Сужение зубных рядов является одной из наиболее часто встречающихся аномалий зубочелюстной системы. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота встречаемости патологии колеблется от 30 до 63,2% [1]. С функциональной точки зрения сужение зубоальвеолярных дуг приводит к аномалии положения зубов, зубных рядов, аномалиям окклюзии, изменениям в височно-нижнечелюстном суставе, пародонте зубов, дискоординации работы жевательных и мимических мышц и т.д. [2, 3].

Помимо функциональных проблем сужение зубных рядов связано с эстетическими нарушениями, которые снижают социальную адаптацию пациентов [4]. Наиболее частой жалобой пациентов является нарушение эстетики улыбки. Наличие широких щечных коридоров при максимальной улыбке эстетически не удовлетворяет пациентов [5].

Повышенное внимание пациентов к исправлению эстетических нарушений зубочелюстной аномалии показывает, что вопрос применения методики эффективного расширения зубных рядов для достижения гармоничной улыбки становится актуальным [6].

Цель исследования — анализ эффективности применения дуг Питтса широкой формы и ранней эластической тяги при лечении пациентов с сужением и деформацией зубоальвеолярных дуг для повышения эстетических результатов.

Материал и методы

Обследовано и проведено лечение 46 пациентов с сужением и деформацией зубоальвеолярных дуг в возрасте от 18 до 30 лет. В зависимости от выбранных алгоритмов лечения пациенты были разделены на две группы по 23 человека. Критерии включения: сужение и деформация зубоальвеолярных дуг, лечение без удаления премоляров, нормальный фенотип десны. Критерии исключения: хронический генерализованный пародонтит в стадии обострения, острые или в стадии обострения хронические инфекционные болезни.

В 1-й группе ортодонтическое лечение проводилось с использованием брекет-систем пассивного самолигирования, паз 0,022»: Damon Q, Clear (ORMCO, США) — 8 человек; H4 (Orthoclassic, США) — 8 человек; Carriere SLX 3D (Ortho Organizers, Inc., США) — 7 человек, дуг Питтса широкой формы (Orthoclassic, США) и межчелюстной легкой короткой эластической тягой на ранних этапах лечения, во 2-й группе — с использованием лигатурных брекетов Orthos, паз 0,022» (ORMCO, США) и никель-титановых дуг Orthos (ORMCO, США).

Использовали значения торка паза брекетов Damon Q и H4 на 1-х и 2-х премолярах верхней челюсти — -11°, на нижних 1-х премолярах — -12°, на нижних 2-х премолярах — -17°. При использовании брекетов Carriere SLX 3D применяли идентичные значения торка паза, за исключением 1-х и 2-х премоляров верхней челюсти — -7°. Для брекетов Orhos использовали значения торка паза на 1-х и 2-х премолярах верхней челюсти — -6° и -8°, на 1-х и 2-х премолярах нижней челюсти — -7° и -9° соответственно.

При лечении пациентов 1-й группы использовали протокол последовательной смены дуг широкой формы «по Тому Питтсу» для обеих челюстей: термоактивная никель-титановая дуга (ТА NiTi) 0,014", 0,020" ТА NiTi, 0,014"x0,025" TA NiTi, 0,020"x0,020" TA NiTi (контроль наклона резцов во время расширения), BT дуга 0,019"x0,025".

У пациентов 2-й группы последовательность дуг для обеих челюстей была следующей: 0,014" NiTi, 0,016"x0,022" NiTi, 0,017"x0,025" NiTi, 0,019"x0,025" ТМА.

Для выявления морфологических изменений в зубочелюстной системе пациентов проводили антропометрическое исследование контрольно-диагностических моделей челюстей до и после ортодонтического лечения по методам Пона и Снагиной. Проведено измерение и сравнение следующих значений: ширина верхнего и нижнего зубных рядов в области первых премоляров, первых моляров, длина и ширина апикальных базисов челюстей. Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы StatSoft Statistica 10 Enterprise.

После окончания активного периода ортодонтического лечения фиксировали несъемные ретейнеры в области передней группы зубов, назначали эластокорректор для стабилизации окклюзии, миодинамического равновесия.

Результаты и обсуждение

Были изучены диагностические модели до и после лечения пациентов в двух группах с сужением зубных рядов. Анализ изучения диагностических моделей челюстей при сравнении значений до лечения со средней индивидуальной нормой показал сужение зубных дуг в области первых премоляров и моляров, сужение апикального базиса, дефицит апикального базиса в длину и ширину.

Биометрический анализ диагностических моделей первой группы показал достоверное увеличение расстояния между премолярами и молярами на верхней (между премолярами: 39,8±0,4 мм, между молярами: 48,3±0,5 мм) и на нижней (между премолярами: 37,1±0,5 мм, между молярами: 46,3±0,6 мм) челюстях по сравнению с данными до лечения (табл. 1). Ширина апикального базиса на верхней челюсти после лечения (45,4±0,5 мм) также достоверно больше, чем значение до лечения (42,5±0,3 мм). В результате антропометрического исследования моделей челюстей пациентов в 1-й группе было выявлено, что действие, оказываемое дугами Питтса на каждую из систем пассивного самолигирования, идентично и не имеет статистически значимой разницы.

Таблица 1. Значения показателей зубных рядов и апикального базиса у пациентов 1-й группы до и после ортодонтического лечения

Биометрический анализ диагностических моделей пациентов 2-й группы показал, что на верхней и нижней челюстях в области премоляров и моляров достигнуто расширение в значительно меньшем объеме по сравнению с 1-й группой (на верхней челюсти: между премолярами — 35,7±0,4 мм, между молярами — 43,5±0,5 мм; на нижней челюсти: между премолярами — 33,2±0,3 мм, между молярами — 42,3±0,5 мм) (табл. 2).

Таблица 2. Значения показателей зубных рядов и апикального базиса у пациентов 2-й группы до и после ортодонтического лечения

В результате использования дуг Питтса широкой формы и S-образной эластической тяги у пациентов 1-й группы нормализована форма зубных рядов за счет расширения в боковых отделах. Выявили расширение и удлинение апикальных базисов. Нормализация торка верхних премоляров способствовала дополнительному развитию верхнего зубного ряда в трансверсальной плоскости.

Использование лигатурных брекетов Orthos с низким значением торка паза на 1-х и 2-х премолярах недостаточно для компенсации побочного эффекта от действия S-образной эластической тяги, назначаемой для достижения оптимального расширения. По результатам проведенного исследования было выявлено, что при ортодонтическом лечении с применением систем-пассивного самолигирования, дуг Питтса широкой формы и ранней легкой эластической тяги меняется экспозиция резцов при улыбке — уменьшается площадь щечных коридоров, увеличивается площадь зубного компонента улыбки, формируется арка улыбки.

Клинический пример

Пациентка П., 26 лет, обратилась с жалобами на неправильный прикус, отсутствие отдельных зубов, неудобство при жевании.

По данным клинического осмотра и анализа КЛКТ-исследования черепа был поставлен диагноз: «палатоокклюзия боковых зубов слева, несимметричное сужение и деформация зубоальвеолярных дуг (на верхней челюсти расстояние 33,5 мм между зубами 1.4—2.4 и 36 мм между зубами 1.5—2.5; на нижней челюсти: расстояние 32,5 мм между зубами 3.4—4.4; 35 мм между зубами 3,5—4,5; 46 мм между зубами 3.7—4.7), скученное положение зубов, несовпадение межрезцовых линий за счет несимметричного выраженного сужения верхней челюсти слева, вестибулярное прорезывание третьих моляров, потеря зубов 3.6, 4.6 вследствие удаления, дефлексия нижней челюсти вправо при открывании рта, дисфункция ВНЧС» (рис. 1, а—к).

Рис. 1. Пациентка П. до лечения.

а—в — лицо пациентки (фас, профиль); г—з — патология окклюзии зубных рядов; ТРГ (и).

Рис. 1. Пациентка П. до лечения (окончание рисунка).

КЛКТ нижней и верхней челюстей с расчетом уровня резорбции кортикальной пластинки (к).

После составления плана лечения и в связи с отказом пациентки от комбинированного ортодонто-хирургического лечения и от хирургически ассистированного расширения верхней челюсти было принято решение о начале ортодонтического лечения на брекет-системе для нормализации формы и размеров зубоальвеолярных дуг, положения зубов, окклюзии зубных рядов. План лечения включал использование дуг Питтса широкой формы для расширения зубных рядов, ранних легких S-образных эластических тяг для нормализации торка верхних премоляров, окклюзионных накладок для нормализации положения нижней челюсти и дизартикуляции зубных рядов.

Установили брекет-систему Damon Clear на группу передних зубов верхней и нижней челюстей, Damon Q на боковые зубы верхней и нижней челюстей. Брекеты на зубах 1.4—1.5, 2.4—2.5, 3.4—3.5, 4.4—4.5 перевернули для получения больших значений торка паза — +5°. Припасовали и наложили первые термоактивные никель-титановые дуги 0,014» сечения на верхний и нижний зубные ряды. Дизартикуляция проведена с помощью активных окклюзионных накладок из композитного материала, фиксированных на небных буграх зубов 1.4, 1.5 для коррекции положения нижней челюсти, также зафиксированы окклюзионные накладки на жевательных поверхностях зубов 3.3, 3.4, 4.4 (рис. 2, а—д).

Рис. 2. Начало ортодонтического лечения.

а—д — фиксация брекет-системы.

Через 12 нед. заменили брекет на зубе 2.3 с высоким значением торка (+11°) для коррекции небного наклона зуба и устранения обратной окклюзии в области зубов 2.3—3.3, установили термоактивные никель-титановые дуги 0,020" на обе челюсти. Назначили ранние легкие S-образные эластические тяги от кнопок с небной поверхности зубов 2.3, 2.4, 2.5 к крючкам, расположенным в области зубов 3.3, 3.4, 3.5 (3/16"; 2,5 унции). Рекомендовано менять эластические тяги каждые 12 ч (рис. 3, а—д).

Рис. 3. Продолжение ортодонтического лечения.

а—е — использование S-образных эластических тяг.

Спустя 10 нед после последнего визита произведена смена дуг на термоактивные никель-титановые дуги 0,014"×0,025" сечения. Зафиксировали ортодонтические кнопки на небные поверхности зубов 1.4, 1.5. Установили пассивно раскрывающие пружины в области дефектов зубных рядов. Назначили S-образную эластическую тягу от небных кнопок зубов 1.4, 1.5 к крючкам на брекетах зубов 4.4, 4.5 (3/16"; 3,5 унций). Рекомендовано ношение S-образных эластических тяг с двух сторон.

Спустя 10 нед установили термоактивные никель-титановые дуги 0,020"×0,020" на обе челюсти. Рекомендовано продолжить ношение эластических тяг по схеме.

Через 8 нед были установлены дуги из титан-молибденового сплава (BT) 0,019"×0,025" на обе челюсти для изготовления детализирующих изгибов в области зубов 2.1, 2.2. Назначены «коробочная» эластическая тяга от зубов 1.4—1.3 к зубам 4.5—4.4, «треугольная» эластическая тяга от зубов 2.3—2.4 к зубу 3.5 (1/4"; 3,5 унции).

Спустя 10 нед отмечали положительную динамику лечения, было принято решение о снятии брекет-системы, фиксации несъемного лингвального ретейнера в области зубов 1.3—2.3, 3.5—4.5, об установке ортодонтических колец с распорками на зубы 1.7, 3.7, 4.7 для сохранения места для последующей имплантации и рационального протезирования. Были изготовлены ретенционные пластинки на верхнюю и нижнюю челюсти (минимальная продолжительность ретенционного периода составила 4 года) (рис. 4, а—л).

Рис. 4. Ретенционный период лечения.

а—г — лицо и улыбка пациентки после лечения; д—и — окклюзия зубных рядов, зубные ряды с фиксацией несъемных ретейнеров и ортодонтических колец с распорками на верхней и нижней челюстях; ТРГ (к); ОПТГ (л).

За 12,5 мес ортодонтического лечения достигнуто значительное расширение зубных дуг, устранена палатоокклюзия боковых зубов слева за счет применения дуг Питтса широкой формы и S-образной легкой эластической тяги уже на ранних этапах лечения. Ширина верхнего зубного ряда между зубами 1.4—2.4 составила 38 мм (на 4,5 мм больше), 43 мм между зубами 1.5—2.5 (на 7 мм больше).

Заключение

В результате лечения пациентов с сужением и деформацией зубоальвеолярных дуг с использованием систем пассивного самолигирования, дуг Питтса широкой формы и ранней эластической тяги достигнуто оптимальное расширение зубных рядов в области премоляров и моляров, нормализованы наклоны боковых зубов, устранены щечные коридоры. Использование окклюзионных накладок позволило нормализовать положение нижней челюсти и соотношение зубных рядов.

Применение лигатурных брекетов и никель-титановых дуг без использования S-образной эластической тяги на ранних этапах лечения не так эффективно в создании широкого периметра зубных дуг при лечении пациентов с сужением зубных рядов, так как усложняется процесс нормализации и контроля торка премоляров и моляров, что ограничивает возможности расширения в дистальных отделах.

Таким образом, применение протокола Питтса по последовательной смене дуг совместно с системами пассивного самолигирования и ранней эластической тягой позволяют достичь стабильного расширения зубоальвеолярных дуг, а также создать гармоничную улыбку, что является важным и необходимым условием для успешного завершения ортодонтического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.