Для диагностики гигиенического состояния полости рта необходим объективный контроль всех этиологических факторов, являющихся возможными причинами риска развития различных заболеваний [1]. На формирование микрофлоры ротовой полости могут влиять такие факторы, как состояние слизистой оболочки ротовой полости, особенности строения (складки слизистой оболочки, десневые карманы, слущенный эпителий); температура, рН, окислительно-восстановительный потенциал ротовой полости; секреция слюны и ее состав; состояние зубов; состав пищи; гигиеническое состояние полости рта в целом; функции жевания и глотания; естественная резистентность организма (местные и общие, специфические и неспецифические факторы иммунитета). Каждый из этих факторов в различных биотопах ротовой полости влияет на состав микроорганизмов и помогает поддерживать гомеостатическое равновесие между бактериальными популяциями [2—6].
Одним из старейших методов оценки гигиенического состояния полости рта является микробиологическое исследование [7—9]. К недостаткам данного метода относятся его трудоемкость, большие затраты времени и дороговизна, не позволяющие проводить обследование большого количества пациентов. Существует и другие известные способы оценки гигиенического состояния полости рта:
1. Индексы гигиены, характеризующие площадь зубного налета: упрощенный индекс гигиены полости рта Грина-Вермильона для налета (OHI-S, I.Green и I.Vermillion, 1964), индекс Федорова-Володкиной (Ю.А. Федоров, В.В. Володкина, 1971), индекс Рамфьорда (S. Ramfjord, 1956), индекс Турески (S. Tureski, et al, 1970), индекс Navy (I. Navy, E. Quiglty, I. Hein, 1962).
2. Упрощенные индексы гигиены (отражающие только наличие или отсутствие зубной бляшки на той или иной поверхности): индекс зубной бляшки Индекс Арним (S. Arnim, 1963).
3. Гигиенические индексы, основанные на оценке толщины зубной бляшки, индекс зубного налета Сильнесс-Лоэ (IPI Silness — Löe, 1964) [10].
Однако современные данные литературы свидетельствуют, что представленные способы субъективны, так как практически во всех случаях оценка проводится ad oculus, имеют ошибку до 200% при обследовании разными исследователями, в некоторых случаях малоинформативны и несопоставимы [11]. Кроме того, представленные методы не позволяют составить целостную (во взаимосвязи) картину гигиенического состояния биотопов полости рта в норме и при патологии [12]. Представленные проблемные вопросы нашли свое развитие, клиническое и техническое решение.
В клинической микробиологии описан флюоресцентный метод оценки гигиенического состояния полости рта [13—15]. В работе, выполненной под руководством академиков РАМН А.А. Воробьева и Н.Н. Бажанова, представлено микробиологическое обоснование применения технологии флюоресцентной диагностики как объективного и адекватного метода индикации микробосодержащего зубного налета, слюны и гигиенического состояния полости рта [16]. В научном и клиническом плане это нашло развитие в работе профессора М.Т. Александрова и соавт. «Способ определения гигиены полости рта RU 2351274 C2» [17]. Однако в данных вариантах реализации методики ее воспроизводимость существенно зависела от освещенности как кабинета врача, так и его рабочего места. Флюоресцентная техника не была сертифицирована ни как средство измерения флюоресценции, ни как стоматологический прибор (работала как индикаторный прибор). Кроме того, низкая чувствительность метода была недостаточной для объективной оценки гигиенического состояния рта (107—109 КОЕ на 1 г зубного налета). Поэтому, несмотря на то что эти пионерские работы концептуально соответствовали разработанному принципу оценки гигиенического состояния полости рта на основе применения флюоресцентных технологий, методологически и методически они имели недостаточную чувствительность и большую (несистематическую) ошибку измерения. Все это затрудняло внедрение столь нужной стоматологам и пациентам экспрессной методики. Только с появлением высокочувствительной, без указанных выше недостатков, сертифицированной аппаратуры и методик появилась реальная возможность клинической реализации представленного исследования [18—21].
Цель исследования — разработка модифицированного флюоресцентного клинического метода экспресс-оценки гигиенического состояния полости рта на основе регистрации и анализа каждого из ее биотопов.
Материал и методы
С целью определения «рабочего» состояния уровня гигиены полости рта у пациентов, осуществляющих чистку зубов, и различных биотопов полости рта (биотоп зубов, губ, десен, щек, неба, языка и слюны) утром до и после чистки зубов проведена сравнительная флюоресцентная и индексная (ИГР-У) диагностика уровня гигиены полости рта у 20 обследуемых в возрасте от 19 до 45 лет, среди которых были 10 женщин и 10 мужчин. Исследование выполняли следующим образом: сначала на основе метода математического моделирования исследуемого процесса определяли доверительные интервалы значимости ожидаемого результата; затем у 20 обследуемых проводили анализ эффективности и объективности метода.
Критерием включения пациентов в исследования служило наличие зубов в полости рта. Критерии исключения из исследования: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести; хронические заболевания органов и систем на стадиях суб- и декомпенсации; острые и хронические инфекционные заболевания вирусной, бактериальной и грибковой природы; нежелание участвовать в исследовании; беременные и кормящие; состояния, затрудняющие продуктивный контакт: психические расстройства, алкоголизм, слепота.
Измерения проводили с помощью отечественного аппаратно-программного автоматизированного комплекса флюоресцентной диагностики (АПК) InSpectr М со световодным датчиком с длиной волны зондирующего излучения 405 нм. По аналитической и диагностической чувствительности АПК превышает существующие аналоги в 104—106 раз (патент на изобретение RU 2526584 от 27.08.14, патент на изобретение RU 2543691 от 10.03.15) и соответствует потребностям клинической стоматологии (сертификат РЗН №2011/6361 и №2015/2419) в условиях массового приема пациентов.
Методика: измерения проводили, располагая световодный датчик контактно, стабильно, перпендикулярно к объекту исследования с регистрацией интенсивности флюоресценции зубного налета и твердых тканей зуба в относительных единицах, а также, аналогично, с регистрацией показателя флюоресценции, интегрально характеризующего гигиеническое состояние различных биотопов полости рта (см. рисунок, а, б).
Рис. Интенсивность флюоресценции зуба до чистки (а) и после чистки (б).
Fig. The fluorescence intensity of the tooth before brushing (a) and after brushing (b).
Каждая спектральная кривая есть усредненная величина 100 экспресс-измерений, регистрируемых, анализируемых и визуализируемых на экране компьютера АПК InSpectr М в автоматическом режиме. Время измерения одной точки — 5—10 с, ошибка измерения — не более 2—3%. Спектрометр не имеет движущихся частей, что обеспечивает хорошую воспроизводимость результатов. Результат спектрального анализа отображается в течение нескольких секунд на интерфейсе прибора. Последовательность измерения биотопов полости рта: ротовая жидкость (нестимулированная), собранная в асептических условиях в стерильную пробирку; режущий край, экватор, шейка у зубов по формуле Рамфьорда — 1.1, 1.4, 2.6, 3.1, 3.4, 4.6 (для сравнения данные для зубов верхней и нижней челюсти представлены раздельно и обозначены соответственно как зубы (1) и зубы (2); в дальнейшем при расчетах индексов их объединили); десна в области зубов Рамфьорда; переходная складка верхней и нижней губы в проекции 1.6, 2.6, 3.6, 4.6 и уздечки губ; слизистая оболочка щек справа и слева в трех равноудаленных точках по линии смыкания губ; язык в кончика, средины (срединная борозда на уровне вторых премоляров) и корня; твердое небо в области резцового отверстия, по границе твердого и мягкого неба справа и слева. Для каждого биотопа измерения проводили не менее 3 раз. На основании полученных усредненных цифровых значений интенсивности флюоресценции, нормированных на объект сравнения — фторопласт, вычисляли индексы гигиены (I гиг.) до и после чистки зубов, суммируя средние значения биотопов, а затем рассчитывали интегрально выраженный в процентах индекс гигиенического состояния в полости рта в целом по формуле:
(1),
где I интегральное гиг. — интегрально выраженный в процентах индекс гигиенического состояние полости рта в целом, I гиг. до чистки (после чистки) — сумма показателей флюоресценции биотопов.
I гиг.: 1—19% расценивали как хорошее гигиеническое состояние полости рта, 20—50% — удовлетворительное, 51—100% — неудовлетворительное; 101% и более — очень плохое.
Аналогичным образом на основе этой же формулы рассчитывали и оценивали индекс гигиенического состояния каждого из биотопов:
(2).
Для оценки влияния каждого биотопа в процентах на гигиеническое состояние полости рта в целом расчет проводили по формуле:
(3),
где I гиг. итоговое биотопа % — вклад в % исследуемого биотопа (биотоп зубов, губ, десен, щек, неба, языка и слюны) в I интегральное гиг. Для доказательства статической значимости результатов использовали критерии Стьюдента и Колмогорова-Смирнова.
Исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и приказом Министерства здравоохранения РФ № 266 «Правила клинической практики в Российской Федерации» (2013) при наличии согласия на участие в научном исследовании.
Результаты и обсуждение
Результаты трехкратных измерений показателей флюоресценции биотопов полости рта с использованием прибора АПК InSpectr М до и после чистки зубов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты измерения интенсивности флюоресценции биотопов полости рта до и после чистки зубов
Table 1. The results of measuring the intensity of fluorescence of biotopes of the oral cavity before and after brushing
| Биотоп | Результаты измерений | |||||
| до чистки зубов | после чистки зубов | |||||
| Губа верхняя | 0,24 | 0,25 | 0,23 | 0,20 | 0,20 | 0,20 |
| Губа нижняя | 0,31 | 0,33 | 0,23 | 0,28 | 0,28 | 0,27 |
| Язык | 0,34 | 0,31 | 0,35 | 0,19 | 0,17 | 0,18 |
| Небо | 0,21 | 0,21 | 0,21 | 0,21 | 0,20 | 0,20 |
| Щека левая | 0,40 | 0,42 | 0,44 | 0,40 | 0,40 | 0,42 |
| Щека правая | 0,47 | 0,40 | 0,42 | 0,40 | 0,42 | 0,38 |
| Десна нижняя | 0,20 | 0,22 | 0,21 | 0,16 | 0,16 | 0,16 |
| Десна верхняя | 0,37 | 0,30 | 0,38 | 0,17 | 0,21 | 0,24 |
| Зубы (1) | 1,05 | 1,38 | 0,87 | 0,57 | 0,94 | 0,79 |
| Зубы (2) | 1,40 | 1,42 | 1,49 | 0,24 | 0,24 | 0,24 |
| Слюна | 0,26 | 0,28 | 0,23 | 0,14 | 0,13 | 0,15 |
Среднее значение всех показателей интенсивности флюоресценции биотопов полости рта до чистки зубов составило 3,065; после чистки —1,885 — 0,303. Индекс гигиенического состояния полости рта (формула 1) в целом I гиг. =38,499% что соответствует удовлетворительному гигиеническому состоянию. Средние значения для каждого из измеренных биотопов до и после чистки представлены в табл. 2.
Таблица 2. Средние значения интенсивности флюоресценции биотопов полости рта до и после чистки зубов
Table 2. Average values of fluorescence intensity of biotopes of the oral cavity before and after brushing
| Биотоп | Результаты измерений | |
| до чистки зубов | после чистки зубов | |
| Губы | 0,27 | 0,24 |
| Язык | 0,33 | 0,18 |
| Небо | 0,21 | 0,20 |
| Щеки | 0,43 | 0,40 |
| Десны | 0,28 | 0,18 |
| Зубы | 1,27 | 0,50 |
| Слюна | 0,26 | 0,14 |
Для нормированных значений показателей интенсивности флюоресценции биотопов тест Стьюдента подтвердил различие данных.
Индексы гигиенического состояния (% — формула 2) отдельных биотопов (I гиг. биотопа %) представлены в табл. 3. Наиболее загрязненным является биотоп зубов, что позволяет его считать основным источником загрязнения полости рта.
Таблица 3. Индексы гигиенического состояния отдельных биотопов полости рта
Table 3. Indices of the hygienic condition of individual biotopes of the oral cavity
| Биотоп (I интегральное) | Гигиеническое состояние | |
| % | характеристика | |
| Губы | 10,40 | Хорошее |
| Язык | 44,80 | Удовлетворительное |
| Небо | 2,83 | Удовлетворительное |
| Щеки | 5,32 | Хорошее |
| Десны | 33,8 | Удовлетворительное |
| Зубы | 59,9 | Неудовлетворительное |
| Слюна | 44,2 | Удовлетворительное |
При анализе степени влияния отдельных биотопов полости рта (:I гиг. итоговое биотопа %) на общее гигиеническое состояние полости рта определено (по формуле 3), что наибольшее негативное влияние на нее оказывают биотопы зубов (29,76%), языка (22,26%) и слюны (21,96%), наименьшее — неба (1,40%), щек (2,64%) и губ (5,18%), что соответствует изначально полученным интегрально выраженным индексам и данным клиники. Таким образом, представленная методика может быть использована на этапах оценки и коррекции гигиенического состояния полости рта и отдельных ее биотопов у конкретного пациента при наличии различных заболеваний и процессов микробной и иной природы.
Вывод
1. Обоснованы объективность и достоверность оценки гигиенического состояния полости рта на основе модифицированного нами метода флюоресцентной диагностики, который достаточно широко применяется в стоматологии. Это позволит стоматологу составлять план лечения и проводить профилактику стоматологических заболеваний на основе количественных цифровых показателей, регистрируемых и анализируемых в режиме онлайн на принципе обратной связи.
2. Предложенная методика является клинически ориентированной и позволяет обследовать, регистрировать и проводить количественный анализ оценки гигиенического состояния биотопов (интегрально и в отдельности) в скрининговом и мониторинговом режиме с автоматической регистрацией и хранением результатов исследования. В этом заключается ее основное отличие от традиционных методов оценки гигиенического состояния полости рта, в том числе, по-видимому, и при наличии съемных и несъемных ортопедических конструкций и имплантатов.
3. Представленные индексы универсальны, их можно сравнивать между собой в динамике, тем самым позволяя врачу проследить путь выздоровления, оценить эффективность саногенетической гигиенической инструментальной и лекарственной поддержки всей полости рта, пользуясь полученными данными. Наглядность представления автоматически регистрируемых, обрабатываемых, визуализируемых и однозначно понимаемых цифровых результатов исследования будет способствовать широкому внедрению представленной медицинской технологии экспресс-оценки гигиенического состояния полости рта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.