В настоящее время наиболее эффективным и функциональным методом замещения утраченных зубов является дентальная имплантация. Однако утрата зубов неизбежно ведет к резорбции костной и мягких тканей, что зачастую затрудняет имплантацию и дальнейшее протезирование. Для устранения данных дефектов разработано множество методик, в том числе направленная костная регенерация (НКР) [1]. Несмотря на эффективность данного метода, его успех во многом зависит от заживления первичным натяжением и состоятельности краев раны в течение длительного времени. В систематическом обзоре I. Rocchietta и соавт. [2] при использовании нерезорбируемых мембран для увеличения вертикального объема гребня осложнения отмечались в 0—45,5% случаев. D. Buser и соавт. [3] сообщили, что в 2,5% случаев происходила дегисценция мягких тканей при горизонтальном увеличении гребня. C. Tinti и соавт. [4] зафиксировали экспозицию мембраны в каждом шестом случае вертикальной аугментации. M. Simion и соавт. [5] получили в 18% осложнения при использовании мембранной техники, направленной для увеличения высоты альвеолярного гребня. Большая часть представленных данных связана с основным недостатком НКР: преждевременной экспозицией мембраны в полости рта. Однако существуют и другие осложнения, которые необходимо классифицировать.

По времени возникновения осложнения можно разделить на ранние (первые 14 сут) и поздние. К ранним осложнениям относятся вторичное кровотечение, гематома, частичное или полное расхождение краев раны, бактериальное инфицирование, выход частиц материала как следствие коллапса аугментированного участка, экспозиция мембраны. К поздним осложнениям относят травму мягких тканей с последующей экспозицией мембраны в полости рта, вторичное инфицирование, недостаточный объем и качество полученной кости, потерю ширины прикрепленной десны, потерю имплантатов (в случае одномоментной установки при проведении НКР) [6].

При анализе ранних осложнений наиболее распространенными причинами являются следующие: 1) хирургическая травма в процессе вмешательства и неправильный дизайн лоскута; 2) чрезмерное натяжение лоскута; 3) тонкий биотип десны; 4) недостаточные мануальные навыки хирурга [7].

Большое значение для стабильности первичного сгустка и профилактики инфекционных осложнений играет заживление первичным натяжением. Результаты проведенного метаанализа указывают, что при раннем обнажении мембраны объем новообразованной костной ткани в 5—6 раз меньше, чем при заживлении первичным натяжением [8]. Тем самым для максимально предсказуемого результата регенеративного вмешательства необходимо добиться герметичного ушивания лоскута. Для надежного сопоставления краев раны необходимо учитывать следующие факторы: 1) ширину зоны кератинизированной прикрепленной десны (КПД); 2) толщину лоскута (биотип); 3) адекватную мобилизацию мягких тканей; 4) глубину преддверия полости рта [9]. Как показывают результаты исследований, расхождение краев раны возникает в 2 раза чаще, если ширина зоны КПД менее 3 мм [10].

При анализе поздних осложнений основными причинами могут являться: 1) тонкий биотип десны; 2) травма или чрезмерное давление в области проведенного хирургического вмешательства съемными ортопедическими конструкциями; 3) неудовлетворительная гигиена полости рта; 4) несоблюдение клинических рекомендаций [11].

Помимо местных факторов большое значение в развитии послеоперационных осложнений играет состояние общего здоровья пациента, наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, нарушения эндокринной системы и системные поражения соединительной ткани.

Особое внимание уделялось наличию вредных привычек у исследуемых пациентов в связи с тем, что, как известно из работы L. Levin и соавт. [12], у курильщиков осложнения возникают в 50% случаев при проведении костнопластических операций. Пациентам, выкуривающим более 10 сигарет в день, в послеоперационном периоде рекомендовалось сокращение количества употребляемого никотина с целью снижения риска развития осложнений.

Материал и методы

С целью создания условий для внутрикостной дентальной имплантации 25 пациентам была проведена операция НКР. Для стабилизации костнопластического материала использована мембрана на основе титановой нити «Титановый шелк», фиксированная при помощи мини-винтов (рис. 1).

Рис. 1. Мембрана «Титановый шелк».

Аугментация проводилась как на верхней, так и на нижней челюсти в боковых и передних отделах. До оперативного вмешательства у всех пациентов оценивали ширину зоны КПД. Интраоперационно после проведения горизонтального разреза по середине вершины альвеолярного гребня определяли толщину мягких тканей с помощью пародонтологического зонда, тем самым дифференцируя тонкий и толстый биотип мягких тканей (рис. 2).

Рис. 2. Определение толщины мягких тканей.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали амоксициллин 625 мг, ибупрофен 800 первые 2 сут, антигистаминные препараты, ротовые ванны раствором хлоргексидина. Послеоперационные осмотры проводили в 1-е, 5-е и 14-е сутки для определения выраженности отека мягких тканей, выполняли клиническую оценку операционной зоны. При выявлении осложнений в виде расхождения краев раны применяли классификацию, предложенную F. Fontana и соавт. [11], в которой выделяли 4 класса:

1-й класс — экспозиция мембраны менее чем на 3 мм без гнойного отделяемого;

2-й класс — экспозиция мембраны более чем на 3 мм без гнойного отделяемого;

3-й класс — экспозиция мембраны с гнойным отделяемым;

4-й класс — образование абсцесса без экспозиции мембраны.

Результаты и обсуждение

Из 25 пациентов в раннем послеоперационном периоде у 2 выявлены осложнения по 1-му и 3-му классам (F. Fontana и соавт. [11]). Поздние осложнения были выявлены только в одном случае спустя 3 мес после костнопластической операции.

В первом случае экспозиция мембраны по 1-му классу (менее 3 мм) произошла на 14-е сутки. Возможной причиной служили чрезмерное натяжение краев раны на этапе ушивания, дефицит прикрепленной кератинизированной десны (менее 2 мм) и курение пациента (рис. 3).

Рис. 3. 1-й класс — экспозиция мембраны менее чем на 3 мм без гнойного отделяемого.

Наш клинический опыт показывает, что при такой ситуации мембрану не следует удалять, так как ее клиническое ведение аналогично ведению экспонированной титановой сетки. Согласно исследованиям V. von Arx и соавт. [13], при возникновении данного рода осложнения рекомендован тщательный гигиенический уход, ротовые полоскания раствором хлоргексидина 0,2%, а также местная аппликация геля с содержанием хлоргексидина для пролонгирования антисептического действия. При этом отмечается спонтанное заживление мягких тканей через 2—3 нед, где костнопластический материал, находящийся под мембраной, не подвергается существенному воздействию. Благодаря макропористой поверхности мембраны происходит прорастание мягких тканей, которые стабилизируют и отграничивают миграцию эпителиальных клеток. В случае безуспешного ведения в течение месяца необходимо плановое хирургическое вмешательство для удаления инфицированной части мембраны.

Во втором клиническом случае определялся 3-й класс экспозиции мембраны. Возможной причиной данного осложнения являлись рубцовые изменения после ранее проведенных костнопластических операций, недостаточная мобилизация лоскута и практически полное отсутствие зоны прикрепленной кератинизированой десны (рис. 4).

Рис. 4. 3-й класс — экспозиция мембраны с гнойным отделяемым.

В данных клинических случаях рекомендованы незамедлительное удаление мембраны и хирургическая санация раны. После аккуратного извлечения мембраны проводится кюретаж инфицированных частиц материала и удаляется грануляционная ткань. Проводится антисептическая обработка, в ряде случаев возможно перекрытие костной ткани коллагеновой мембраной. После этого выполняется герметичное ушивание раны. При этом необходим дополнительный курс приема антибиотиков. Повторное вмешательство рекомендовано не раннее чем через 2—3 мес.

В одном случае через 4 мес после реконструктивного вмешательства у пациента отмечалась обширная экспозиция мембраны с лингвальной поверхности (рис. 5).

Рис. 5. Экспозиция мембраны на 4-м месяце заживления (позднее осложнение).

Возможной причиной данного осложнения могли быть тонкий биотип десны пациента (менее 1 мм), чрезмерная мобилизация тканей, которая привела к уменьшению толщины покрывного лоскута, а также ранее перенесенный пациентом инсульт головного мозга, вызвавший нарушение чувствительной и двигательной функцией левой стороны лица. На этапе заживления пациентом также был использован съемный пластиночный протез, оказывающий чрезмерное давление и травму операционной области. После проведения компьютерной томографии было выполнено повторное хирургическое вмешательство, при котором была удалена мембрана (рис. 6), установлен внутрикостный дентальный имплантат с дополнительной НКР.

Рис. 6. Фрагмент удаленной мембраны.

В случае обнаружения поздних осложнений (более 3 мес) необходимо незамедлительное повторное хирургическое вмешательство с целью предотвращения распространения воспаления. После оценки состояния краев раны и прилегающих мягких тканей принимается решение о полном либо частичном удалении мембраны. В ряде случаев частичное иссечение обнаженного участка с последующей коррекцией мягких тканей с отсроченной имплантацией, в некоторых случаях после контрольной конусно-лучевой компьютерной томографии уместна установка дентальных имплантатов с дополнительной НКР с целью компенсации потерянного объема регенерата и улучшения результатов лечения.

В случае выявления осложнений в раннем послеоперационном периоде при работе с сетчатой мембраной «Титановый шелк» 2-го класса (экспозиция мембраны более чем на 3 мм без гнойного отделяемого) рекомендовано частичное иссечение обнаженной части, чтобы не провоцировать дальнейшее воспаление. В большинстве случаев подлежавшая костная ткань не претерпевает выраженной контаминации, в таких случаях проводятся антисептическая обработка, удаление поверхностного слоя слабо прикрепленных частиц костного материала и грануляций. Кроме того, с целью снижения риска прогрессирования инфекционного процесса проводится местная обработка антибиотиком. Для этого применяют 100—200 мг доксициклина в 0,1—0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида приблизительно в течение 2 мин, после чего рану промывают стерильным изотоническим растровом натрия хлорида. Рекомендованы перекрытие костного материала неструктурированной коллагеновой мембраной и герметичное ушивание мягких тканей поверх регенерата. После этого необходимо в течение 4—5 мес дождаться заживления.

При получении осложнений 4-го класса (образование абсцесса без экспозиции мембраны) ассоциированной с бактериальной контаминацией трансплантата во время хирургического вмешательства требуется незамедлительное удаление мембраны с полным удалением аугментата, местным промыванием антисептиками и пероральным введением системных антибиотиков. В случае несвоевременного удаления мембраны могут наблюдаться частичное поражение и лизис нативной кости, ухудшение исходной клинической ситуации.

По результатам проведенных костнопластических операций всего выявлено 3 случая ранних и поздних осложнений, что составляет 12% от их общего числа. Согласно исследованиям C. Tinti и соавт. [4], это соответствует вероятности осложнений при использовании других типов нерезорбируемых мембран.

Анализируя результаты проведенного исследования, можно утверждать, что возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде имело прямую зависимость от ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны (во всех случаях зона КПД была менее 1 мм), хирургической ошибки и состояния общего здоровья пациента. При этом в позднем послеоперационном периоде ключевыми были тонкий биотип десны и оказание чрезмерной нагрузки временным протезом.

Однако при адекватном послеоперационном введении данные осложнения были вовремя купированы и не повлияли на итоговый результат лечения. Всем пациентам были установлены внутрикостные детальные имплантаты в оптимальной ортопедической позиции, лишь в одном случае была необходимость в проведении дополнительной НКР. Выживаемость имплантатов через год после установки составила 100%.

Заключение

Большинство получаемых осложнений, представленных в исследовании при проведении направленной костной регенерации, имеют многофакторное происхождение и могут приводить к снижению качества и количества образовавшейся костной ткани. Чтобы снизить вероятность возникновения любого рода осложнений, необходимы тщательный отбор пациентов (некурящие либо выкуривающие менее 10 сигарет в день), с высоким индексом гигиены, без хронических заболеваний в стадии обострения, а также грамотное планирование хирургического вмешательства (оценка ширины зоны кератинизированной прикрепленной десны, определения биотипа мягких тканей), выбор костнопластических материалов, соответствующих конкретному клиническому случаю, своевременное и рациональное послеоперационное введение в случае возникновения осложнений.

Дальнейшие разработки по совершенствованию мембраны «Титановый шелк», направленные на модификацию поверхности мембраны (включение в ее состав коллагенового носителя, пропитанного костно-стимулирующими веществами), возможно, приведут к улучшению клинических результатов и снижению частоты развития послеоперационных осложнений, однако для подтверждения данного заявления необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые клинические исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.