Список сокращений
КОМ — краниоорбитальная менингиома
ТМО — твердая мозговая оболочка
ЦСЖ — цереброспинальная жидкость
ПТФЭ — политетрафторэтилен
ПЧЯ — передняя черепная ямка
СЧЯ — средняя черепная ямка
Введение
Удаление краниоорбитальных менингиом (КОМ) включает в себя иссечение пораженной твердой мозговой оболочки (ТМО), периорбиты, фрагментов височной и крыловидных мышц [1, 2]. Одним из осложняющих процесс реконструкции дефекта ТМО факторов в этом случае является отсутствие точек фиксации трансплантата в медиальных отделах основания передней (ПЧЯ) и средней черепных ямок (СЧЯ). В ходе резекции опухоли часто формируются дефекты в пазухи носа, что повышает требования к герметизации ТМО и увеличивает риски инфекционных осложнений и ликвореи в послеоперационном периоде. Недостаточная герметичность восстановленной ТМО также способствует формированию подапоневротических скоплений цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и увеличивает риски раневой, назальной, орбитальной и отоликвореи [3—5]. Образование патологических скоплений ликвора под или между слоями покровов черепа замедляет заживление операционной раны, повышает риск развития менингита, а в ряде случаев требует повторного нейрохирургического вмешательства для устранения дефекта ТМО [6—8].
Тактика реконструкции так называемых хирургических дефектов — дефектов мягких тканей и костных структур, формирующихся в результате удаления опухоли, — не стандартизирована. Все опубликованные на данный момент работы, посвященные технике реконструкции подобных дефектов являются нерандомизированными наблюдательными исследованиями, суть которых сводится к описанию результатов лечения ограниченной серии пациентов с использованием какой-либо хирургической техники. Отсутствие сравнительных исследований, сложность обобщения и систематизации результатов отдельных работ не позволяют однозначно выделить более безопасные материалы и более эффективные хирургические техники реконструкции.
Поиск в базе данных PubMed по ключевым словам meningioma, orbit, spenoorbital, spheno-orbital и reconstruction в различных сочетаниях выявил 1320 публикаций на английском языке с доступными полными текстами. В результате предварительного анализа названий и абстрактов статей было отобрано 42 статьи, полные тексты которых использованы при подготовке данного обзора (рис. 1).
Рис. 1. Дизайн исследования на основании блок-схемы PRISMA flow diagram.
Методы и материалы для реконструкции мягкотканных дефектов
В качестве пластического материала для ТМО могут применяться аутотрансплантаты, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты, искусственные имплантаты и средства для герметизации (таблица).
Клинические исследования материалов, применяемых для реконструкции дефектов твердой мозговой оболочки
| Группа материалов | Материал | Число публикаций, включенных в анализ | Тип исследований | Общее число пациентов | Частота развития ликвореи, % | Источник |
| Ауто-трансплантаты | Расщепленная ТМО | — | — | — | — | — |
| Мышечная фасция | 2 | Клиническое, ретроспективные | 221 | 1,5 | 10,11 | |
| Надкостница свода черепа | 1 | Ретроспективное | 63 | 1,6 | 11 | |
| Жировая клетчатка Биша | 2 | Клиническое, ретроспективные | 201 | 0,4 | 12,13 | |
| Алло-трансплантанты | Децеллюлированная дерма | 2 | Ретроспективные, проспективное | 235 | 2,1 | 15,16 |
| Широкая фасция бедра | 1 | Клиническое | 24 | 1,3 | 18 | |
| ТМО | 1 | Ретроспективное | 84 | Не оценено | 18 | |
| Амниотическая мембрана | 1 | Клиническое | 34 | 2,2 | 18 | |
| Ксено-трансплантаты | Лиофилизированный перикард крупного рогатого скота | 1 | Проспективное | 195 | 5,13 | 18 |
| Бесклеточный кожный матрикс (AlloDerm) | 1 | Клиническое | 200 | 1,5 | 23 | |
| На основе дермы крупного рогатого скота (Durepair) | 1 | Ретроспективное, клиническое | 198 | 13 | 24 | |
| Коллаген 1 типа из ахиллова сухожилия крупного рогатого скота (DuraGen) | 3 | Ретроспективное | 1135 | 0,4—6,7 | 25 | |
| Коллаген 1 типа лошади (TissuDura) | 1 | Проспективное | 208 | 0,49 | 26 | |
| Синтетические материалы | Политетрафторэтилен (Gore) | 1 | Проспективное | 59 | Не оценено | 28 |
| Полиуретан (Neuro-Patch) | 1 | Ретроспективное | 61 | 13 | 28 | |
| Полиглактин (DuraPatch) | 1 | Проспективное | 76 | 12,9 | 31 | |
| Целлюлоза | 1 | Клиническое | 32 | Не оценено | 33 | |
| Герметизирующие агенты | Биологический фибриновый клей (Tissucol, Evicel) | 1 | Ретроспективное | 2935 | 6,7 | 36 |
| Коллаген, фибриноген, тромбин, рибофлавин (TachoSil, TachoComb) | 1 | Клиническое | 362 | 8,5 | 39 | |
| Кополимер лактида с гликолидом, сложные эфиры акриловой кислоты (TissuePatchDural) | 1 | Проспективное | 25 | 8 | 40 |
Примечание. ТМО — твердая мозговая оболочка.
Аутотрансплантаты
Наиболее предпочтительными материалами для выполнения пластики ТМО, с точки зрения биологической совместимости и доступности, являются собственные ткани пациента [9].
Идею F. Bruning о расслоении ТМО усовершенствовал Н.Н. Бурденко, который в 1912 г. экспериментально доказал состоятельность способа пластики дефекта ТМО, включающего ее расщепление на 2 листка с последующим разворотом поверхностного слоя на 180° и фиксацию к краям дефекта [10], однако данный метод возможен при неповрежденной ТМО по периметру дефекта и значительной площади краниотомии, позволяющей выкроить лоскут ТМО рядом с ее дефектом. Расширение области хирургического доступа при удалении КОМ с целью обнажения интактной ТМО на большой площади ведет к избыточной хирургической травме и в связи с этим нецелесообразно.
Впервые мышечную фасцию для пластики дефекта ТМО в эксперименте применил M. Kirschner в 1909 г. В 1913 г. под руководством С.П. Федорова выполнена работа «О пластике дефектов твердой мозговой оболочки», где автор установил, что одним из наиболее подходящих пластических материалов среди аутотканей является широкая фасция бедра. В то же время ряд экспериментальных работ разных ученых свидетельствует, что широкая фасция бедра может вызывать грубые рубцовые сращения с мозгом в области имплантации, повышая риск развития пароксизмальной симптоматики в послеоперационном периоде. Однако, пожалуй, основной недостаток данного материала — это необходимость выполнения дополнительного хирургического вмешательства для его получения. Среди аутотканей наиболее часто для пластики дефектов ТМО применяется надкостница свода черепа. Хотя по прочности надкостница уступает фасции [11], несомненным преимуществом данного способа пластики является отсутствие необходимости выполнения дополнительных кожных разрезов или расширение границ краниотомии. Выделение надкостничного лоскута — простая и быстрая процедура. Однако метод не может быть использован при повторных вмешательствах, поэтому также не является универсальным.
Другие ограниченно применимые лоскуты:
— расщепленная височная мышца;
— фасция височной мышцы;
— ткани глазницы;
— жировая клетчатка.
Следует отметить, что с возрастом пациента «качество» аутологичных пластических лоскутов, а следовательно и эффективность их использования, значительно снижается.
Необходимость герметичной реконструкции обусловливает частое использование комбинации нескольких пластических лоскутов. Еще одним таким компонентом нередко выступает перемещенная на сосудистой ножке жировая клетчатка Биша. Не предусматривая достаточной герметичности при реконструкции дефекта ТМО в качестве самостоятельного пластического лоскута, жировое тело щеки создает дополнительный объем тканей в области удаления опухоли и хорошо закрывает микродефекты в месте контакта основного пластического лоскута с краем ТМО. Формирование лоскута жирового тела щеки с сохранением сосудистой ножки обеспечивает более быструю васкуляризацию всех перемещенных тканей и, таким образом, способствуют более быстрой регенерации [12, 13].
Аллотрансплантаты
Наиболее широкое применение получила децеллюлированная дерма [14]. Описано использование в качестве аллотрансплантата широкой фасции бедра с удовлетворительными результатами [15, 16]. Применение ТМО в качестве пластического материала, с одной стороны, обеспечивает наибольшее соответствие структуры трансплантата собственной ТМО пациента, однако описаны случаи ятрогенной формы болезни Крейтцфельдта—Якоба, обусловленные непреднамеренным внесением прионов [17]. В целом, выбор аллотрансплантатов ограничен из-за сложности их получения, обработки, консервации и хранения, а также рисков передачи инфекционных агентов и развития реакций организма больного на пересаживаемую ткань.
В начале 2010-х годов начато практическое применение в качестве пластического материала амниотической мембраны. Трансплантат быстро прорастает собственными фибробластами пациента и не вызывает формирования грубых рубцов и сращений. Сравнительные исследования использования аутотрансплантатов (широкой фасции, надкостницы) и амниотической мембраны продемонстрировали большую эффективность и меньший процент осложнений при применении последней [18].
Ксенотрансплантаты
Данные материалы, как правило, изготавливают из тканей животных путем их специальной обработки [19]. Наличие большого количества коллагеновых волокон в структуре ксенотрансплантатов обусловливает их привлекательность в качестве материала для пластики дефектов ТМО. Все искусственные заменители ТМО на основе коллагена можно условно разделить на 2 группы: материалы, полученные путем обработки тканей животных с сохранением их структуры, и материалы, произведенные de novo в результате переработки животного коллагена с последующим изготовлением пластин разного размера [20].
Материал из первой группы — лиофилизированный перикард крупного рогатого скота [21]. Описанные в литературе серии наблюдений демонстрируют лучшие результаты в сравнении с реконструкцией аутотканями [22]. Кроме этого, материалы данной группы представлены лиофилизированным перикардом, бесклеточным кожным матриксом и подслизистой основой тонкого кишечника свиней. В серии из 200 пациентов W.L. Warren и соавт. подтвердили высокую эффективность использования материала AlloDerm (LifeCell, США), на основе бесклеточного кожного матрикса с развитием ликвореи в 1,5% случаев [23].
Материалы второй группы, изготовленные из переработанного животного коллагена, как правило, имеют пористое строение и обладают высокой биосовместимостью. Durepair (Medtronic plc, Ирландия) получают из дермы крупного рогатого скота. Материал достаточно плотный, требует вшивания в края дефекта ТМО, по своим механическим свойствам похож на ТМО человека [24]. DuraGen (Integra LifeSciences, США) представляет химически сшитую коллагеновую губку, состоящую из коллагена типа 1. Материал обладает повышенной адгезией к краям дефекта ТМО и не требует дополнительной фиксации швами, что может значительно сокращать время хирургического вмешательства. Однако клинические испытания демонстрируют более высокий риск ликвореи при использовании данного материала [25]. TissuDura (Baxter International Inc., США) изготавливается из коллагена типа I лошади и является эластичным и прочным материалом с хорошей адгезией к ТМО, его 5-летнее исследование итальянской группой F. Esposito и соавт. не выявило каких-либо осложнений, связанных с применением данного материала, в том числе при использовании в трансназальной эндоскопической хирургии [26].
Синтетические материалы
В зависимости от резорбируемости синтетические материалы можно принципиально разделить на биодеградируемые и небиодеградируемые.
Небиодеградируемые
Политетрафторэтилен (ПТФЭ). Широко распространенные заменители ТМО — Gore preclude dura substitute (Gore) — из ПТФЭ не образуют сращений с окружающими тканями (в том числе с подлежащими арахноидальной и пиальной оболочками), однако требуют фиксации швами и при этом не обеспечивают герметичности [27]. Имеются литературные данные о возможности использования данного материала в качестве прокладки между мозгом и ТМО в области краниотомии не с целью герметизации, а для профилактики образования оболочечно-мозгового рубца, однако рутинно данная методика не применяется [28]. Нерезорбируемость и невозможность какой-либо биоинтеграции являются основными негативными качествами материала и обусловливают его редкое использование в настоящее время.
Полиуретан, обладая схожими с ПТФЭ характеристиками, имеет некоторые преимущества. В связи с такой же низкой адгезивностью пористая структура материала способствует колонизации импланта фибробластами, минимизируя риски отторжения. В то же время исследование M. Malliti и соавт. по сравнению эффективности материала Neuro-Patch (B. Braun, Германия) и надкостницы черепа пациента при пластике дефектов ТМО статистически доказало значительно более высокие риски раневой ликвореи (13% против 1,6%, p<0,05) и раневой инфекции при использовании искусственного материала [29].
Биодеградируемые
Полиглактин производился под торговым наименованием DuraPatch [30]. В настоящее время данный материал для нейрохирургических целей не выпускается в связи с высокими рисками развития раневой ликвореи в послеоперационном периоде (до 12,9%) по данным K.R. von Wild [31].
Ещё одним материалом, предложенным для пластики дефектов ТМО, является целлюлоза [32]. По сведениям E. Goldschmidt и соавт., данный материал биосовместим, может быть смоделирован по форме закрываемого дефекта и должен способствовать прорастанию фибробластов, о чем свидетельствовало проведенное in vitro исследование [33].
Герметизирующие агенты
Для повышения герметичности шва ТМО предложено множество различных способов. Использование разнообразных клеевых композиций и субстанций в нейрохирургии, помимо гемостатического эффекта, позволяет повысить водонепроницаемость ТМО, фиксировать пластические материалы. Биологический клей состоит из фибриногена и/или тромбина и в зависимости от происхождения компонентов может быть аутогенным (при получении составляющих клея из крови пациента) или официнальным (Tissucol (Baxter International Inc., США), Evicel (Ethicon), Surgiflo (Ethicon, Inc., Шотландия) и т. д.) [34]. Биологический фибриновый клей считается достаточно безопасным средством с точки зрения биосовместимости с человеческим организмом, однако в литературе описаны редкие случаи развития выраженной системной реакции на применение фибрин-тромбинового клея. Клей выполняет герметизирующую функцию лишь временно, создавая оптимальные условия для регенерации собственных тканей. В среднем через 2 нед фибриновый клей теряет обусловленные апротинином, входящим в его состав, антифибринолитические свойства и в результате фибринолитической активности ЦСЖ и сыворотки плазмы разрушается [35, 36].
Широкое распространение с 80-х годов прошлого века в качестве гемостатического средства в хирургии получил комбинированный материал TachoComb (TAKEDA AUSTRIA, GmbH, Австрия), состоящий из коллагеновой губки из сухожилий лошади с клеевой поверхностью на основе лиофилизированного фибриногена человека, тромбина из крови быка, апротинина из легких быка и рибофлавина, окрашивающего клеящую поверхность в желтый цвет. В настоящее время препарат модифицирован: из состава удален апротинин, а тромбин, как и фибриноген, получают из крови человека. Данный препарат в европейских странах именуется TachoSil, в России применяется под прежним названием «ТахоКомб» [37]. По механизму действия и эффективности TachoSil и TachoComb практически идентичны, что было подтверждено экспериментально и клинически [38]. Результаты международного рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования TASALL (TachoSil Against Liquor Leak), проводившегося в 2014—2016 гг. и включившего 726 пациентов, доказали безопасность и эффективность данного средства: у 362 пациентов основной группы общее количество случаев наружной ликвореи и псевдоменингоцеле было значимо ниже по сравнению с контрольной группой (364 пациента), частота данных осложнений составила 8,5 и 17% соответственно. Полученные данные позволили European Medicines Agency (Европейскому агентству лекарственных средств) расширить показания к применению материала TachoSil и рекомендовать его, помимо прочего, в качестве герметизирующего материала в нейрохирургии для профилактики послеоперационной ликвореи, что было внесено отдельным пунктом в европейскую инструкцию по применению данного средства [39]. В начале XXI века компанией Tissuemed разработана и запущена в серийное производство герметизирующая пленка TissuePatchDural (Tissuemed Ltd., Великобритания), имеющая, по данным производителя, в своем составе слои кополимера (лактида с гликолидом) и сложных эфиров акриловой кислоты, которые обеспечивают адгезию к раневой поверхности благодаря ионному и ковалентному взаимодействию. При герметизации шва ТМО у 25 пациентов с различной внутричерепной патологией удовлетворительный результат был достигнут в 92% случаев [40]. Ввиду относительной новизны данного материала имеются лишь единичные публикации, посвященные исследованию его эффективности.
Выбор материала для реконструкции твердой мозговой оболочки
Ключевым критерием при выборе материала для реконструкции дефекта ТМО краниоорбитальной локализации является его способность обеспечить герметичность ТМО и, как следствие, гарантировать минимальные риски ликвореи. При этом выбор материала зависит от размеров дефекта, наличия контакта с полостью носа или придаточными пазухами, возможных способов фиксации материала в дефекте (рис. 2).
Рис. 2. Выбор материала для реконструкции твердой мозговой оболочки.
Анализ доступной литературы позволяет сделать следующие выводы:
1. При наличии контакта операционной раны с придаточными пазухами и полостью носа целесообразно применение аутотканей, прежде всего широкой фасции бедра или плотного состоятельного надкостничного лоскута. При формировании особо крупных дефектов возможно использование надкостницы свода черепа. В случаях дефицита аутотканей или с целью сокращения хирургического времени уместен выбор материала TissuDura.
2. При отсутствии контакта с придаточными пазухами и полостью носа оптимальным является использование надкостницы свода черепа, а при необходимости сокращения операционного времени — DuraGen.
3. Перемещение васкуляризированного жирового тела щеки эффективно дополняет все виды пластических лоскутов, применяемых для реконструкции ТМО.
4. При отсутствии возможности шовной фиксации материала к краям дефекта ТМО целесообразно использование материалов группы ксенотрансплантантов на основе переработанного животного коллагена.
5. Обширные дефекты без контакта с придаточными пазухами и полостью носа в условиях дефицита собственных тканей пациента могут быть восстановлены с применением полимерных синтетических материалов в условиях использования дополнительных герметизирующих агентов.
Заключение
Особенности роста КОМ в результате удаления опухоли обусловливают формирование обширных дефектов ТМО в области основания черепа. Частый контакт операционной раны с придаточными пазухами носа диктует дополнительные требования к герметичности мягкотканной реконструкции и инертности используемых для этих целей материалов.
Несмотря на многообразие искусственных материалов, наиболее оправданным на данный момент остается применение аутологичных замещающих лоскутов. Герметизация области реконструкции клеевыми композициями в сочетании с дополнительными васкуляризированными перемещенными лоскутами значительно снижает риск послеоперационных осложнений. Ограниченно применимые ксенотрансплантаты и синтетические материалы позволяют уменьшать инвазивность и сокращать продолжительность хирургического вмешательства.
Тем не менее высокая частота осложнений, связанных с восстановлением герметичности и заживлением ТМО в области хирургического вмешательства обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований по данной проблематике.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.А. Черекаев, Н.В. Ласунин, А.Н. Абдуллаев
Сбор и обработка материала — Н.В. Ласунин, А.Н. Абдуллаев
Написание текста — Н.В. Ласунин, А.Н. Абдуллаев
Редактирование — В.А. Черекаев, Н.Н. Григорьева, Д.Н. Окишев, А.В. Козлов
Комментарий
Статья посвящена обзору материалов и методов, используемых для реконструкции дефектов твердой мозговой оболочки при удалении краниофациальных менингиом. Актуальность проблемы не подлежит сомнению, так как в результате иссечения пораженной опухолью оболочки, как правило, создается обширный дефект сложной конфигурации, в ряде случаев контактирующий с инфицированной средой полости носа, а этап реконструкции для нейрохирурга является непростой задачей. Несмотря на то, что данная проблема не является новой в нейрохирургической практике, появление более современных материалов и методик, основанных на их применении, требует систематизации и анализа с целью определения оптимальной хирургической тактики.
Статья написана как традиционный обзор литературы. Авторами проведена систематизация различных материалов по группам, но наиболее ценным является то, что был осуществлен сравнительный анализ этих материалов с учетом их преимуществ и недостатков.
Статья носит в основном описательный характер, хотелось бы видеть больше статистических данных. Наиболее частые осложнения и недостатки материалов прописаны подробно, возможно, помимо рисков развития ликвореи, другие осложнения стоило также отобразить в таблице.
На основе проведенного анализа литературных данных авторами предложен достаточно простой и удобный для применения в практике алгоритм выбора материала в зависимости от локализации и особенностей хирургического дефекта.
Бесспорным фактом является то, что проведение качественной реконструкции мягкотканных дефектов при удалении краниоорбитальных менингиом позволяет минимизировать риск послеоперационных осложнений. Как справедливо отмечают авторы, на данный момент четких алгоритмов выбора того или иного метода и материала для выполнения реконструкции не существует.
М.А. Степанян (Москва)