продолжилась до конца срока наблюдения (рис. 3, а).

Рис. 3. Показатели площади диплопии в разные сроки наблюдения пациентов 1-й (а) и 2-й (б) групп.
Во 2-й группе через 6 мес после оперативного вмешательства отмечено умеренное снижение подвижности глаза по сравнению с предоперационными показателями, что также отразилось на увеличении площади бинокулярного двоения. Через 12 мес после операции наблюдали уменьшение зоны диплопии до 29% (медиана) от площади бинокулярного взора (см. рис. 3, б).

Медианы значений вертикального размера глазной щели (PFr) пациентов 1-й группы через 6 и 12 мес составляли 10 мм. Через 6 мес после оперативного вмешательства лагофтальм от 0,5 до 4,5 мм выявлен у 17 пациентов 1-й группы и у 18 — 2-й. Через 1 год после операции лагофтальм наблюдали у 15 пациентов 1-й группы и у 15 — 2-й. На этом сроке медиана значений составила 1 мм в обеих группах. У пациентов обеих групп отмечалось увеличение показателя MLD2, свидетельствовавшее о возникновении рубцовой ретракции нижнего века в послеоперационном периоде. При сравнении результатов в динамике отмечена тенденция к нормализации данного показателя, более выраженная у пациентов 1-й группы (рис. 4, а,

Рис. 4. Показатели ретракции нижнего века (MLD2) в разные сроки наблюдения пациентов 1-й (а) и 2-й (б) групп.
б).

По результатам ЦДК глаза и орбит у 18 пациентов обеих групп на дооперационном этапе не выявлено значимой разницы в показателях гемодинамики. Не отмечено также достоверной разницы в изменениях этих показателей у пациентов 1-й и 2-й групп в послеоперационном периоде. Реконструкция стенок глазницы костными аутотрансплантатами мембранозного происхождения с устранением дислокации глазного яблока сопровождалась увеличением скорости кровотока в глазной артерии с 32,72±7,42 до 38,66±5,40 см/с, в задних коротких цилиарных артериях — с 12,44±3,1 см/с до 13,69±3,57 см/с, что указывает на улучшение гемодинамики в сосудах глазного яблока в сроки до 1 года после операции. Отмечено также повышение показателей диастолической скорости кровотока (рис. 5).

Рис 5. Изменения значимых показателей кровотока глазницы до и после реконструкции в разные сроки.

Результаты хирургического лечения пациентов 1-й группы представлены в табл. 3, 2-й группы — в табл. 4.

Предложенный алгоритм офтальмологического обследования выявил, что примененная хирургическая методика реконструкции стенок глазницы позволяет получить хорошие функциональные и эстетические результаты. Отмечено, что коррекция более тяжелых посттравматических деформаций орбиты (пациенты 2-й группы) сопровождается ухудшением подвижности глаза в послеоперационном периоде и увеличением площади бинокулярного двоения, которые регистрируются в течение 6 мес после операции с дальнейшей положительной динамикой этих параметров в последующие 6 мес. Подтверждено влияние субцилиарного доступа при реконструкции нижней стенки орбиты на возникновение рубцовой ретракции нижнего века. Результаты данной работы показали, что коррекция скулоглазничных переломов с постановкой костных аутотрансплантатов сопровождается улучшением гемодинамики в сосудах глазного яблока в сроки до 1 года после оперативного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Груша Ярослав Олегович — д.м.н., проф. каф. глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; e-mail: info@eyeacademy.ru

Список литературы:

  1. Brown AE, Banks P. Late extrusion of alloplastic orbital floor implants. Brit J Oral Maxillofac Surg. 1993;31(3):154-157. https://doi.org/10.1016/0266-4356(93)90114-c
  2. Ellis E, Scott K. Assessment of patients with facial fractures. Emerg Med Clin North Am. 2000;18(3):411-448. https://doi.org/10.1016/s0733-8627(05)70137-1
  3. Hawes MJ, Dortzbach RK. Surgery on orbital floor fractures. Influence of time of repair and fracture size. Ophthalmology. 1983;90(9):1066-1070. https://doi.org/10.1016/s0161-6420(83)80049-9
  4. Yab K, Tajima S, Ohba S. Displacements of eyeball in orbital blowout fractures. Plastic and Reconstructive Surgery. 1997;100(6):1409-1417. https://doi.org/10.1097/00006534-199711000-00005
  5. Longaker MT, Kawamoto HK. Envolving thoughts on correcting posttraumatic enophtalmos. Plastic Reconstructive Surgery. 1998;101(4):899-906. https://doi.org/10.1097/00006534-199804040-00003
  6. Бельченко В.А., Махмутова Г.Ш., Ипполитов В.П., Рабухина Н.А. Диагностика и лечение больных с дефектами и деформациями нижней стенки глазницы. Стоматология. 1994;2:44-48.
  7. Караян А.С., Кудинова Е.С., Ляшев И.Н., Назарян Д.Н. Применение расщепленных нижнечелюстных аутотрансплантатов для реконструкции стенок глазницы. Стоматология. 2010;89(3):37-40.
  8. Laedrach K, Lukes A, Raveh J. Reconstruction of Skull Base and Fronto-orbital Defects following Tumor Resection. Skull Base. 2007;17(1):59-72. https://doi.org/10.1055/s-2006-959336