Этиология и диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является актуальным и противоречивым вопросом современной стоматологии. Патология ВНЧС — многофакторный комплекс расстройств, а для определения степени тяжести отсутствуют количественные критерии [1]. Ранее считалось, что окклюзионные нарушения являются основной причиной возникновения дисфункции ВНЧС [2]. В настоящее время этиологические факторы дополнились эмоциональным стрессом, а также факторами психологического, социального и физического порядка. В определении тяжести патологии ВНЧС и ее распространенности важную роль играет индексная оценка дисфункции ВНЧС. Впервые изучение степени выраженности дисфункции ВНЧС с помощью индексов провел M. Helkimo [3].

Индекс клинической дисфункции Helkimo — это простой и быстрый клинический тест, используемый для оценки состояния пациентов, имеющих симптомы дисфункции ВНЧС. Тест дает возможность оценить функциональные возможности ВНЧС: движения, осуществляемые в нем, наличие боли, состояние жевательных мышц. В последующем M. Helkimo разделил свою методику диагностики на три составляющие: анамнез, клиническая часть и окклюзионные нарушения.

Из-за вариабельности жалоб и многообразия симптоматики необходимо дифференцировать тяжесть и распространенность патологического процесса в ВНЧС. Пациенты должны быть информированы о начальных признаках и симптомах дисфункции ВНЧС, которые могут усугубляться при их игноририровании. Несмотря на влияние общесоматической патологии, изменений в мышцах челюстно-лицевой области, первостепенным в развитии дисфункции ВНЧС являются окклюзионные нарушения. Отсутствие жевательных зубов изменяет топографическое соотношение элементов ВНЧС и, соответственно, гармонию их функционирования. При полной потере зубов эти изменения могут проявляться клинической симптоматикой различной степени или протекать бессимптомно [4, 5]. Также у пациентов с полным отсутствием зубов симптомы дисфункции ВНЧС наблюдаются гораздо реже, чем у пациентов с наличием зубов [6—8]. Возможно, это связано с отсутствием проприоцептивной чувствительности зубов, которая способствует возникновению комплекса симптомов дисфункции ВНЧС. Доказано, что снижение окклюзионной высоты может являться предрасполагающим фактором в развитии дисфункций ВНЧС. Однако у пациентов с полной утратой зубов это утверждение является спорным. Исследования W. Meyerowitz (1975) показали, что из 90 пациентов с полной адентией 32% не имели жалоб на боли ВНЧС, но испытывали боль при пальпации жевательных мышц [9]. У многих пациентов с полным отсутствием зубов, не испытывающих болевых симптомов в челюстно-лицевой области, при клиническом осмотре можно обнаружить один или несколько признаков дисфункции ВНЧС, которые могут трансформироваться в дальнейшем в полноценную дисфункцию ВНЧС [4].

Цель исследования: выявить признаки дисфункции ВНЧС у пациентов, пользующихся съемными протезами при полном отсутствии зубов, не предъявляющих жалоб со стороны ВНЧС.

Материал и методы

Нами обследовано 264 пациента с полным отсутствием зубов, пользующихся полными съемными протезами не менее 6 месяцев. Были сформированы две группы обследуемых, первая — контрольная (20 человек). В данную группу включили пациентов, которые не имели клинических признаков дисфункции ВНЧС, при МРТ-исследовании в ВНЧС отсутствовали какие-либо патологические изменения и при мануальном обследовании (пальпация ВНЧС) не выявлялась патологическая симптоматика. При МРТ-исследовании ВНЧС сканирование осуществлялось в трех плоскостях: аксиальной, косо-корональной (obl-cor), косо-сагиттальной (obl-sag), после предварительной разметки на топограммах. Для оценки кинематики выполняли кососагиттальные Т2-сканы (T2* ВИ obl-sag) на разных этапах открывания рта с применением ступенчатого с прикусного шаблона в 4 или 6 фаз открывания рта (в зависимости от возможности отведения нижней челюсти) [10—12].

Остальные 244 пациента сформировали основную группу, которые также не предъявляли каких-либо жалоб. У указанных пациентов удаление зубов было проведено в период 6—12-месячной давности на момент начала исследования.

На основании симптомов нами определено 4 степени тяжести дисфункции ВНЧС:

0 — отсутствие симптомов;

I — ощущение усталости зубочелюстной системы (быстро развивающаяся усталость как при жевании, так и в состоянии покоя), слабо уловимые щелчки в области ВНЧС с отсутствием болевых симптомов. Отсутствие девиации, дефлексии;

II — хруст и щелчки в ВНЧС, сопровождающиеся дискомфортом и незначительной болезненностью;

III — выраженная боль и хруст при открывании и закрывании рта.

Использовались разработанная нами анкета и клинико-мануальное тестирование в следующей последовательности:

1. Аускультация с использованием фонендоскопа (выявляли хруст и щелчки).

2. Пальпация экскурсии головки нижней челюсти через передне-козелковый участок и наружный слуховой проход.

3. Пальпация жевательных и височных мышц.

4. Определение амплитуды открывания рта и оценка боковых смещениий челюсти с применением силового противостояния.

5. Изучение вертикальной экскурсии нижней челюсти при открывании рта по средней межрезцовой линии во фронтальной плоскости.

Для рентгенологической диагностики всем пациентам проводили ортопантомографическое (ОПТГ) исследование, а для углубленного изучения состояния ВНЧС 56 пациентам применяли магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Результаты и обсуждение

В процессе опроса было определено, что 36 (15%) пациентов основной группы предъявляли жалобы при эксплуатации полных съемных протезов, а 224 (85%) пациента не имели никаких симптомов и, соответственно, относились к 1-й подгруппе. Во 2-й подгруппе у 25 (71% от предъявляющих жалобы) пациентов наблюдались слабо уловимые щелчки в области ВНЧС с отсутствием боли (I степень). Хруст и щелчки в ВНЧС, сопровождающиеся дискомфортом и незначительной болезненностью, наблюдались у 7 (20% от предъявляющих жалобы) пациентов — 3-я подгруппа (II степень). Выраженная боль и хруст при открывании и закрывании рта (III степень) — 4-я подгруппа, выявлялась у 4 (10% от предъявляющих жалобы) пациентов.

В процессе клинико-мануального обследования было установлено, что у 168 (69%) пациентов основной группы присутствовал один или несколько признаков дисфункции ВНЧС. Один признак был выявлен у 46 (19%) человек, у 85 (35%) человек определялось два признака, 29 (12%) человек имели три и более признаков. Наиболее частыми признаками дисфункции ВНЧС были шумы в суставах — у 127 (52%) человек и смещение нижней челюсти при визуальном осмотре — у 117 (48%) человек. У 34 (14%) обследованных определялась болезненность латеральных крыловидных мышц при сопротивлении открыванию рта и боковому смещению нижней челюсти. У 22 (9%) пациентов при бимануальной пальпации жевательных мышц выявлена болезненность. У 5 (2%) пациентов выявлены болезненность при широком открывании рта, а также ограничение открывания рта до 5 мм.

12% пациентов с выявленными в процессе клинико-мануального исследования тремя и более признаками дисфункции ВНЧС применяли МРТ-обследование ВНЧС.

Технические параметры сканирования представлены в таблице.

Технические параметры сканирования при МРТ-исследовании ВНЧС

В условиях естественной контрастности мягких тканей, хряща, костного мозга при МРТ специалист получает возможность оценить фиброзно-хрящевые структуры ВНЧС и остеохондральные изменения в виде узур и фрагментации суставного хряща (к чему очень чувствительна последовательность Т2*). На последовательностях с жироподавлением, в частности Т2 STIR, в сопоставлении с данными, полученными на Т1-ВИ, возможно выявить участки некроза и отека костного мозга [13—16].

Сканирование с закрытым, открытым ртом и оценка кинематики ВНЧС необходимы для анализа смещаемости головок нижней челюсти, взаимоотношений суставных поверхностей и суставных дисков, состояние биламинарной зоны, диско-височных и диско-челюстных связок. Кроме того, необходимо проанализировать параартикулярные ткани, форму и структуру мышц, приводящих и отводящих нижнюю челюсть (наружные крыловидные мышцы), контур суставных поверхностей, признаки изменений костного мозга, замыкательных пластинок костей, образующих ВНЧС, количество синовиальной жидкости в полости сустава [17—19].

МРТ-сканирование выполнялось с применением гибкой 6-канальной кольцевидной радиочастотной катушки, установленной по обе стороны ВНЧС, сустава с захватом зоны орбиты и стенок наружного слухового прохода, для построения франкфуртской горизонтали, являющейся базовым уровням для проведения всех измерений, характеризующих форму и размеры суставной ямки и суставной головки, конфигурацию суставной щели (рис. 1).

Рис. 1. Схемы оценки геометрических параметров ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) в кососагиттальной плоскости.

а — построения франкфуртской горизонтали; б — способ разметки для измерения геометрических параметров ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава); в — разметка на магнитно-резонансной томограмме с выполнением измерений, характеризующих геометрические параметры ВНЧС.

Предложено оценивать положение внутрисуставного диска при закрытом рте на кососагиттальных срезах относительно условного циферблата, вписанного в контур суставной ямки (рис. 2а). Такой способ оценки положения диска, в отличие от общепринятого, когда его положение определяется относительно суставной головки, был выбран потому, что форма и смещение суставной головки вариабельны, со значительным ее разобщением с диском (рис. 2б).

Рис. 2. МРТ (магнитно-резонансная томография) ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) в кососагиттальной плоскости.

а — представлена схема оценки расположения внутрисуставного диска относительно условного циферблата, вписанного в суставную ямку (зеленым отмечена зона, где может располагаться задний полюс суставного диска в норме — от 11:30 до 12:30 часов условного циферблата); б — общепринятая схема оценки расположения внутрисуставного диска относительно условного циферблата, вписанного в суставную головку, которая смещена назад и вниз, в плоскость входа в суставную ямку, внутри которой диск расположен правильно, без проявлений дислокации.

Точное определение всего комплекса изменений ВНЧС является одним из определяющих критериев при планировании лечения.

По данным МРТ определяются геометрические характеристики элементов ВНЧС. В процессе интерпретации изображения топографии элементов ВНЧС особое внимание уделяли пространству между суставной головкой и суставной ямкой, а также положению суставного диска.

Измерения угла наклона сагиттального суставного пути проводилось между линией образованной плоскостью Франкфуртской горизонтали, которая проходит между точками porion (наивысшей точкой наружного слухового прохода) (Po) и orbitale (нижнего края орбиты) (Or) и линией сагиттального суставного пути, проходящей между высшей точкой суставной ямки (S) и точкой, расположенной на вершине суставного бугорка (R) (рис. 3а). Для измерения суставной щели были проведены две касательные: от точки S суставной ямки до суставной головки. Перпендикуляры от суставной ямки к этим касательным измерялись как медиальная и дистальная суставные щели. Расстояние от точки S до суставной головки измеряли как верхнюю суставную щель (рис. 3б).

Рис. 3. Измерения у пациента с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях (проявления артроза, соответствующего 2-й рентгенологической стадии, минимального синовита, со скоплением избыточного количества жидкости на уровне верхнего этажа). Оценка угла наклона сагиттального суставного пути (а) и ширины суставной щели (б) ВНЧС.

Важным критерием, определяющем выраженность внутренних нарушений ВНЧС, является амплитуда движения суставной головки, соотношение суставных поверхностей эпифизов костей, образующих сустав, и внутрисуставного диска в положении с зарытым и открытым ртом (рис. 4).

Рис. 4. Оценка взаимоотношений в ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). Исследование в положении с закрытым ртом (а) и при открывании рта (б). В положении с закрытым ртом суставная головка смещена вниз и кзади, прослеживается вентральная дислокация внутрисуставного диска (его заднее утолщение находится на 8 часов условного циферблата), при открывании рта — взаимоотношение суставных поверхностей ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) не нарушено, суставная головка устанавливается под верхушкой суставного бугорка, прослеживается полный передний вывих внутрисуставного диска.

Установлено, что у обследованных пациентов, средняя величина угла наклона сагиттального суставного пути составила 41,87°, средняя медиолатеральная длина суставной головки была 18,92 мм. То есть величина угла наклона сагиттального суставного пути, а также медиолатеральная и медиодистальная ширина суставной головки больше у пациентов с полной утратой зубов, что соответствует литературным данным.

При изучении ВНЧС искомыми параметрами являются также ширина щели ВНЧС, измеряемая с помощью радиологической томографии ямок. Рентгенологически ямки представляют собой пространства без мягких тканей, хрящей и суставного диска с костными границами. Их определение выполняется в несколько этапов. Изначально определяют наивысшую точку височной ямки. Затем сегментируется головка ВНЧС и представляется метод измерения ориентации эталонной плоскости.

По результатам МРТ-исследования определено, что у всех 56 пациентов, независимо от пола, в той или иной степени имеет место асимметрия формы суставных головок и их склеротические изменения, у 44 пациентов с полной адентией — смещение головок нижней челюсти кзади и сужение суставной щели. При этом, 46 из 56 пациентов были в возрасте старше 70 лет, пользовались протезами более 4 лет, при визуальном осмотре определялось снижение высоты нижнего отдела лица, в том числе за счет стирания искусственных зубов протеза.

Заключение

Таким образом, определено, что значительное число пациентов, пользующихся полными съемными протезами, имеют дисфункциональные нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, выявляемые только при специальных методах обследования. Эта категория пациентов не обращается в медицинские организации за стоматологической помощью ввиду отсутствия жалоб.

Предложенный нами комплексный подход, включающий клинико-мануальное обследование пациентов с полной адентией и отсутствием жалоб на наличие болей, может быть полезен для донозологической диагностики патологических процессов в ВНЧС, для профилактики их прогрессирования, а также для составления плана ортопедического лечения при повторном протезировании таких групп пациентов в соответствии с клинической картиной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.