Стратегической целью системы обязательного медицинского страхования (ОМС) является защита конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. В постановлении Правительства от 26.12.17 №1640 (с изм.) «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (с изм.), представлен приоритетный проект «Обеспечение здравоохранения квалифицированными специалистами». Основной целью кадровой политики в здравоохранении служит подготовка в достаточной численности высококвалифицированных специалистов и обеспечение ими медицинских организаций (МО) [1]. Она определяет генеральное направление и основы работы с кадрами, общие и специфические требования к ним и разрабатывается органами управления здравоохранением и собственниками организаций. Обеспечение граждан бесплатными стоматологическими услугами анонсировано программой ОМС. При этом приоритетное внимание уделяется оптимальному размещению ограниченных ресурсов по направлениям их конечного использования, когнитивизации производства, развитию кадрового потенциала.
Цель исследования — определение объективной возможности достижения цели программы ОМС — защиты конституционных прав граждан на получение бесплатной качественной и доступной стоматологической помощи по результатам анализа потенциала врачей по профилю стоматология.
Материал и методы
Инструментарием эффективного процессного анализа кадрового потенциала врачей по профилю стоматология послужила адаптированная нами Система сбалансированных показателей (Balanced Scorecard, BSC) [2, 3], которую называют системой управления по отклонениям. Balanced Scorecard основана на практико-ориентированных процессах, имеющих значение ключевых показателей деятельности организации или системы в целом и сравнении этих показателей со стандартами или нормативами. В соответствии с этим нами выделено 5 процессов, формирующих кадровый потенциал врачей по профилю стоматология: укомплектованность кадрами, нагрузка на приеме по функции врачебной должности, наличие сертификата, профилактические осмотры, удовлетворенность пациентов качеством и организацией деятельности МО.
Источником информации послужили материалы государственных статистических годовых отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации:
— «Сведения о медицинской организации», форма №30;
— «Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС в Российской Федерации», форма №14-МЕД (ОМС), раздел «Основные показатели деятельности медицинских организаций по оказанию стоматологической помощи в амбулаторных условиях». В ходе исследования использовалась выкопировка информации, ее статистическая обработка и анализ
Результаты и обсуждение
В системе здравоохранения Российской Федерации с 2014 по 2018 г. ежегодно трудится более 50 тыс. стоматологов разных специальностей и зубных врачей. Число физических лиц основных работников на занятых должностях в амбулаторных медицинских учреждениях (МУ) (без учета стоматологов-ортопедов, которые не принимают участия в системе ОМС) представлено в табл. 1. Обеспеченность населения этими специалистами имеет тенденцию к незначительному снижению с 3,53 (2014 г.) до 3,27 на 10 тыс. населения. Этот факт объясняется низким темпом прироста врачей по специальности стоматология и более высоким темпом убыли зубных врачей.
Таблица 1. Обеспеченность населения физическими лицами основных работников на занятых должностях в амбулаторных медицинских организациях
| Год | Число врачей-стоматологов разной специальности | Темп прироста врачей-стоматологов, % | Число зубных врачей | Темп убыли зубных врачей | Обеспеченность врачами-стоматологами и зубными врачами, на 10 тыс. населения |
| 2014 | 35 288 | — | 15 459 | — | 3,53 |
| 2015 | 35 031 | –0,73 | 14 672 | –5,09 | 3,40 |
| 2016 | 35 717 | 1,96 | 13 884 | –5,37 | 3,38 |
| 2017 | 35 659 | –0,16 | 12 621 | –9,10 | 3,30 |
| 2018 | 36 062 | 1,13 | 11 986 | –6,58 | 3,27 |
Согласно требованиям приказа Минздравсоцразвития России №1496н в штатном расписании стоматологической поликлиники рекомендуется иметь 5 врачей-стоматологов-терапевтов, 1,5 должности врача-стоматолога-хирурга и врача-стоматолога-ортопеда, 1 врача-ортодонта на 10 тыс. взрослого населения. Четкие нормативы обеспечения взрослого населения кадрами врачей по профилю стоматология в приказе не приводятся.
В соответствии с приказом Минздрава России №910н штатными нормативами предусмотрены:
— врач-стоматолог детский — 0,8 на 1000 детей в городах и 0,5 на 1000 детей в сельских населенных пунктах;
— врач-ортодонт — 1 на 5 врачей-стоматологов детских;
— врач-стоматолог-хирург — 1 на 6 врачей-стоматологов детских.
Реальная обеспеченность этими специалистами в 2 раза ниже рекомендуемой. Различия в обеспеченности населения врачами по профилю стоматология наблюдаются не только между федеральными округами, но и между субъектами в пределах одного взятого федерального округа в 5 раз. По числу врачей-стоматологов на душу населения наша страна отстает от многих экономически развитых стран мира.
Важным компонентом анализа является определение нагрузки врачей по профилю стоматология на приеме. В связи с тем что стандарт (норматив) обеспеченности врачами по профилю стоматология не разработан, нами использовалась функция врачебной должности в год (ФВД), выраженная в УЕТ; этот показатель интегрирует общий объем оказанных услуг.
Врачи-стоматологи МО, учреждений (отделений, кабинетов) имеют сокращенную 33-часовую рабочую неделю (приложение 2 к постановлению Правительства РФ№101), т.е. их рабочий день составляет 6,6 ч при пятидневной (33:5) и 5,5 ч при шестидневной (33:6) рабочей неделе. Годовой бюджет рабочего времени врачей-стоматологов в 2016 г. соответствовал 217 дням, продолжительность рабочего времени этого специалиста в смену соответствует 355 мин [6,6 ч·60 мин–41 мин], 1 УЕТ равна 10 мин. Исходя из этих данных плановая функция врачебной должности в год будет соответствовать 7703,5 (217·355/100) УЕТ. Однако реальное значение превышает плановое (табл. 2).
Таблица 2. Реальное значение функция врачебной должности в амбулаторных медицинских организаций
| Год | Число УЕТ, вырабатываемых врачами | Число врачей-стоматологов и зубных врачей | Функция врачебной должности в год | Превышение факта над планом |
| 2014 | 409 762 754 | 50 747 | 8074,62 | 1,05 |
| 2015 | 406 705 755 | 49 703 | 8182,72 | 1,06 |
| 2016 | 420 457 219 | 49 601 | 8476,79 | 1,10 |
| 2017 | 446 905 886 | 48 280 | 9256,54 | 1,20 |
| 2018 | 463 018 708 | 48 048 | 9636,59 | 1,25 |
Структура и штатная численность медицинского персонала МО должна соответствовать объемам оказываемой медицинской помощи. Анализ нагрузки врачей по профилю стоматология на приеме свидетельствует об отсутствии резервов по повышению производительности труда этих специалистов и снижении затрат на оплату труда в себестоимости услуг. Внедрение аккредитации будет способствовать профессиональной подготовке и деятельности врачей по профилю стоматология.
Коэффициент достижения цели (2017 г.) кадрами врачей-стоматологов по ФВД будет соответствовать 1,20 (9256,54/7703,5). Реальное значение ФВД превышает плановое, однако этот показатель имеет отрицательное влияние, поскольку свидетельствует о перегрузке врачей по профилю стоматология на амбулаторном приеме.
Укомплектованность врачами-стоматологами повысилась с 84,92% в 2014 г. до 85,18% в 2017 г., а коэффициент достижения цели соответствует 0,85.
Основным требованием к квалификации врачей по профилю стоматология является непрерывное повышение квалификации в течение всей трудовой деятельности. Общепризнано, что высокая квалификация врача служит гарантией качества медицинской помощи. В статье 10 ФЗ №323-ФЗ представлены компоненты, обеспечивающие доступность и качество медицинской помощи, один из которых — квалификация врачей. Результаты исследования свидетельствуют, что высшая категория в изучаемом периоде присвоена 1/5 врачей-стоматологов, первая — 1/6 и вторая — 1/20 от общего числа.
В Российской Федерации принцип приоритета профилактики в сфере охраны здоровья закреплен федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ-323 от 21.11.11 (с изм). В Постановлении Правительства №1640 от 26.12.17 предусмотрено мероприятие »Первичная профилактика стоматологических заболеваний среди населения Российской Федерации» сроком на 2018—2025 гг.
Результаты исследования свидетельствуют, что с 2013 г. по 2016 г. регистрируется тенденция к росту общего числа посещений с профилактической целью, однако в 2017 г. их число сократилось на 2 385 000 единиц, или 7,8% по сравнению с 2016 г. Абсолютный прирост в 2017 г. к базовому показателю (2014 г.) соответствует 7,09% (табл. 3).
Таблица 3. Динамика числа посещений с профилактической целью
| Год | Число посещений с профилактической целью | Прирост | Численность население (Росстат) | Число посещений на 1 человека | Прирост, убыль |
| 2014 | 30 529 216 | 3 820 694 | 143 666 931 | 0,212 | — |
| 2015 | 31 905 559 | 1 376 343 | 146 267 288 | 0,218 | 0,006 |
| 2016 | 30 723 143 | –1 182 416 | 146 544 710 | 0,210 | –0,008 |
| 2017 | 28 338 143 | –2 385 000 | 14 6804 372 | 0,193 | –0,017 |
В стоматологической практике с 2013 по 2017 г. наблюдается стабильность этого показателя в пределах 0,2 посещения на 1 застрахованного, что является крайне негативной тенденцией, поскольку по всем канонам стоматологии посещать врача-стоматолога с профилактической целью необходимо один раз в год.
Коэффициент достижения цели ОМС по посещениям с целью профилактики соответствует 0,19.
Эффективное управление здравоохранением не может быть реализовано без включения в него такого важного звена, как изучение мнения населения. Указ Президента РФ от 6 июня 2019 г. №254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 г.» предусматривает развитие системы независимой оценки качества, условий оказания услуг МО, включая информирование населения о результатах такой оценки. В условиях ОМС и развития рыночных отношений появилась реальная возможность оценивать и управлять качеством стоматологических услуг в интересах каждого пациента с учетом его мнения. В 2014—2015 гг. ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России проведено крупное исследование по изучению мнения населения об удовлетворенности качеством МО и управлением предоставления стоматологических услуг [4]. Интегрированный показатель удовлетворенности населения качеством и организацией предоставления стоматологических услуг соответствует 66,67%, а коэффициент достижения цели — 0,66 балла.
Инкорпоративный коэффициент включает значения всех практико-ориентированных коэффициентов достижения цели реализации программы ОМС по разделу стоматология и соответствует 3,88 балла, а объективная возможность реализации программы ОМС по разделу стоматология составляет 77,6% (3,88·100/5) (табл. 4).
Таблица 4. Общий инкорпоративный коэффициент достижения стратегической цели ОМС по результатам анализа потенциала врачей по профилю стоматология
| № п/п | Наименование процесса | Значение, баллы |
| 1 | Нагрузка на приеме по функциям врачебной должности | 1,20 |
| 2 | Укомплектованность кадрами | 0,85 |
| 3 | Наличие сертификата | 0,98 |
| 4 | Проведено профилактических осмотров | 0,19 |
| 5 | Удовлетворенности пациентов качеством и организацией деятельности МО | 0,66 |
| Всего | 3,88 |
Заключение
От потенциала врачей по профилю стоматология, объединяющего в совокупность всю систему их подготовки, численность, естественные и приобретенные профессиональные качеств, когнитивизацию деятельности и ряд других факторов, зависят объем предоставления бесплатной стоматологической помощи, ее доступность и качество. Инкорпоративный коэффициент достижения стратегической цели системы ОМС по результатам анализа практико-ориентированных коэффициентов потенциала этих специалистов соответствует 3,88 балла, а объективная возможность реализации программы ОМС по разделу стоматология составляет 77,6%. Этот индикатор позволяет измерить степень успешности деятельности системы ОМС в настоящем и будущем и предназначен для руководства как инструмент принятия решений в процессе управления кадровым потенциалом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.