В последнее время уделяется много внимания влиянию болезней пародонта на неблагоприятный исход беременности. Несмотря на прогресс современной науки и медицины, проблема преждевременных родов занимает одно из первых мест в практическом акушерстве и перинатологии. Низкая масса тела недоношенных при рождении (Preterm Low Birth Weight — PLBW) имеет значительные последствия с точки зрения финансовых затрат на их лечение, высоких цифр смертности и повышенной восприимчивости к определенным медицинским осложнениям [1, 2]. Причин недоношенности и преждевременных родов множество; в отношении многих разработаны четкие критерии профилактики, диагностики и тактики ведения, однако хроническим очагам инфекции в полости рта (ПР) не придается должного значения, беременные не получают необходимой санации ввиду низкой обращаемости к стоматологам. Некоторые авторы рассматривают также такие причины пародонтита у беременных, как диабет, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, инфекции и их влияние на течение беременности и состояние плода. Цель данного обзора — определить роль заболеваний пародонта, связанных с риском PLBW. Проанализированы данные литературы за последние 15 лет с использованием поисковых систем PubMed и Elibrary (44 публикации).

Низкая масса тела у недоношенных при рождении

Низкая масса тела при рождении, принятая 29-й Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1976 г., — <2500 г. Такая масса тела при рождении является фактором прогрессивного увеличения риска детской смертности [3—7]. Неонатальные и долгосрочные расходы на оказание высокотехнологичной помощи недоношенным младенцам ложатся значительным экономическим бременем как на отдельные семьи, так и на систему здравоохранения в целом. В экономически развитых странах около 10% общего числа новорожденных составляют дети с PLBW. От 25 до 50% родов с PLBW не имеют какой-либо известной причины; появляется все больше доказательств того, что инфекция играет значительную роль в досрочном родоразрешении [8—15, 18].

R. Gibbs в обзорной статье представил подробный анализ возможной связи между инфекциями и неблагоприятными исходами беременности [16]. Согласно предложенной им гипотезе, при субклиническом течении инфекционного процесса микроорганизмы и их липополисахариды проникают в полость матки во время беременности по восходящему пути от нижнего полового тракта или гематогенно по негенитальному пути [17, 19].

В начале 1990-х S. Offenbacher и соавт. [30] предположили, что факторы нарушения оральной микрофлоры, такие как периодонтит, могут быть значительным источником как инфекции, так и воспаления во время беременности. Авторы отметили, что заболевание пародонта представляет собой грамотрицательную анаэробную инфекцию, которая способна привести к бактериемии и вызвать осложнения беременности. В серии знаковых исследований на животных они продемонстрировали, что хроническое воздействие Porphyromonas gingivalis привело к снижению массы плода на 15—18%, а также к локальному увеличению уровня простагландина E₂ и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) в плодном яйце [28].

Позже они изучали связь между инфекцией и беременностью, вызывая периодонтальное заболевание у хомяков. Четырем группам животных давали либо контрольную еду, либо специфическую в течение 8-недельного периода, чтобы вызвать экспериментальный пародонтит до спаривания. 2 дополнительные группы получали экзогенную P. gingivalis через пероральный зонд. У хомячков, получавших как специфическую еду, так и экзогенную инфекцию P. gingivalis, отмечалось значительное снижение средней массы плода на 22,5% [29, 30]. Эти исследования на животных дали принципиально важные экспериментальные доказательства того, что оральные инфекции могут спровоцировать воспалительную реакцию у матери и плода и привести к неблагоприятным событиям в период беременности. Со времени основного исследования, проведенного S. Offenbacher и соавт. (1996), увеличился интерес к выявлению потенциальной связи между периодонтальной патологией и исходами беременности, такими как PLBW.

M. Jeffcoat и соавт. провели проспективное когортное исследование 1313 беременных с тяжелым или генерализованным периодонтитом [31]. Возраст обследованных составил от 20 до 30 лет; 83% испытуемых были афроамериканками, остальные 17% принадлежали к европеоидной расе. У обследованных был выявлен значительно больший риск преждевременных родов: относительный риск 4,45 преждевременных родов до 37 нед беременности, 5,28 — до 35 нед и 7,07 — до 32 нед.

В крупном проспективном когортном исследовании с участием 812 пациенток, проведенном S. Offenbacher и соавт. [32], выявлено, что заболевание пародонта у матери является значительным фактором риска досрочного рождения плода с низкой массой тела. Скорректированная распространенность умеренно-тяжелого периодонтального заболевания увеличивалась с уменьшением гестационного возраста. Авторы сообщили о его 9% распространенности до гестационного возраста 37 нед, 10,2% — до 35 нед, 13,6% — до 32 нед и 18,4% — до 28 нед.

Исследование B. Romero и соавт. [33], в котором изучалось соотношение между периодонтальным статусом матери и состоянием питания новорожденных, дало аналогичные результаты. Авторами был сделан вывод, что средняя масса тела новорожденных и гестационный возраст взаимосвязаны со степенью тяжести пародонтита у матери. Однако, несмотря на растущую тенденцию к выявлению положительной корреляции между периодонтальной болезнью и низкой массой тела при рождении, в недавно опубликованном исследовании [34] сообщается об обратном. В исследовании случай—контроль (236 наблюдений — PLBW и 507 — контроль), E. Davenport и C. Williams (2002) не обнаружили никакой связи между болезнью пародонта у матери и повышенным риском PLBW [34]. S. Lieff и соавт. [35] сообщили об увеличении глубины пародонтальных карманов (ПК) до 1,6—1,7 мм, что было статистически значимым.

Необходимо проведение рандомизированных интервенционных исследований для дальнейшей оценки причинно-следственных связей между периодонтальной болезнью и PLBW. Имеются данные клинических исследований, многообещающие с точки зрения дальнейшей оценки влияния терапии болезней пародонта на исходы беременности. В исследовании, проведенном D. Mitchell-Lewis и соавт. (2001) у молодых женщин в Центральном Гарлеме, у 74 пациенток произведена механическая и медикаментозная обработка корневых каналов (SRP) и им предоставлены инструкции по гигиене ПР, тогда как 90 других пациенток не получали периодонтального вмешательства. PLBW наблюдалась у 18,9% женщин, которые не получали пародонтологической терапии, и только у 13,5% женщин, получавших пародонтальное лечение [36]. Эти выводы совпадают с данными H. Lopez и соавт. (2002), сообщивших о значительном сокращении частоты PLBW при терапии болезней пародонта у 351 беременной [37]. У женщин, которые получали терапию заболеваний пародонта, частота PLBW составила только 1,84% по сравнению с 10,11% у нелеченых.

Еще одно недавнее экспериментальное исследование проведено для определения того, снижает ли лечение пародонтита риск спонтанных преждевременных родов. 36 женщин с периодонтитом и беременностью от 21 до 25 нед были рандомизированы в 1 из 3 групп лечения [38]. Частота преждевременных родов в срок <35 нед составила 6,3% в группе, где лечение не проводилось, против 0,8% в группе с лечением пародонтита. Это исследование показало, что лечение пародонтита у беременных может сократить частоту преждевременных родов. Результаты этих предварительных исследований позволили предположить, что лечение пародонтита у беременных может снизить риск развития PLBW, однако большие многоцентровые исследования по прежнему необходимы.

Как упоминалось ранее, воспалительные заболевания пародонта представляют собой инфекционное поражение, вызванное анаэробными грамотрицательными бактериями. Эти бактерии ранее были разделены на 2 основных кластера, или комплекса микроорганизмов, а именно «красный» и «оранжевый», описанные S. Socransky и соавт. [39]. Были проведены исследования >13 тыс. образцов подъязычной бляшки у 185 взрослых пациентов. Виды бактерий были сгруппированы с использованием кластерного анализа и методов координации сообщества. 6 тесно связанных видов бактерий были последовательно распознаны и впоследствии окрашены в соответствующие комплексы. Описаны «голубые», «зеленые», «желтые» и «пурпурные» комплексы ранних колонизаторов поверхности зуба, которые образуют кондиционирующую пленку перед размножением более патогенных «оранжевых» и «красных» комплексов. Показано, что во время созревания биопленки в зубной бляшке микроорганизмы из «оранжевого» комплекса необходимы для дальнейшего установления и колонизации «красного» комплекса. Наличие этих 2 комплексов, в частности «красного», тесно коррелирует с тяжелым и прогрессирующим периодонтальным заболеванием [40].

Потенциал Campylobacter rectus и Porphyromonas gingivalis в опосредовании неблагоприятных исходов беременности недавно был изучен на модели мыши. На модели мышиного плодного яйца доказательством концепции проблемы исходов беременности являлось обнаружение C. rectus, что вызывало неблагоприятные исходы беременности. У беременных мышей, получавших C. rectus, было больше рецидивов задержки роста плода после заражения C. rectus в количестве 10⁷ или 10⁹ колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл (соответственно 24,1 и 30,1%), чем в контроле (9%). Более высокая частота задержки роста наблюдалась также в группах, зараженных C. rectus (21%), чем в контроле (2,3%). Плоды из матки, инфицированной 10⁹ КОЕ/мл C. rectus, весили меньше (0,49 г) и имели более короткие коронки (14,69 мм), чем контрольные (соответственно 0,53 г и 15,54 мм).

В исследовании, проведенном D. Lin и соавт. [41], изучалось на мышах влияние инфекции P. gingivalis и сообщалось о подобных результатах. Данные этих работ показывают, что по крайней мере на модели мыши заражение пародонтальным патогеном на удаленном участке влияет на развитие и жизнеспособность плода. Это могло быть результатом распространения и транслокации пародонтального патогена в систему кровообращения беременных мышей, а также возможной индукции иммунных/воспалительных реакций у матери и плода.

Хотя представляется вероятным, что бактериальный вагиноз является основным источником инфекционного заражения, который вносит вклад в PLBW [43], был продемонстрирован потенциал пероральных возбудителей, участвующих в внутриамниальной инфекции и выступающих в качестве дополнительного фактора риска, который может способствовать PLBW [42, 44]. Микробиологические продукты, такие как эндотоксин, будут инициировать иммунный ответ хозяина, вызывающий воспаление и активацию провоспалительных медиаторов, таких как интерлейкин-1, ФНО-α и MMP, которые в свою очередь могут пересекать барьер плаценты и оказывать повреждающее воздействие на плод, приводящее к преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела.

Проводилось также исследование 203 беременных, целью которого было выяснить, насколько периодонтальная болезнь, оцениваемая по глубине ПК (ГПК) или степени зубных отложений (CAL), увеличивает риск последующих преждевременных родов и (или) низкую массу тела при рождении (low birth weight — LBW). Однако ГПК и CAL не всегда отражают текущее воспаление тканей пародонта. Поэтому может быть уместной оценка кровоточивости по индексу зондирования (БОП) и показателю воспаления периодонта. Длина бедренной кости плода антенатально, а также рост и масса тела у новорожденных от матерей с низкой степенью воспаления периодонта были значительно выше, чем у матерей с выраженным периодонтальным воспалением (p<0,05). Частота PLBW в группе выраженного воспаления периодонта была значительно выше, чем в группе, в которой проводилась терапия во время беременности (p<0,05). Это позволило сделать вывод, что воспаление периодонта коррелирует с длиной плода, массой тела при рождении и сроком гестации к моменту родов [45].

Итак, результаты многочисленных клинических наблюдений и исследований на животных подтверждают наличие крайне неблагоприятного влияния воспалительных заболеваний пародонта, особенно средней и тяжелой степеней, на исход беременности. Установлена связь стоматогенных очагов хронической инфекции с преждевременными родами и низкой массой тела новорожденных. Поэтому необходимы санитарное просвещение и санация ПР женщин на этапе планирования беременности, поддержание стоматологического здоровья во время беременности и после родов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Макеева Ирина Михайловна — д.м.н., проф., заведующая кафедрой терапевтической стоматологии стоматологического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет); https://orcid.org/0000-0002-7878-0452; e-mail: irina_makeeva@inbox.ru