Протокол для клинического артикулирования полных съемных протезов в максимальной интеркуспидации

Авторы:
  • М. Й. Димова-габровска
    Софийский медицинский университет, София, Болгария
Журнал: Стоматология. 2019;98(1): 45-49
Просмотрено: 1099 Скачано: 18

Оптимальное восстановление функциональных медико-биологических показателей является одной из основных целей лечения с полными съемными протезами. Важнейшее значение для стабилизации и функциональной пригодности полных съемных протезов имеет правильное артикулирование в центральной окклюзии, при которой достигается оптимальная топография расположения окклюзионных контактов и сбалансированная окклюзионная силовая нагрузка [1]. Ряд современных ученых [2—5] сопоставляют и проводят критический анализ методов регистрирования окклюзионных контактов с помощью качественных и количественных методов. Принято считать, что использование современной артикуляционной бумаги с различной структурой и толщиной обеспечивает объективность для косвенного анализа окклюзионного давления, но это оспаривается некоторыми современными источниками [6—8]. Тем временем развитие цифровых технологий [2, 9, 10] на практике позволяет документировать и интерпретировать окклюзионные силовые характеристики в прикусе, при которых достигается оптимальное одновременное, двустороннее, максимальное смыкание зубов в положении максимальной интеркуспидации (МИ). Все это ставит на первый план вопрос о возможном интегрировании современных цифровых методик для анализа окклюзии в комплексном клинико-диагностическом протоколе артикулирования полных съемных протезов. Данный метод очень актуален и необходим для обсуждения, потому что научные сведения в этом направлении по сей день остаются все еще не достаточными.

Цель данного изследования – оценка приложения клинико-диагностического протокола для артикулирования полных съемных протезов в положении МИ под контролем компьютеризированной системы T-Scan 8 совместно с артикуляционной бумагой.

Материал и методы

Для исследования нами были отобраны 32 пациента с полной адентией (16 женщин и 16 мужчин со средним возрастом 71±9,28 года), которым было проведено протезирование полными съемными протезами студентами пятого курса факультета дентальной медицины Софийского медицинского университета. Для каждого пациента были разработаны по два комплекта полных съемных протезов из полиметилметакриловой пластмассы Superacryl Plus («Spofa Dental», Czech Republic) и пластмассовых зубов Flat Ас Acrylic resin teeth («Yamahachi Dental MFG. CO», Japan). Конструкции были разработаны по классической методике. Искусственные зубы установлены в ортогнатическом соотношении по Gysi с плотными контактами в области премоляров и моляров и сагиттальной щелью во фронтальном отделе от 0,5 до 1,0 мм.

На последнем клиническом этапе полные съемные протезы были артикулированы до достижения двусторонней сбалансированной окклюзии. Первый комплект протезов (1-я группа) был артикулирован под контролем только артикуляционной бумаги, после чего полученные результаты были документированы с помощью компьютеризированной системы T-Scan 8 («TekSCAN, Inc.», Boston, MA, USA). Второй комплект протезов (2-я группа) был артикулирован в положении МИ под непрерывным цифровым контролем системы T-Scan 8, после чего контакты были визуализированы артикуляционной бумагой. Протокол для клинического артикулирования полных съемных протезов в положении МИ (для 2-й группы): пациент находится в положении сидя с прямой спиной, прямым взглядом вперед, расслабленными и не скрещенными конечностями. После выбора подходящего сенсора для T-Scan 8 настраивается его чувствительность и регистрируется сила окклюзальных контактов в М.И. Далее следует двухэтапное регистрирование окклюзионных контактов в МИ: первоначально с использованием артикуляционной бумаги (Jean Bausch GmbH & Co. KG) синего цвета, а затем красного цвета (Bausch Arti-Fol 8 µ). Анализируя полученные окклюдограммы оцениваем количество и топографию отпечатков окклюзионных контактов. Затем приступаем к проведению метода избирательного сошлифовывания окклюзионных контактов в МИ с целью достижения двустороннего баланса в боковых отделах зубных рядов с постепенным увеличением сил и отсутствием или наличием слабых контактов в фронтальном отделе. Объектами наблюдения являются: расположение, величина, время наступления и установление окклюзионных сил; сверхсиловые контакты; расположение вектора суммарной окклюзионной нагрузки в пределах границ «центрики» (область функционально-жевательного центра силы). Полученные отпечатки окклюзионных контактов были проанализированы с помощью операционной программы компьютеризированной системы T-Scan 8, которая рассчитывает приложенную окклюзионную силу в относительных процентах и разграничивает сверхсиловые окклюзионные контакты выше нормы (от 1,6 до 3,3 σ) и окклюзионное время (ОВ, норма ≤0,2 s). Для статистического анализа был использован пакет программ SPSS for Windows, версия 16.00 (15.11.07). Нами был использован вариационный анализ количественных переменных (средняя величина, стандартное отклонение, минимум, максимум), поиск статистически значимых зависимостей между количественными и качественными переменными, а также графические изображения полученных данных.

Результаты и обсуждение

Основным фактором для достижения стабилизации полных съемных протезов является симметричность и сбалансированное распределение окклюзионных сил. У пациентов с полными съемными протезами (1-я группа) были обнаружены следующие характеристики: среднее ОВ составляло (1,59±1,41 с), что в 56,2% случаев выше нормы для достижения МИ, а в 34,4% случаев показатели приближались к границам нормы, и только в 9,4% случаев показатели соответствовали данным нормы (≤0,2 с). К факторам риска, которые влияют на этот параметр, относятся сверхсиловые контакты (3,85±2,11σ), имевшиеся в 81,25% случаев. Они бывают одиночными или множественными, несимметрично распределенными в МИ, и их количество в исследованной группе составляло в среднем по 3,69±2,93 на зубной ряд. Эти контакты устанавливаются чаще всего в области премоляров и фронтальной группы зубов (рис. 1 и 2).

Рис. 2. Распределение окклюзионных сил и сверхсиловых контактов в МИ по данным T-Scan.
Рис. 1. Окклюзионные контакты в МВ у пациента из 1-й группы с полными съемными протезами.

Снижение высоты прикуса от 0,5 до 1 мм после артикулирования обнаружено в 43,8% случаев (14 пациентов). В стремлении к достижению симметричных и равномерных двусторонних контактов у пациентов студенты перешлифовывают окклюзионные поверхности искусственных зубов полных съемных протезов до широких плоскостных контактов в области премоляров и сильных контактов во фронтальных участках (рис. 3).

Рис. 3. Анализ окклюдограммы, полученный в Т-Scan, характеризируется несимметричным соотношением окклюзионных контактов в двух половинах зубного ряда.
Это происходит потому, что контроль над окклюзией производился только с использованием артикуляционной бумаги, что не является количественным методом и обусловливает его субъективность.

Во 2-й группе количество контактов между искусственными зубами с самой высокой относительной силой составляет в среднем 2,03±1,57 и располагаются они дистально и симметрично в 93,75% случаев. Сверхсиловые контакты (3,80±1,46 σ) устанавливаются только у четырех комплектов полных съемных протезов (12,5%). В МИ реализуется в среднем 99,39±0,66% от общей силы и суммарный вектор центра силы попадет стабильно в зону «центрики» во всех исследованных случаях (рис. 4, 5).

Рис. 5. Распределение окклюзионных сил в МИ у пациента из 2-й группы.
Рис. 4. Окклюзионные контакты в МИ у пациента из 2-й группы.

Среднее ОВ составило 0,26±0,08 с. В 40,63% случаев ОВ находилось в границах нормы, в 56,25% приближалось к показателям нормы и только у одного комплекта протезов было выше нормы (3,12%). Рис. 6 представляет графическое распределение результатов ОВ у всех пациентов с исследованными ортопедическими конструкциями.

Представленное изображение на рис. 6 показывает

Рис. 6. График распределения ОВ у всех пациентов с полными съемными протезами.
плавный и равномерный ход кривой ОВ у полных съемных протезов пациентов 2-й группы и неравномерный, контрастный ход кривой для ОВ в 1-й группе. Распределение данных неоднородно из-за наличия временных интервалов и значительно выше нормы. Данные двух групп очень разнородные, что проявляется в отсутствии статистически значимых зависимостей между ними (p=0,95).

Заключение

Артикулирование под контролем T-Scan 8 дает возможность объективного анализа окклюзии и оценки необходимости проведения коррекции, которая изменяет распределение сил не по субъективному, случайному принципу, а по объективному и документированному контролю. С одной стороны, подобный подход обеспечивает реальную сбалансированную окклюзию при оптимальном силовом распределении окклюзионных контактов между двумя половинами зубного ряда, с другой стороны — облегчает работу стоматолога, создавая возможность для реального контроля процесса артикулирования полных съемных протезов. Артикуляционная бумага является индикатором локализации окклюзионных контактов, однако не позволяет количественно оценить силовые характеристики и время их возникновения. Это обусловливает часто встречающееся в практике снижение высоты окклюзии при артикулировании полных съемных протезов и связанные с этим функциональные, профилактические и эстетические последствия.

Субъективная интерпретация окклюзальных контактов с артикуляционной бумагой не всегда позволяет правильно выбрать контакты, которые подлежат сошлифовыванию. Предложеный протокол позволяет оптимально артикулировать полные съемные протезы в МИ под контролем цифрового анализа и последующей визуализации окклюзионных контактов с применением артикуляционной бумаги.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Димова-Габровска Марианна — к.м.н., доцент кафедры ортопедии Софийского медицинского университета;

e-mail: marianadimova@abv.bg; https://orcid.org/0000-0002-6582-9173

Список литературы:

  1. Kong C, Yang Y, Maness W. Clinical evaluation of three occlusal registration methods for guided closure contacts. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1991;66(1):15-20. https://doi.org/10.1016/0022-3913(91)90344-V
  2. Carey J, Crag M, Kerstein R, Radke J. Determining a relationship between applied occlusal load and articulating paper mark area. The Open Dentistry Journal. 2007;1(1):1-7. https://doi.org/10.2174/1874210600701010001
  3. Anup G, Ahila S, Vasanthakumar M. Evaluation of dimensional stability, accuracy and surface hardness of interocclusal recording materials at various time intervals: An in vitro study. Journal of Indian Prosthodontics. 2011;11(1):26-31. https://doi.org/10.1007/s13191-011-0054-0
  4. Quadeer S, Kerstein R, Yung-Kim R, Huh J, Shin S. Relationship between articulation paper mark size and percentage of force measured with computerized occlusal analysis. Journal of Advanced Prosthodontics. 2012;4(1):7-12. https://doi.org/10.4047/jap.2012.4.1.7
  5. Tejo S, Kumar A, Kattimani V, Desai P, Nalla S, Chaitanya K. A comparative evaluation of dimensional stability of three types of interocclusal recording materials-an in vitro multy-centre study. Haed & Face Medicine. 2012;5(8):27-35. https://doi.org/10.1186/1746-160X-8-27
  6. Michalakis K, Pissiotis A, Anastasiadou V, Kapari D. An experimental study on particular physical properties of several interocclusal recording media. Part II: Linear Dimensional change and accompanying weight change. Journal of Prosthodontics. 2004;13(3):150-159. https://doi.org/10.1111/j.1532-849X.2004.04024.x
  7. Millstein P, Maya A. An evaluation of occlusal contact marking indicators. The Journal of the American Dental Association. 2001;132(9):1280-1286. https://doi.org/10.14219/jada.archive.2001.0373
  8. Saad M, Weiner G, Ehrenberg D, Weiner S. Effect of load and indicator type upon occlusal contact markings. Journal of Biomedical Materials Research. Part B, Applied Biomatterials. 2008;85(1):18-22. https://doi.org/10.1002/jbm.b.30910
  9. Kerstein R. Combining Technologies, A Computerized Occlusal Analysis System Synchronized with a Computerized Analysis Electromyography System. The Journal of Cranio-Mandibular Practice. 2004;22(2):96-109. https://doi.org/10.1179/crn.2004.013
  10. Koos B, Godt A, Schille C, Göz G. Precision of an instrumentation-based method of analyzing occlusion and its resulting distribution of forces in the dental arch. Journal of Orofacial Orthopedics. 2010;71(6):403-410. https://doi.org/10.1007/s00056-010-1023-7