Несмотря на активное развитие медицинских технологий и проводимые профилактические мероприятия, распространенность онкологических заболеваний продолжает увеличиваться. По данным ВОЗ, в Российской Федерации каждый год фиксируется около 500 тыс. случаев выявления злокачественных новообразований, ряд из которых занимает лидирующие позиции в списке причин смертности [1, 2]

Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области составляют около 5% от всех злокачественных опухолей человека. Они одинаково часто развиваются у мужчин и женщин. Чаще заболевают люди старше 40 лет, примерно в 65% случаев — в возрасте 50—70 лет [3].

Под термином «злокачественные опухоли верхней челюсти» подразумеваются раковые опухоли, исходным местом возникновения которых является слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, и саркомы, имеющие разнообразную гистогенетическую принадлежность и возникающие из любой ткани верхней челюсти. Кроме того, значительное распространение имеют различные виды доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области, из которых наиболее часто, в том числе в подростковом и молодом возрасте, встречаются остеобластокластомы верхней челюсти [4—6].

Поскольку верхнечелюстная пазуха свободно сообщается с полостью носа и находится в сложных анатомических взаимоотношениях с другими околоносовыми пазухами, патологический процесс из верхней челюсти быстро распространяется на соседние анатомические структуры и к моменту распознавания инфильтрирует несколько областей. Вследствие этого возникают значительные функциональные и эстетические послеоперационные дефекты, требующие восполнения посредством сложночелюстных резекционных протезов [7—9]. При наличии сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой и/или полостью носа имеются типичные для такой патологии функциональные нарушения: искажается речь (открытая гнусавость), изменяется дыхание, нарушается глотание — пища может попадать в плохо изолируемые анатомические полости и вызывать хроническое воспаление слизистой оболочки [10—12].

Специалисты отмечают, что ортопедическое лечение с помощью сложно-челюстных резекционных протезов, имеющих обтуратор, сопряжено с рядом трудностей, особенно при наличии дефекта твердого и мягкого неба верхней челюсти, сообщающемся с верхнечелюстной пазухой и/или полостью носа [13, 14]. Прежде всего эти трудности связаны с процессом адаптации и использования данных протезов после резекции верхней челюсти в повседневной жизни. Пациенты отмечают плохую фиксацию протезов, затрудненное произношение ряда звуков, наличие наминов из-за давления обтурирующей части резекционного протеза на слизистую оболочку, необходимость неоднократных коррекций протеза и т.д. [15].

Цель исследования — повышение качества ортопедического лечения путем создания усовершенствованного резекционного протеза верхней челюсти и обоснование его использования.

Материал и методы

В период с 2013 по 2019 г. нами обследованы 74 пациента после резекции верхней челюсти с дефектами, сообщающимися с верхнечелюстной пазухой и/или полостью носа (II класс по В.Н. Копейкину). Всего обследованы 41 мужчина и 33 женщины в возрасте от 25 до 55 лет, которым были изготовлены резекционные сложно-челюстные протезы. Пациентов поделили на две группы по 37 человек (основную и контрольную). Для пациентов основной группы изготавливали резекционный протез верхней челюсти собственной конструкции (с пневмообтуратором), пациентам контрольной группы — традиционный резекционный протез с акриловым обтуратором (37 частичных протезов с литыми опорно-удерживающими кламмерами, 37 полных протезов). Обе группы были поделены на две подгруппы, в одну из которых вошли пациенты, имеющие зубы в полости рта (подгруппа I), в другую — пациенты с полной адентией (подгруппа II). Основная группа составила 37 человек (I подгруппа — 24 пациента, II подгруппа — 13 пациентов). Контрольная группа — 37 человек (I подгруппа — 21 пациент, II подгруппа —16 пациентов).

Для оценки адаптации пациентов к различным типам резекционных протезов использовали методику адаптации к ортопедическим конструкциям — АОК (Д.В. Михальченко, 2013). Полученные по шкалам адаптации методики баллы переводили в стандартные Т-баллы. Индивидуальные профили самооценки использовали для определения уровня адаптации и дезадаптации [16]. Достижение адаптации к протезу определялось отсутствием жалоб по шкалам адаптации методики АОК. Результаты опросников АОК сопоставляли с данными клинических обследований пациентов.

Полученные данные были обработаны с использованием программного обеспечения Windows XP, приложения MSExcel. Значимость различий для количественных переменных между группами оценивали по двухвыборочному t-тесту Стьюдента с различными дисперсиями. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Для определения взаимосвязи между признаками применяли корреляционный анализ.

Результаты

Нами была разработана конструкция резекционного съемного протеза верхней челюсти с пневмообтуратором (патент на изобретение РФ) №2192201 [17]. Данный протез разработан для восполнения дефекта верхней челюсти различного происхождения при полной резекции верхней челюсти, а также при частичной резекции беззубой верхней челюсти и в тех случаях, когда входное отверстие дефекта шире протезируемой части при наличии зубов на здоровой стороне челюсти или полной адентии.

Преимуществами протеза нашей конструкции являются исключение травмирования и образования пролежней слизистой оболочки дефекта, улучшение жевательной функции, фиксации и обеспечение герметичного разобщения носовой или гайморовой полостей и ротовой полости при полной резекции верхней челюсти, при частичной резекции беззубой верхней челюсти и в случае, когда входное отверстие шире протезируемой части при наличии зубов на здоровой стороне. Это достигается за счет улучшения сцепления поверхности обтуратора со стенками дефекта при использовании протеза. Сущностью изобретения является следующее (рис. 1): резекционный съемный протез верхней челюсти содержит обтуратор 1 в виде полусферы, выполненный из эластичного материала, и имеет отверстие 2 в нижней части, равное входному отверстию дефекта, основание которого жестко соединено с базисом 3 и искусственными зубами. Базис 3 снабжен воздушным клапаном 4 с двусторонней проводимостью. Один конец клапана 4 соединен с полостью обтуратора 1, а другой посредством резьбового соединения 5 — с зубом-колпачком 6. Обтуратор 1 имеет толщину стенок, обеспечивающую возможность растягивания обтуратора в горизонтальной плоскости А при подаче воздуха под давлением через клапан в полость обтуратора. На внутренней поверхности обтуратора 1 по меридиану Б относительно его купола выполнены ребра жесткости 7 (см. рис. 1).

Рис. 1. Базис резекционного протеза, снабженный воздушным клапаном и эластичным обтуратором с ребрами жесткости.

Объяснения в тексте.

Для изготовления протеза предварительно снимают оттиск послеоперационного дефекта, отливают модель и по модели изготавливают из эластичного материала (в частности, из эластопласта) обтуратор с заданной толщиной стенок. Толщина купола обтуратора составляет 4 мм, толщина стенок обтуратора — 1 мм и в месте прилегания обтуратора к стенкам входного отверстия дефекта — 2 мм. Одновременно при изготовлении тонкостенного эластичного обтуратора на внутреннюю поверхность стенок обтуратора методом полимеризации пластмассы размещают ребра жесткости 7 из жесткой пластмассы (например, фторакс).

Для введения протеза в полость дефекта эластичный обтуратор 1 с ребрами жесткости 7 складывают как веер и вводят в полость дефекта (рис. 2). В полость обтуратора 1 при помощи шприца через клапан двусторонней проводимости 4 при снятом зубе-колпачке 6 вводят шприцем сжатый воздух. При этом стенки обтуратора 1 растягиваются в горизонтальной плоскости, так как толщина стенок мала (1 мм). В связи с тем, что толщина стенки обтуратора 1 в верхней части больше, чем в горизонтальной плоскости, он не растягивается в вертикальной плоскости. Это приводит к втягиванию обтуратора 1 в полость дефекта и удержанию базиса протеза в полости рта. Под давлением воздуха в обтураторе клапан 4 закрывается и на него навинчивается зуб-колпачок 6 (см. рис. 2).

Рис. 2. Резекционный протез верхней челюсти до и после нагнетания воздуха в полость эластичного обтуратора с последующей установкой зуба-колпачка.

Объяснения в тексте.

Так как протез имеет тонкие эластичные стенки, ребра жесткости создают каркас, поддерживающий мягкие ткани лица. В области ребер жесткости 7 стенки обтуратора 1 не растягиваются, а между ребрами жесткости стенки обтуратора 1 растягиваются, при этом ребро втягивается внутрь, а стенки выпирают и касаются дефекта послеоперационной полости. Так как ребро жесткости в месте втягивания внутрь обтуратора не касается стенки обтуратора, там образуется воздушная подушка 8, что устраняет болевые ощущения распирания во время пользования протезом и препятствует возникновению пролежней от давления. Объем обтуратора в зависимости от болевых ощущений и для хорошей фиксации протеза может регулироваться самим пациентом, путем подачи или опускания воздуха через клапан 5 (см. рис. 2).

Выводить обтуратор из послеоперационной полости необходимо следующим образом: при помощи иглы с тупым концом при снятом зубе-колпачке надавливают на клапан 4 и лишний воздух удаляется, затем обтуратор аккуратно извлекается из полости.

Приводим клинико-лабораторные этапы изготовления верхнечелюстного резекционного протеза с пневмообтуратором на клиническом примере пациентки К. (рис. 3—5).

Рис. 3. Восковой шаблон пневмообтуратора на псевдоштампе (а) и в готовом виде (б).

Рис. 4. Послеоперационный дефект верхней челюсти (а) с последующим закрытием его пневмообтуратором (б).

Рис. 5. Резекционный протез верхней челюсти с клапаном (а) и зубом-колпачком установлен во рту (б).

Для оценки привыкания пациента к резекционному протезу использован АОК с перечнем жалоб, собранных в пять основных групп-категорий: Эстетика, Комфорт, Жевательная функция, Речь, Болевые ощущения. В пределах каждой категории были выбраны наиболее характерные жалобы:

1. Вас тревожит, что окружающие замечают, что Вы пользуетесь съемным протезом.

2. При жевании Вы испытываете болевые ощущения.

3. Вы чувствуете болевые ощущения после наложения съемного протеза до начала жевания.

4. Вы считаете, что после протезирования у Вас имеются трудности с откусыванием пищи.

5. Вам кажется, что после протезирования Ваша речь стала хуже.

6. После протезирования Вы стараетесь меньше улыбаться.

7. Вам кажется, что во рту появилось что-то лишнее.

8. Вы считаете, что после протезирования Вы не можете хорошо разжевывать пищу.

9. Вы чувствуете, что при разговоре появились свистящие звуки.

10. Вас не устраивает Ваш внешний вид при улыбке.

11. Вам постоянно хочется снять съемный протез.

12. Вам постоянно кажется, что протез фиксирован неустойчиво.

13. После протезирования у Вас не улучшилось произношение некоторых звуков.

14. Во время жевания Вы стали прикусывать язык за счет плохой фиксации протеза.

15. Вы считаете, что съемный протез слишком тяжелый и/или объемный.

16. Вы испытываете трудности в гигиеническом уходе за резекционным съемным протезом.

17. Вы не можете преодолеть тревогу, что при еде зубные протезы могут сломаться.

18. Вас беспокоит, что окружающие замечают связанные с протезированием изменения речи.

19. У вас появились боли в нижнечелюстных суставах.

20. Вас беспокоит, что у Вас заметно изменилась форма лица.

21. Вы отмечаете выделения из верхнечелюстной пазухи и/или полости носа во рту.

22. После протезирования у Вас стали появляться болевые ощущения в области дефекта верхней челюсти.

23. У Вас имеются намины под съемным резекционным протезом.

24. Вы ощущаете дискомфорт при наложении и извлечении резекционного протеза.

Результаты анализа ответов по шкалам адаптации представлены в таблице.

Коэффициенты корреляции (r) между значениями T-баллов и сроками адаптации

Примечание. * — достоверные различия; ** — высокий уровень корреляции.

Проанализировав адаптацию пациентов к традиционным резекционным протезам с акриловым обтуратором и резекционным протезам нашей конструкции, мы установили, что при сходных клинических условиях (частичная и полная адентия), аналогичных дефектах верхней челюсти (сообщение с верхнечелюстной пазухой и/или полостью носа) адаптация в основных и контрольных группах проходила неодинаково. Так, в контрольной группе независимо от типа адентии отмечен достоверно высокий уровень корреляции. Исключение составила категория Эстетика, в которой не выявлено достоверных различий в ответах пациентов. Наибольшие различия в группе пациентов с частичными резекционными протезами определены в категориях Комфорт — 0,42 (p=0,03); Болевые ощущения — 0,41 (p=0,02). В подгруппе пациентов с полными съемными резекционными протезами наибольшие отличия определены в категориях Речь — 0,48 (p=0,05) и Жевательная функция — 0,46 (p=0,05).

В целом анализ данных временной продолжительности адаптации пациентов в основной и контрольных группах показал достоверные различия в сроках. В подгруппе частичных резекционных протезов нашей конструкции средние сроки адаптации составили 18,3 сут (контроль — 25,5 сут). В подгруппе полных резекционных протезов сроки адаптации составили 24,6 сут (контроль — 36,7 сут).

Вывод

Таким образом, применение предложенного нами резекционного съемного протеза достоверно снижает основные категории жалоб пациентов и способствует сокращению периода адаптации к протезу, что свидетельствует о возможности его широкого применения в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.