Данные многочисленных отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что 75% детей к 12 годам имеют ту или иную форму патологии прикуса, из которых 70% нарушений составляет дистальная окклюзия [1]. Но далеко не все пациенты занимаются проблемами устранения зубочелюстных аномалий в детском возрасте. В настоящее время все большую часть в практике ортодонта занимает лечение взрослых пациентов, прошедших все стадии роста и имеющих уже сформированный зубочелюстной комплекс. Следует отметить, что с возрастом пациенты все более часто начинают акцентировать внимание на своей внешности, и основным мотивом обращения к врачу зачастую является не только исправление прикуса, но и стремление улучшить эстетику лица.

Ортодонтическое лечение дистального прикуса без удаления зубов приобрело популярность во второй половине ХХ века, когда врачи стали уделять внимание не только окклюзии, но и эстетике лица в целом [2].

При выраженных скелетных несоответствиях приоритетным является комбинированное ортодонто-хирургическое лечение, однако при отказе пациента от ортогнатической операции возможно проведение зубоальвеолярной компенсации в пределах допустимых костных структур. В таких случаях хорошие результаты коррекции дистоокклюзии могут быть достигнуты путем использования функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА), меняющего сагиттальное соотношение зубных рядов путем постоянного перемещения нижней челюсти вперед в жестком режиме [1].

Наиболее известным и широко используемым аппаратом для коррекции II класса является аппарат Гербста, представленный на Международном конгрессе дантистов в Берлине в 1905 г. немецким профессором Эмилем Гербстом [3].

За последние 20 лет в современной ортодонтической практике произошла существенная эволюция в применении функциональных ортодонтических аппаратов, особенно это касается выбора аппарата, времени его использования и необходимости ортодонтической коррекции перед началом лечения. Функциональные аппараты для лечения дистального прикуса конструируются таким образом, чтобы увеличить интенсивность роста нижней челюсти за счет функционального смещения мыщелковых отростков в суставной ямке вниз и вперед. Это перемещение оказывается сбалансированным за счет тяги мышц, удерживающих нижнюю челюсть. При этом поверхности, формирующие ВНЧС, подвергаются адаптивному ремоделированию, в результате чего происходит коррекция положения нижней челюсти относительно верхней [4].

Однако данные литературы говорят и о побочных эффектах функциональных несъемных аппаратов, связанных в основном с потерей опоры: слабый контроль положения верхних и нижних резцов, а также неконтролируемое движение задних зубов. Протрузия нижних и ретрузия верхних резцов препятствуют росту нижней челюсти в связи с уменьшением пространства для ее выдвижения [5, 6]. К сожалению, в настоящее время ни одна из предложенных модификаций аппарата Гербста не способна качественно противостоять избыточному наклону нижних резцов [6—8]. К тому же, по данным исследований H. Pancherz и S. Ruf (2008), у пациентов с аномалией окклюзии II класса I подкласса протрузия нижних резцов имеется в 50% случаев, в то время как ретрузия резцов наблюдается крайне редко (от 0% до 3%). У пациентов со II классом II подклассом протрузия и ретрузия нижних резцов происходили примерно с одной и той же частотой (6—11%).

Позиция нижних резцов является ключевым фактором составления плана лечения. Для соблюдения функционально стабильной окклюзии резцы должны находиться в определенном соотношении с апикальным базисом нижней челюсти [9].

Цель исследования — повышение эффективности ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с протрузией резцов за счет оптимизации и усовершенствования метода комбинированного применения несъемной ортодонтической техники и скелетной опоры.

Материал и методы

Проведено ортодонтическое лечение 60 пациентов с нижней ретрогнатией и дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР) в возрасте от 18 до 44 лет.

Критериями включения пациентов в исследование были: нижняя ретрогнатия, II скелетный класс (ANB ≥2°), соотношение клыков и моляров по II классу Энгля, сагиттальная щель ≥ 4 мм, протрузия нижних резцов (IMPA >90°), молодой возраст по классификации ВОЗ: от 18 до 44 лет. Критерии исключения: нижняя прогнатия, хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения, острые или находящиеся в стадии обострения хронические инфекционные заболевания.

Разработанные нами алгоримы ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов включают в себя использование самолигирующей брекет-системы Damon («Ormco», США), функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА) («Ортодонт-Элит», Россия) и ортодонтических минивинтов «Турбо» (Россия), «Vector Tas» (США), «BioRay» (Тайвань). В ретенционном периоде применяли эластопозиционер Корректор («Ортодонт-Элит», Россия).

Конструкция ФНТА представляет собой двухсторонний телескопический механизм, который прикрепляется к ортодонтическим коронкам верхних первых моляров, нижних первых моляров и нижних первых премоляров. Каждый телескопический механизм состоит из трубки, стержня, 2 болтов и 2 гаек. Для стабилизации опорных зубов используют небный бюгель и нижнюю лингвальную дугу. Данная конструкция удерживает нижнюю челюсть в постоянном вынужденном переднем положении. Степень выдвижения нижней челюсти определяется длиной трубки. В момент фиксации аппарата в полости рта пациента нижнюю челюсть устанавливали до смыкания режущих краев передних зубов, дальнейшую активацию аппарата проводили по показаниям.

Ортодонтические минивинты диаметром 2 мм и длиной от 9 до 13 мм (в зависимости от анатомических условий) были установлены в области наружной косой линии нижней челюсти параллельно корням с обеих сторон.

В зависимости от выраженности деформации зубных рядов, скученности зубов и наклона резцов пациенты с нижней ретрогнатией и ДОЗР были разделены на 3 группы, и алгоритм проведения ортодонтических мероприятий был следующим (рис. 1):

— группа 1 (20 человек)

Рис. 1. Схема алгоритмов комбинированного применения ФНТА, брекет-системы и ортодонтических минивинтов.

Нижняя ретрогнатия, ДОЗР, протрузия резцов — комбинированное применение ФНТА, брекет-системы и ортодонтических минивинтов (рис. 2, а—в):

Рис. 2. Пациент Н. Диагноз: нижняя ретрогнатия, ДОЗР, протрузия резцов НЧ.

Лечение по алгоритму 1: а — фиксация ФНТА, б — фиксация брекет-системы, в — установка минивинтов.

I этап — фиксация ФНТА, нормализация положения нижней челюсти.

II этап — фиксация брекет-системы (отрицательный торк на нижних резцах), нормализация положения зубов.

III этап — фиксация минивинтов на нижней челюсти, дополнительный контроль за торком нижних резцов, предупреждение протрузии.

— группа 2 (20 человек)

Нижняя ретрогнатия, ДОЗР, протрузия резцов, деформация зубоальвеолярных дуг, выраженная скученность зубов (рис. 3, а—в):

Рис. 3. Пациент А. Диагноз: нижняя ретрогнатия, ДОЗР, деформация зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов.

Лечение по алгоритму 2: а — фиксация брекет-системы, б — фиксация ФНТА, в — установка минивинтов.

I этап — фиксация брекет-системы, нормализация положения зубов, формы зубоальвеолярных дуг, переход к полноразмерным стальным дугам.

II этап — фиксация ФНТА, нормализация положения нижней челюсти.

III этап — фиксация минивинтов на нижней челюсти, дополнительный контроль за торком нижних резцов, предупреждение протрузии.

— группа 3 (20 человек)

Нижняя ретрогнатия, ДОЗР, выраженная протрузия нижних резцов и тонкий биотип десны (рис. 4, а, б):

Рис. 4. Пациент В. Диагноз: нижняя ретрогнатия, ДОЗР, выраженная протрузия нижних резцов, тонкий биотип десны.

Лечение по алгоритму 3: а — фиксация брекет-системы, установка минивинтов; б — фиксация ФНТА.

I этап — фиксация брекет-системы, нормализация положения зубов.

II этап — фиксация минивинтов на нижней челюсти для устранения протрузии нижних резцов.

III этап — фиксация ФНТА, нормализация положения нижней челюсти.

Эластическая цепочка была установлена от минивинтов к брекетам клыков или первых премоляров нижней челюсти с каждой стороны. Замену эластических цепочек осуществляли каждые 3 нед.

Дополнительный контроль за торком нижних резцов при помощи скелетной опоры продолжали не только в процессе, но и после снятия ФНТА до достижения их оптимальной позиции.

Общее время лечения составило в среднем 18 мес, из них время использования ФНТА — 6—8 мес.

В ретенционном периоде пациентам обеих групп был фиксирован несъемный ретейнер Respond 0,021. А также использован эластопозиционер в ночное время для стабилизации результатов лечения и сохранения нейромышечного баланса челюстно-лицевой области.

С целью оценки изменения основных сагиттальных параметров, профиля лица и степени наклона фронтальной группы зубов каждому пациенту проводилось рентгенологическое исследование — телерентгенограмма (ТРГ) в боковой проекции на аппарате «ORTHOPHOS XG» («СИРОНА Дентал Системс ГмбХ», Германия) и КЛКТ черапа с 3D цефалометрией на аппарате «Planmeca ProMax» («Планмека Ой», Финляндия) до лечения и после лечения.

Проанализированы следующие показатели (рис. 5):

Рис. 5. Пациентка Д.

а—в — дистальная окклюзия зубных рядов до лечения; г—е — фото пациентки фас, улыбка, профиль).

1) SNA — положение верхней челюсти в сагиттальной плоскости относительно основания черепа.

2) SNB — положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости относительно основания черепа.

3) ANB — соотношение базисов верхней и нижней челюсти в сагиттальной плоскости.

4) Число Wits — оценка диспропорции развития апикальных базисов верхней и нижней челюсти.

5) Beta — соотношение челюстей, скелетный класс.

6) SN/MP — наклон нижней челюсти к основанию черепа.

7) SN/PP — наклон верхней челюсти к основанию черепа.

8) PP/MP — межчелюстной угол.

9) II/SN — наклон верхних резцов к основанию черепа.

10) II/ii — межрезцовый угол.

11) Overjet — сагиттальная щель.

12) По Ricketts:

13) NBa-PtGn (Facial Axis) — лицевой угол.

14) Npog-FH — глубина лица.

15) MeGo-Npog — лицевая конусность.

16) PM-Xi-ANS — высота нижней трети лица.

17) OP-XiPM — наклон окклюзионной плоскости.

18) DCXi-XiPM — наклон суставного отростка.

19) APog-I — выраженность протрузии/ретрузии верхних резцов.

20) APog-i — выраженность протрузии/ретрузии нижних резцов.

По Tweed:

21) FMA — угол между Франкфуртовской горизонталью и плоскостью нижней челюсти.

22) FMIA — угол между Франкфуртовской горизонталью и плоскостью нижнего резца.

23) IMPA — угол между плоскостью нижней челюсти и нижнего резца.

24) Анализ мягких тканей по Фадееву:

25) Kn-sn-Kspm — угол лицевого профиля.

26) Kn-prn-Kspm — угол выпуклости мягких тканей лица.

27) Prn-sn-Ls — носогубный угол.

Результаты и обсуждение

По результатам ТРГ в боковой проекции до и после лечения выявлено достоверное изменение всех сагиттальных параметров, наклонов резцов, скелетного профиля лица и показателей мягких тканей (p<0,05). Происходила нормализация положения нижней челюсти и улучшение соотношения челюстей на уровне скелетных структур, о чем говорит уменьшение ANB на 2,8°, Wits числа на 3,8 мм, а также увеличение Beta на 3,5°.

Угол SN/MP после лечения уменьшился на 1,2°, PP/MP уменьшился на 2,5°, FMA на 1,4°, что свидетельствует о ротации нижней челюсти против часовой стрелки. В то же время наблюдается увеличение угла высоты нижней трети лица (PM-Xi-ANS) на 1,3°.

После лечения отмечается нормализация профиля лица и положения подбородка (Npog-FH и MeGo-Npog увеличились на 1,4° и 1,8° соответственно), а также значительное улучшение угла наклона суставного отростка (DCXi-XiPM) на 4,8°.

Среди дентальных показателей наблюдается достоверное устранение сагиттальной щели на 3,7 мм, происходит незначительная ретрузия верхних резцов по отношению к основанию черепа (уменьшение II/SN на 1,3°). Расстояние APog-I уменьшается на 0,6 мм, что также говорит о ретрузии верхних резцов. Показатели наклона нижних резцов, напротив, свидетельствуют о протрузии (IMPA увеличился на 6,1°, FMIA уменьшился на 3,4°, расстояние APog-i увеличилось на 2,4 мм), что является неизбежным при коррекции II класса без использования скелетной опоры. Однако благодаря использованию ортодонтических минивинтов почти на каждом этапе лечения данные значения остаются в пределах индивидуальной нормы.

Угол лицевого профиля (Kn-sn-Kspm) увеличился на 2,3°, угол выпуклости мягких тканей (Kn-prn-Kspm) на 1,8°, а носогубный угол (prn-sn-Ls) увеличился на 3,6°, что говорит об улучшении профиля лица и гармонизации мягкотканных структур (рис. 6).

Рис. 6. Та же пациентка.

а, б — установка ФНТА, фиксация брекет-системы, установка ортодонтических минивинтов; в—е — нормализация окклюзии после снятия ФНТА, продолжение использования минивинтов для предупреждения протрузии нижних резцов.

На рис. 5—8 представлен клинический пример применения описанного алгоритма у пациентки Д. 28 лет. Диагноз: нижняя ретрогнатия, сагиттальная глубокая травмирующая резцовая дизокклюзия, палатоокклюзия боковых зубов, сужение и деформация зубоальвеолярных дуг, бипротрузия резцов.

Рис. 7. Та же пациентка после лечения.

а—в — фото лица фас, профиль, улыбка после лечения; г—е — окклюзия зубных рядов после лечения; ж, з — форма зубных рядов после лечения, в переднем отделе фиксированы несъемные ретейнеры; и — пациентке подобран эластокорректор для поддержания нейромышечного баланса.

Рис. 8. ТРГ в боковой проекции пациентки Д.

а — до ортодонтического лечения; б — после ортодонтического лечения.

Заключение

В результате лечения пациентов с нижней ретрогнатией, ДОЗР и протрузией резцов с комбинированным применением брекет-системы, ФНТА и ортодонтических минивинтов достигнута нормализация положения челюстных костей относительно друг друга и по отношению к основанию черепа, увеличена высота нижней трети лица, улучшено положение подбородка и профиль лица пациента.

Использование ортодонтических минивинтов позволило устранить избыточный наклон нижних резцов в случае их изначальной протрузии, а также предупредило протрузию резцов и позволило дополнительно контролировать торк нижних резцов во время использования ФНТА и после его снятия.

Таким образом, разработанные нами алгоритмы лечения позволяют достичь стабильных результатов ортодонтической коррекции скелетных форм дистальной окклюзии и отсутствие рецидива в долгосрочном периоде у пациентов, отказавшихся от ортогнатической хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.