Рост числа пациентов с ограниченными мягкотканными дефектами средней и нижней зон лица в результате травм, огнестрельных ранений, осложнений раневого процесса, врожденных дефектов, постонкологических и ятрогенных последствий обусловливает необходимость полноценного анатомического и функционального восстановления утраченных структур [1—3].

Основной проблемой при устранении таких дефектов является выбор донорского участка, критериями которого служат оптимальное расположение, малый донорский ущерб и качественные характеристики структуры тканей, отвечающие эстетическим и функциональным требованиям [4—6]. В литературе описано большое количество техник забора самых разнообразных комплексов тканей с различных областей тела и изучены преимущества и недостатки используемых донорских зон [1, 3, 6, 7].

В связи с постоянным развитием челюстно-лицевой хирургии повышаются функциональные и эстетические требования к выполнению хирургических операций, постоянно идут разработки все более инновационных методов устранения дефектов челюстно-лицевой области [8, 9]. Применение перфорантных лоскутов за последние два десятилетия стало значительным прорывом в реконструктивной хирургии лица с возможностью забора первично тонких лоскутов без дополнительной коррекции [8—10].

Лоскуты на перфорантных сосудах, исследование которых началось в 1989 г. работами I. Koshima и S. Soeda [11], отвечают большинству требований, предъявляемых к современным аутотрансплантатам, а именно: закрытие дефекта в реципиентной области наиболее подходящими по текстуре, толщине и цвету донорскими тканями при наименьшей травматичности донорской зоны и ускоренных сроках заживления ран и периода реабилитации [10].

Так, в реконструктивной хирургии лица одной из перспективных донорских зон является верхняя треть шеи, а именно субментальная область, дающая возможность вариантного забора толщины и объема тканей [12—14]. Наиболее часто в зарубежной практике субментальный лоскут применяется как регионарный для восстановления внутриротовых, оро- и гипофарингеальных дефектов, реконструкции нижней зоны лица [15—17].

Нами проанализированы результаты ранее проведенных зарубежных и отечественных работ, в которых выявлено, что достоинствами этого метода пластики являются близость донорской зоны к дефекту, возможность заимствования значительного по площади, но небольшого по толщине кожно-мышечного или мышечного лоскута, обладающего высокой мобильностью для ротации, растяжения и перемещения, но незначительной длиной ножки [4, 18—20].

В 2017 г. была опубликована научная работа по успешному применению кожно-мышечного подподбородочного лоскута на проксимальной сосудистой ножке в классическом варианте [19]. Применение данного лоскута ограничено длиной и углом ротации сосудистой ножки.

В поисках технических возможностей хирургического удлинения сосудистой ножки лоскута нами был разработан метод применения реверсивного кровотока в субментальном лоскуте на дистальной сосудистой ножке. В ранних публикациях нами были изучены особенности топографо-анатомических аспектов забора перфорантного субментального лоскута [21].

Цель исследования — повысить эффективность и безопасность хирургического лечения у пациентов с ограниченными мягкотканными дефектами путем использования субментального перфорантного лоскута с реверсивным кровотоком.

Материал и методы

В период с 2015 по 2019 г. в клинике ЦНИИС и ЧЛХ прооперированы 5 пациентов в возрасте от 41 года до 62 лет с дефектами лица различных локализаций (дефекты брови, верхней губы, скуловой и височной областей, околоушно-жевательной области. Во всех случаях был применен реверсивный перфорантный субментальный лоскут.

В контексте нашей работы особенность забора лоскута приобретает клиническую значимость за счет первично тонкого лоскута на перфорантных сосудах и использования реверсивного кровотока в лоскуте с целью удлинения сосудистой ножки и создания оптимальной дуги ротации.

На этапе предоперационной подготовки пациентам выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым картированием сосудов из бассейна лицевой артерии, компьютерную томографию с ангиографией сосудов лица и шеи в артериальную фазу для определения ангиоархитектоники перфорантных сосудов, отходящих от субментальной артерии (рис. 1). Проводили планирование и проецирование мест выхода перфорантных сосудов на кожу для дальнейшей оценки толщины и возможного уровня забора трансплантата (рис. 2). Интраоперационно осуществляли контроль адекватности реверсивного кровотока при помощи наложения сосудистой клипсы на проксимальный конец артерии с оценкой клинической картины и капиллярной реакции в тканях лоскута.

Результаты

Успешно разработан и усовершенствован способ применения реверсивного перфорантного субментального лоскута при замещении мягкотканных дефектов челюстно-лицевой области.

Техника забора перфорантного субментального лоскута на реверсивном кровотоке. Выбрана антероретроградная техника забора лоскута для контролируемой визуализации сосудистой ножки и кожных перфорантов.

Интраоперационно первым этапом осуществляли доступ к лицевой артерии и месту отхождения субментальной, выполняли подготовку сосудов для формирования сосудистой ножки перфорантного кожно-фасциально-мышечного субментального лоскута. Выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по нижнелатеральному контуру разметки в зоне забора кожной площадки. Ориентиром служат угол и тело нижней челюсти, отступив 2,5—3 см от края и 1,5—2 см кпереди от угла. Для доступа к лицевой артерии выполняют ретракцию поднижнечелюстной слюнной железы. Диссекцию мягких тканей проводят вглубь и латеральнее, выделяя лицевую артерию и вену. Затем разрез кожи продлевается по нанесенной ранее разметке. Тупым и острым путем ткани кожно-мышечного лоскута отслаивают от окружающих тканей, формируя лоскут, включающий кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи.

Диссекцию осуществляют до тех пор, пока в ране не визуализируется отмеченный на этапе предоперационного планирования перфорантный сосуд, выходящий из толщи двубрюшной мышцы. Выполняют расслаивание волокон мышцы и выделение перфорантного сосуда, отходящего от субментальной артерии.

Сформированный комплекс тканей на перфорантных сосудах и субментальной артерии поднимают до уровня отхождения субментальной артерии от лицевой артерии. Перед лигированием проксимального конца лицевой артерии выполняют пробу с клипсой. На 0,5 см ниже места отхождения субментальной артерии накладывают сосудистую клипсу и в течение 5 мин контролируют капиллярную реакцию, цвет лоскута и кровоточивость подкожной жировой клетчатки. При положительных результатах перфузии лоскута клипсу удаляют и проксимальный конец лицевой артерии и вены прошивают с пересечением (рис. 3).

Вторым этапом выделяют дистальную часть лицевой артерии в подкожном тоннеле по протяжению выше места отхождения субментальной артерии, т.е. ход лицевой артерии на лицо с отсечением лицевых ветвей. Длина сосудистой ножки составляет 7±2 см. Забор осевого перфорантного кожно-фасциально-мышечного субментального лоскута осуществляют на верхней сосудистой ножке с реверсивным током крови. Затем при помощи ротации по или против часовой стрелки перемещают лоскут через ранее сформированный подкожный тоннель в область воспринимающего ложа (рис. 4).

Сосудистая ножка субментального лоскута без перекрута и перегиба имеет продольное направление с ламинарным током крови.

На завершающем этапе при оценке глубины дефекта безопасно выполняют истончение между поверхностными и глубокими жировыми дольками подкожной жировой клетчатки, оставляя жировую манжетку вокруг перфорантного сосуда (до 0,5 см).

У всех 5 прооперированных пациентов нарушение кровоснабжения при пересечении проксимального участка лицевой артерии не выявлено.

В результате динамического наблюдения во всех клинических случаях отмечается полная жизнеспособность лоскута, цвет и текстура совпадают с окружающими тканями, без признаков трофических нарушений и ишемии. Рост волос на лоскуте у пациентов мужского пола начинался на 10-е сутки после оперативного вмешательства. В донорской области визуализируется нормотрофический, нормохомный, линейный рубец, ограничения движения шеи не выявлялись. Явлений временного паралича не замечено. Венозная недостаточность в течение 4 сут наблюдалась в 1 клиническом случае, купирована консервативно. В 1 клиническом случае на 5-е сутки отмечена гематома в донорской области за счет преждевременного удаления дренажей, успешно эвакуирована.

Клинические примеры

Случай 1.

Пациентка О., 41 года, поступила с жалобами на дефект и деформацию верхней губы и красной каймы слева. Травма получена в результате поломки турбинного стоматологического наконечника при удалении инородных тел из нижнечелюстного канала, произошел отрыв фрагмента губы и контактный ожог II—IIIАБ степени верхней губы, с образованием дефекта размерами 2×2,5 см (рис. 5). На предоперационном этапе пациентке было предложено несколько вариантов хирургического лечения, желание пациентки — восстановить целостность тканей верхней губы без дополнительных разрезов на лице. Было принято решение устранить дефект реверсивным перфорантным субментальным лоскутом (рис. 6, 7).

В данном клиническом случае был проведен дизайн границ лоскута согласно границам ангиосома и проецирования мест выхода перфорантных сосудов на кожу (см. рис. 2), выполнен забор лоскута по описанной выше методике с включением перфорантных сосудов, размер кожной площадки составлял 2,5×4 см, толщина лоскута 0,5 см, длина сосудистой ножки 9 см.

Постоперационный период протекал без особенностей, осложнений не было, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Проводилась антибактериальная, антикоагуляционная, десенсибилизирующая терапия. С целью уменьшения послеоперационного отека и улучшения микроциркуляции в послеоперационной области был проведен курс физиотерапии — 5 сеансов магнитотерапии (рис. 8).

Случай 2.

Пациент В., 50 лет, поступил с жалобами на наличие пигментного невуса в околоушно-жевательной области слева, отсутствие волосяного покрова в области новообразования. Отмечает появление новообразования 10 лет назад. Рост в последние 5 лет не наблюдался. Лечение не проводилось. При осмотре в околоушно-жевательной области слева определяется пигментный невус неправильной формы, безболезненный при пальпации, размером 4,0×3,5 см, не выступающий над поверхностью кожи, без волосяного покрова. Было принято решение устранить дефект субментальным лоскутом на верхней сосудистой ножке. В данном клиническом случае был выполнен забор лоскута по описанному выше методу с включением перфорантных сосудов согласно границам ангиосома, размер кожной площадки составлял 5×6 см, толщина лоскута 0,5 см, длина сосудистой ножки 10 см.

В постоперационном периоде на 5-е сутки в донорской области (подподбородочной и в области передней поверхности шеи) отмечалась гематома. При пальпации определялись явления флюктуации в этой зоне. Гематома успешно эвакуирована. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Проводилась антибактериальная, антикоагуляционная, десенсибилизирующая терапия. С целью уменьшения послеоперационного отека и для улучшения микроциркуляции в послеоперационной области был проведен курс физиотерапии — 5 сеансов магнитотерапии (рис. 9). В результате операции удален пигментный невус, восстановлен рост бороды в данной области.

Заключение

Сочетание таких факторов, как возможность одноэтапной реконструкции, первичного закрытия дефекта с минимальной деформацией донорской зоны, сокращение времени оперативного вмешательства, быстрая реабилитация пациента, отсутствие излишнего объема тканей лоскута и возможность создания лицевых изгибов являются аргументами в пользу выбора перфорантного субментального лоскута с использованием реверсивного кровотока в ряду альтернативных мягкотканных реконструкций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.