Введение
Хроническая болезнь почек (ХБП) поражает каждого десятого человека в мире и входит в число основных причин смерти [1]. ХБП нередко протекает скрыто и впервые выявляется во время беременности, когда женщина начинает обследоваться, и у нее обнаруживается протеинурия и/или артериальная гипертензия (АГ), и/или снижение функции почек. ХБП в начальных стадиях страдают почти 3% женщин детородного возраста, а ХБП III—V стадии выявляют у 0,7% представителей данной группы [2]. Настоящую распространенность заболеваний почек среди беременных оценить сложно, учитывая, что рекомендации по скринингу во время беременности обычно включают только анализ мочи для исключения инфекций мочевыводящих путей или протеинурии и биохимический анализ крови, но не включают определение скорости клубочковой фильтрации в пробе Реберга. Примерно у 17% беременных ХБП проявляются в различных формах хронического гломерулонефрита (ХГН) [3]. Анализ специфических исходов гломерулопатий у беременных затруднен из-за отсутствия достаточных данных обследования для достижения статистической значимости групп пациенток. Как правило, на ранних стадиях ХБП пациентки чувствуют себя хорошо, но все они нуждаются в тщательном наблюдении в связи с повышенным риском развития осложнений беременности, особенно АГ и преэклампсии. Источники литературы в этой области в основном содержат результаты ретроспективных или в меньшей степени проспективных обсервационных исследований. В данной статье рассматриваются проблемы беременности при первичном ХГН, не касающиеся вторичного гломерулонефрита в рамках системных аутоиммунных заболеваний, паранеопластического синдрома, онкогематологических заболеваний, заболеваний, протекающих на фоне хронических инфекций.
Диагностика гломерулонефрита
Существует несколько групп пациенток нефрологического профиля с ХГН, с которыми встречаются акушеры-гинекологи на приеме:
— Пациентки с ранее установленным по результатам нефробиопсии диагнозом ХГН в стадии обострения или ремиссии.
— Пациентки, наблюдающиеся с диагнозом ХГН без гистологической верификации, так как клиническая ситуация на протяжении их жизни позволяла не выполнять нефробиопсию в связи с отсутствием активности заболевания (отсутствие протеинурии более 1 г/сут и/или нарастания азотемии, или формирования нефротического либо нефритического синдрома) и избежать возможных осложнений манипуляции. Если до гестации пациентка не проходила прегравидарную подготовку с коррекцией патогенетической терапии, требуется ускоренная консультация нефролога для решения вопроса о тактике ведения.
— Пациентки с впервые выявленными клинико-лабораторными проявлениями, которые могут трактоваться как маркеры ХГН.
Всем группам пациенток требуется тщательное совместное наблюдение нефролога и акушера-гинеколога. Пациентки должны быть осведомлены о рисках развития осложнений для матери и плода, в том числе потребности проведения терапии, замещающей функцию почек, и выполнения первичной или повторной биопсии почки для уточнения диагноза.
На наличие у пациентки гломерулярного заболевания могут указывать следующие основные признаки:
— Протеинурия в общем анализе мочи выше 0,3 г/сут (при измерении аппаратным методом).
— Изменения осадка мочи: при проведении проб Нечипоренко (количество эритроцитов у беременных пациенток не должно превышать 1000 в 1 мл, цилиндров — 20 в 1 мл).
— Уровень креатинина выше нормы (85—92 мкмоль/л). При беременности концентрация креатинина и мочевины в крови снижаются в силу изменений почечной гемодинамики. Поэтому показатели, считающиеся верхней границей нормы до беременности, во время беременности могут считаться повышенными, особенно при их прогрессивном увеличении.
— Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по результатам пробы Реберга. Проба Реберга является «золотым стандартом» определения СКФ во время гестации, вычисление СКФ по формулам неприменимо, так как дает большую погрешность. СКФ менее 100 мл/мин/1,73 м2 — повод для детального нефрологического обследования и мониторинга функции почек. В настоящее время используется следующая градация ХБП для небеременных пациенток: ХБП I стадия — СКФ≥90 мл/мин/1,73 м2, ХБП II стадия — 60—89 мл/мин/1,73 м2, ХБП IIIа стадия — 45—59 мл/мин/1,73 м2, ХБП IIIб стадия — 30—44 мл/мин/1,73 м2, ХБП IV стадия — 15—29 мл/мин/1,73 м2, ХБП V стадия — меньше 15 мл/мин/1,73 м2.
— Повышение уровня липопротеидов низкой плотности и холестерина может быть признаком заболевания почек, но только в сочетании этих показателей с патологической протеинурией и/или повышением содержания креатинина.
— Нарастание отеков и увеличение уровня артериального давления (АД).
— Повышение суточной протеинурии (СПУ). Следует отметить, что пациентки должны быть осведомлены о правилах сбора материала, так как большое количество погрешностей анализа связано именно с отклонениями от правил при сборе мочи. Норма суточной протеинурии (ПУ) при беременности составляет менее 0,3 г/сут. Следовая ПУ составляет <1 г/сут и может быть вызвана патологией любого отдела мочевыделительной системы. Умеренная ПУ составляет <2,5 г/сут, чаще ее источником являются канальцы и клубочки почек. Нефротическая ПУ >3 г/сут всегда обусловлена поражением клубочков [4]. Градация СПУ представлена в рекомендациях KDIGO: нормальный или слегка повышенный уровень альбумина (A1) <150 мг белка в сутки; умеренно повышенный уровень альбумина — A2 в диапозоне 150—500 мг/сут; сильно повышенный — A3 — более 500 мг/сут [5]. Такое обследование показано всем беременным пациенткам, даже при исходном отсутствии ПУ, так как количество белка в моче может меняться в течение суток в довольно широком диапазоне, и именно показатель СПУ служит критерием для начала обследования или изменения терапии нефрологом.
В контексте данных изменений выделяют следующие нефрологические синдромы:
— нефритический (острый, быстропрогрессирующий, хронический), который характеризуется наличием микро- и макрогематурии, цилиндрурией, протеинурией, снижением СКФ, периферическими отеками, нарастанием АД, олигурией. Острым считается нефритический синдром, при котором указанные симптомы стали ярко выраженными в течение 1—5 сут. Для быстропрогрессирующего нефритического синдрома характерны появление симптомов в течение 1—2 нед и прогрессирующее снижение СКФ на 2—3 мл/мин/1,73 м2 и более с развитием олигурии и прогрессированием азотемии. При хроническом нефритическом синдроме данный симптомокомплекс без олигурии персистирует на протяжении более 3 мес, а СКФ снижается в течение нескольких лет.
— Изолированный мочевой синдром характеризуется персистенцией в общем анализе мочи протеинурии и/или гематурии и/или цилиндрурии при отсутствии АГ, отеков и снижения СКФ;
— нефротический синдром — сочетание СПУ >3,5 г/сут, гипоальбуминемии менее 30 г/л, гиперлипидемии, отеков вплоть до анасарки [6].
Хронический гломерулонефрит может находиться в состоянии ремиссии (полной или частичной) или обострения. Критерии ремиссии для каждой формы гломерулонефрита свои, однако в большинстве случаев это стабильное снижение СПУ на 50% и более от первоначального уровня и/или СПУ <0,3 г/сут и снижение/стабилизация азотемии и восстановление концентрации альбумина в крови до целевых значений.
Вне зависимости от формы гломерулонефрита предпочтительно, чтобы пациентка в начале беременности находилась в стадии ремиссии почечного заболевания, поэтому пациенткам с ХГН обязательно проведение прегравидарной подготовки. Если пациентка до наступления беременности не знала о имеющейся у нее патологии почек, то решение о пролонгировании беременности и тактике ведения принимается совместно акушером-гинекологом и нефрологом. Однако даже в случае положительного решения риск развития осложнений вынашивания такой беременности будет выше, чем у пациенток с заранее установленным диагнозом, прошедших прегравидарную подготовку.
Дифференциальная диагностика преэклампсии и хронического гломерулонефрита, подходы к профилактике преэклампсии
Повышение частоты развития преэклампсии (ПЭ) по сравнению с таковой в здоровой популяции является важнейшей проблемой ведения беременных с ХГН. По нашим собственным данным, частота ПЭ у пациенток с ХГН составила 25%, что практически в 10 раз превышает значение данного показателя в общей популяции [7]. Поэтому остро встает вопрос о дифференциальной диагностике дебюта или обострения ХГН и определение риска развития ПЭ в данной группе пациенток. Уже за несколько недель до возникновения клинических симптомов ПЭ отмечается уменьшение концентрации плацентарного фактора роста (PlGF) и увеличение концентрации fms-подобной тирозинкиназы Flt-1 (sFlt-1). Это позволяет использовать их как скрининговые тесты даже в конце I триместра беременности и проводить дифференциальную диагностику ПЭ с обострением или дебютом заболеваний почек, протекающих со схожими симптомами [8]. Хотя повышение ангиогенного коэффициента (соотношение sFlt-1/PlGF) не является гарантией развития ПЭ, оно ясно указывает на риск ее развития. K. Wiles и соавт. [9] в исследовании 2021 г. показали, что при ХБП присоединение ПЭ наблюдается при более низком, чем в общей популяции беременных соотношении sFlt-1/PlGF. Представляется, что у пациенток с ХБП III—V стадии прогностическая значимость sFlt-1/PlGF будет ниже, чем при ХБП I—II стадии [9]. Полезную информацию для дифференциальной диагностики активного ХГН и ПЭ могла бы дать нефробиопсия, однако выполнение данной процедуры во время беременности связано с большим риском развития осложнений по сравнению с послеродовой биопсией, пик риска которых наблюдается примерно на 25-й неделе беременности.
В настоящее время отсутствуют радикальные методы лечения ПЭ, что определяет потребность в эффективной профилактике. Ранее нами было показано, что при хронической почечной недостаточности (исходная СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) в группе беременных с профилактическим применением гепарина и дипиридамола положительно влияющих на имплантацию и развитие трофобласта, по сравнению с группой без использования антикоагулянтов и антиагрегантов благоприятных исходов гестации достоверно больше — 15 из 16 (93,7%) против 9 из 21 (42,9%), p=0,002 [10]. У многих пациенток с перенесенной ПЭ есть высокий шанс того, что она развилась на фоне ранее имевшегося (нередко недиагностированного) заболевания почек. Кроме того, ПЭ является общеизвестным фактором риска развития ХБП, поэтому все пациентки с перенесенной ПЭ должны быть в дальнейшем обследованы для выявления продолжающейся протеинурии, стойкой гематурии и/или нарушения функции почек после родов.
Факторы риска неблагоприятных исходов для матери и плода
В прошлом страх перед прогрессированием ХГН на фоне гестации мешал нефрологам и акушерам-гинекологам поддерживать решение пациенток о зачатии или пролонгировании наступившей беременности. В настоящее время накопленные данные позволяют предоставить объективную информацию беременным и планирующим беременность женщинам и помочь в принятии взвешенного решения.
Основными факторами, по которым можно прогнозировать риск развития осложнений для матери и плода при всех нефрологических заболеваниях, являются наличие АГ, уровень суточной протеинурии и СКФ. В исследовании A. Madej и соавт. [11] подтверждена связь низкой исходной СКФ, АГ до беременности и гестационной АГ и протеинурии >0,3 г/сут с неблагоприятными исходами для матери и плода (табл. 1). В исследовании I. De Castro и соавт. [12] подтверждена аналогичная связь с протеинурией, но не с АГ; возможно, это связано с тем, что в этом исследовании участвовали только пациентки с нефротическим синдромом.
Таблица 1. Факторы риска развития осложнений для матери и плода [11]
| A. Madej и соавт.; 62 женщины, 72 беременности. Показатель (%) | ХБП I стадии | ХБП II стадии | ХБП III стадии | СПУ <0,3 г/сут | СПУ >0,3 г/сут | АГ |
| Роды в сроке <34 нед | 12,1 | 28,6 | 3,7 | 22,2 | 17,2 | |
| Роды в сроке <37 нед | 34,5 | 71,4 | 18,5 | 55,5 | 43,8 | |
| Гипотрофия <10-го центиля | 6,1 | 33,3 | 40 | 7,4 | 15,5 | 14,1 |
| Кесарево сечение | 44,8 | 55,6 | 80 | Нет данных | ||
| Преэклампсия | 24,1 | 44,4 | 60 | |||
| Снижение СКФ на 50% или терминальная стадия хронической почечной недостаточности | 0 | 33,3 | 66,7 | 16,7 | 83,3 | 100 |
Примечание. АГ — гестационная гипертензия + АГ до беременности.
Риск развития материнских и плодовых осложнений тем выше, чем тяжелее АГ, выше уровень СПУ и чем ниже СКФ.
Исходы беременности при различных формах хронического гломерулонефрита
Исходам беременности у пациенток с ХГН и нефротическим синдромом посвящено большое число исследований, однако большинство из них носит ретроспективный характер. Несомненно, получение расширенных статистических данных остается актуальной проблемой для нефрологии и акушерства.
Мембранозная нефропатия
Клинически мембранозная нефропатия (МН) чаще всего характеризуется нефротическим синдромом с отеками, гипоальбуминемией в 60% наблюдений и гиперлипидемией в 50% наблюдений вплоть до асцита и гидроторакса, реже встречается прогрессирование азотемии (20%). В патогенезе первичной МН большую роль играют антитела к рецептору фосфолипазы A2 (PLA2R). Морфологически для мембранозной нефропатии характерны субэпителиальные электронно-плотные отложения на базальной мембране клубочка, которым иммуногистохимически соответствуют отложения иммуноглобулинов и комплемента, а при прогрессировании — утолщение базальной мембраны [13].
Исследование Z. Liu и соавт. [14] показало следующую частоту развития осложнений: кесарево сечение — 58,3%, потери плода — 11,7%, преждевременные роды — 29,2%, низкая для гестационного возраста масса новорожденного — 25,9%, ПЭ — 29,6%, прогрессирование протеинурии — 25,9%. По данным авторов, максимальная протеинурия >3,5 г/сут до 20-й недели (p=0,001), усредненная по времени протеинурия >3,5 г/сут (p<0,001), гипоальбуминемия <30 г/л (p<0,001), наличие антител к PLA2R (p=0,03) и отсутствие ремиссии во время беременности (p=0,004) статистически значимо коррелировали с неблагоприятными исходами для матери и плода. При этом возраст пациенток, стадия МН и наличие терапии циклоспорином существенно не влияли на количество нежелательных явлений. У всех пациенток, кроме двух, после родов или аборта наступила ремиссия (в течение 1 года после родов) [14].
В литературе описаны наблюдения переноса материнских антител PLA2R класса IgG4 к плоду (новорожденному) не только трансплацентарным путем, но и через молоко, что может вызвать МН у плода (новорожденного), однако критерии риска такого события пока не определены, и требуется дальнейшая динамическая серологическая диагностика [15]. В 2017 г. была описана беременность при МН с динамической оценкой уровней циркулирующих PLA2R-AT. Несмотря на то что беременность в сроке 6 нед была выявлена через несколько недель после введения ритуксимаба, и на протяжении всего этого периода пациентка принимала статины, варфарин и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а у пациентки персистировала протеинурия 8—12 г/сут, родилась здоровая девочка без протеинурии при рождении и при последующем наблюдении. Авторы предполагают, что исходы у матери могли быть хуже, если бы уровни антител были выше или увеличивались во время беременности [16].
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) у взрослых клинически характеризуется нефротическим синдромом, реже — АГ, снижением СКФ и гематурией. Гистологически для ФСГС характерны склероз, гиалиноз и спайки клубочка, а также сглаживание ножковых отростков подоцитов [17]. Сообщения о наблюдениях пациенток с ФСГС крайне разнородны, начиная от наличия данных до беременности и заканчивая периодом наблюдения после родов или абортов. Мы представляем некоторые имеющиеся данные в табл. 2.
Таблица 2. Исходы беременности при ФСГС [18—20]
| Показатель | O. Orozco Guillen и соавт., 2019 [18] | R. Attini и соавт., 2017 [19] | M. O’Shaughnessy и соавт., 2017 [20] | |
| Возраст, лет | 25,6 (23—27) | 38, 28, 39 | 26,2 (24,9—32,2) | |
| Число пациенток | 3 | 3 | 17 | |
| Выкидыш ≤19—20 нед, абс. (%) | 1 (33,3) | 0 | Нет данных | |
| Роды, недель | 33—36,4 | 38 +1—3 дня | 36 (29—38) | |
| Кесарево сечение или индуцированные роды, абс. (%) | 2 (66,6) | 0 | 8 (47) | |
| Биопсия, абс. (%): | ||||
| до беременности | 0 | 3 (100) | 10 (58,8) | |
| в связи с беременностью | 3 (100) | 0 | 7 (41,2) | |
| Перцентили (%) | 63, 41 | 62,75,18 | Ниже 10-го перцентиля 4 (23,5) | Ниже 3-го перцентиля 2 (11,8) |
| Исход заболевания после родов | 1 наблюдение полной ремиссии 1 наблюдение частичной ремиссии 1 наблюдение острого повреждения почек и гемодиализ после родов с частичным восстановлением функции | 1 наблюдение —достигнута СПУ <500 мг/сут 2 наблюдения — СПУ >1,8 г/сут | 5 из 10 — увеличение концентрации креатинина ≥150% 3 из 8 — прогрессирование СПУ ≥200% | |
| Преждевременные роды, абс. (%) | 2 (66,6) | 0 | 10 (58,8) | |
| Неонатальная смерть | Нет данных | 0 | 0 | |
| Мертворождение, >20 нед | 0 | 0 | 2 | |
| Преэклампсия, абс. (%) | 1 (33,3) | 0 | 8 (47,1) | |
| Диализ во время или после беременности, абс. (%) | 1 (33,3) | 0 | 1 (5,9) | |
По всей видимости, предполагать ФСГС следует у пациенток, у которых во время беременности быстро повышается протеинурия, а в ряде случаев и уровень креатинина в сыворотке крови, и в большинстве случаев требуется активная иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, циклоспорин или такролимус могут применяться в период гестации), так как шанс спонтанной ремиссии невелик.
Беременность и IgA-нефропатия
IgA-нефропатия, вероятно, является одним из наиболее распространенных первичных клубочковых заболеваний во всем мире. Клинически IgA-нефропатия характеризуется развитием нефритического синдрома или мочевого синдрома в виде изолированной гематурии. Именно для этой группы пациенток доступны наиболее обширные данные, в том числе об отдаленных почечных исходах.
По данным S. Park и соавт. [21] и G. Piccoli и соавт. [22], беременность, возникшая на фоне нормальной или сохранной функции почек, не приводила к ускорению прогрессирования ХБП в исходе IgA-нефропатии по сравнению с таковым в контрольной группе. Возможно, ХБП при IgA-нефропатии прогрессирует только при неблагоприятном исходе беременности [21, 22]. По данным одного из исследований [23] выявило, что через 5 лет после родов у пациенток с ХБП IIIб стадии отмечено значительное снижение СКФ, а у пациенток с ХБП IIIa стадии функция почек не изменилась, хотя протеинурия оставалась повышенной в течение 3 мес после родов. Некоторые обобщенные данные по исследованиям [21, 24] представляем в табл. 3.
Таблица 3. Исходы беременности при IgA-нефропатии
| Показатель | S. Park и соавт., 2018 [21] | S. Jarrick и соавт., 2021 [24] | |||
| ХБП I стадии | ХБП II стадии | ХБП III стадии | С IgA-нефропатией, абс. | Контрольная группа, абс. | |
| Число женщин, % | 37,3 | 39 | 23,7 | 208 | 622 |
| Число беременностей, абс. | Нет данных | 327 | 1060 | ||
| Возраст, годы | 31 (29—35) | 33 (30—34) | 33 (31—36) | 30 (27—33) | 31 (28—34) |
| Креатинин сыворотки, мкмоль/л | 55,7 (53—60,9) | 79,6 (72,5—81,3) | 141,4 (108,7—164,4) | Нет данных | |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 80,0 (61,0—105,6) | ||||
| СПУ, г/сут | 1,09 (0,46—2,02) | ||||
| АГ, % | 40 | 66,7 | 75 | 8,6 | 0,2 |
| Преэклампсия, % | 18,8 | 9,5 | 41,7 | 13,8 | 4,2 |
| Низкая масса при рождении, % | 20,7 | 15,8 | 58,3 | Нет данных | |
| Низкая масса для гестационного возраста, % | 0 | 4,8 | 41,7 | 16 | 11,1 |
| Масса тела ребенка, кг | 3,17 (2,60—3,53) | 3,15 (2,70—3,33) | 2,09 (1,43—2,93) | 3,337 | 3,52 |
| Неонатальная смерть, % | Нет данных | 0 | 0,3 | ||
| Досрочные роды, % | 21,9 | 28,6 | 66,7 | 13,1 | 5,6 |
| ХБП V стадии до первой беременности, % | 0 | 3,2 | 0 | ||
| ХБП V стадии в течение периода наблюдения, % | Нет данных | 1,3 | 0 | ||
| Кесарево сечение, % | 23,9 | 16,2 | |||
Большинство исследований не дают информации о женщинах с тяжелой ХБП, но позволяют сделать вывод, что с учетом медленного прогрессирования IgA-нефропатии период наблюдения должен быть более длительным, чтобы сделать выводы о степени влияния беременности на развитие ХБП.
Болезнь минимальных изменений и беременность
Для болезни минимальных изменений (БМИ) наиболее характерна картина нефротического синдрома; увеличение уровня креатинина, мочевины и гематурия редки [25]. БМИ — условное название, возникшее из-за того, что морфолог практически не видит изменений в биоптате почки при световой микроскопии, но при электронной микроскопии выявляются характерные тяжелые изменения подоцитов. Таким образом, протеинурия при БМИ не «минимальная», а напротив — массивная, приводящая к развитию полного нефротического синдрома.
Поскольку БМИ довольно редко встречается у беременных, в литературе имеются описания отдельных клинических наблюдений. S. Gleeson и соавт. в 2021 г. [26], H. Sato и соавт. в 2017 г. [27] и F. Holden и соавт. в 2020 г. [28] описали 6 беременностей у 3 пациенток с БМИ. В 2 наблюдениях диагноз БМИ был установлен в связи с беременностью. В 1/3 наблюдений было выполнено кесарево сечение. Ни в одном случае не было увеличение уровня креатинина более 52 мкмоль/л. Одна беременность осложнилась увеличением СПУ до 12,2 г/сут, что потребовало проведения пульс-терапии метилпреднизолоном до нефробиопсии и привело к успешному снижению СПУ до 0,67 г/сут. В одном наблюдении отмечено увеличение отношения белок/креатинин мочи до 2278 мг/ммоль, снизившегося до 128 мг/ммоль после применения такролимуса. В 1/3 беременностей отношение белок/креатинин мочи оставалось нормальным, эти беременности протекали на фоне предшествующей терапии ритуксимабом и ни в одном наблюдении не было отмечено инфекционных осложнений у плода. Среди 6 беременностей был один выкидыш у пациентки, беременность у которой наступила спонтанно без достижения ремиссии. К сожалению, данные последующих наблюдений за функцией почек не предоставлены.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит и беременность
Клиническая картина мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН) неспецифична, обычно отмечаются прогрессирование протеинурии с развитием нефротического синдрома, АГ, клубочковая гематурия и снижение функции почек. Часто отмечается снижение концентрации компонентов комплемента C3 и/или C4 [29]. За последние 5 лет имеются лишь единичные сообщения о беременностях при МПГН. В одной из статей [30] описаны 8 беременностей у 3 пациенток; 25% беременностей закончились самопроизвольным абортом, в 25% наблюдений дебют гломерулонефрита, приведший к нефробиопсии, состоялся во время беременности; 25% беременностей осложнились прогрессивным увеличением уровня креатинина в сыворотке крови более 180 мкмоль/л, и только в 12,5% он нормализовался. Нефротический синдром осложнил 25% беременностей, с уровнем СПУ максимально до 25 г/сут, в первом случае беременность закончилась преждевременным разрывом плодных оболочек в сроке 30 нед, во втором — кесаревым сечением в 25 нед; 25% беременностей с зафиксированной СПУ ≤1,7 г/сут завершились нормальными родами. Благоприятные исходы в описанных наблюдениях зависят не только от изменений в диагностике и лечении МПГН за последние 40 лет, но и от достижений в области оказания акушерской помощи при беременностях высокого риска развития осложнений и выхаживания недоношенных новорожденных.
Задачи акушера-гинеколога при ведении пациенток с хроническим гломерулонефритом или подозрением на гломерулонефрит
Подтверждение диагноза ХГН, оценка активности заболевания, назначение патогенетической иммуносупрессивной терапии — это, безусловно, прерогатива нефролога. Однако акушер-гинеколог также должен принимать активное участие в ведении таких пациенток. Во-первых, женщин с установленным диагнозом ХГН, планирующих беременность, необходимо в обязательном порядке направлять на прегравидарную подготовку с участием нефролога. Во-вторых, при обнаружении даже небольшой протеинурии, гематурии, АГ с нарушением функции почек или без него, особенно в ранние сроки гестации, следует предполагать гломерулярное заболевание, назначить повторное определение суточной протеинурии, холестерина и альбумина в сыворотке крови, пробу Реберга, микробиологическое исследование мочи для исключения мочевой инфекции как причины протеинурии, самоконтроль АД (при необходимости — суточное мониторирование АД), УЗИ почек с оценкой почечного кровотока, и с данными этих обследований направить пациентку к нефрологу. В-третьих, акушер-гинеколог вместе с нефрологом оценивает в динамике описанные выше показатели по индивидуально составленному протоколу наблюдения. В-четвертых, важнейшей задачей акушера-гинеколога являются более интенсивное, чем у здоровых беременных, наблюдение за состоянием плода, профилактика и своевременная диагностика и дифференциальная диагностика плацента-ассоциированных и других осложнений гестации, принятие решения (при нефрологических осложнениях, присоединении ПЭ — вместе с нефрологом) о сроках и способе родоразрешения. Всем пациенткам с ХГН как имеющим повышенный риск развития ПЭ показано профилактическое назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг/сут с 13-й по 36-ю неделю беременности, и значительной части из них (при протеинурии 1 г/сут и выше, с ХБП III—V стадии, при высоком риске развития тромбоэмболических осложнений, развития ПЭ и фетоплацентарной недостаточности — ФПН, перинатальных потерях в анамнезе) — сочетанное применение ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах.
Заключение
Ведение беременности у пациенток с ХГН является сложной клинической задачей, в решении которой должны принимать участие акушеры-гинекологи, нефрологи, неонатологи и по показаниям врачи других специальностей. Наличие ХГН у женщины способствует повышению частоты развития акушерских и перинатальных осложнений, в том числе ПЭ, ФПН и преждевременных родов. Чем выше стадия ХБП, уровень СПУ и уровень АГ, тем чаще развиваются нежелательные явления. В то же время беременность, особенно осложненная, может ускорять прогрессирование ХБП у пациенток с гломерулонефритом. Важно установить морфологическую форму ХГН (оптимально — до наступления беременности), поскольку от формы ХГН зависят как риск развития осложнений, так и подходы к лечению. Любая форма ХГН может протекать с развитием смертельно опасных осложнений или приводить к необходимости применения терапии, замещающей функцию почек, и каждая из форм требует подбора иммуносупрессивных препаратов по индивидуальному протоколу в соответствии с морфологическими данными. Оптимальным подходом у женщин, страдающих ХГН, являются планирование беременности с учетом рекомендаций мультидисциплинарного консилиума, достижение ремиссии заболевания до зачатия и ведение беременности и послеродового периода по индивидуальному протоколу. Возможно, у отдельных женщин с ХГН вынашивание беременности будет признано опасным или зачатие будет рекомендовано отложить до получения ремиссии заболевания, но у большинства пациенток при условии планирования беременности и мультидисциплинарного подхода к ее ведению благоприятный исход гестации высоко вероятен.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.И. Прокопенко, И.Г. Никольская
Сбор и обработка материала — Д.В. Губина
Написание текста — Д.В. Губина
Редактирование — Е.И. Прокопенко, И.Г. Никольская, Т.А. Марьянова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.I. Prokopenko, I.G. Nikol’skaya
Data collection and processing — D.V. Gubina
Text writing — D.V. Gubina
Editing — E.I. Prokopenko, I.G. Nikol’skaya, T.A. Mar’yanova
Authors declare lack of the conflicts of interests.