Пациенты с послеоперационными и травматическими дефектами лица сталкиваются с эстетическими, социальными и психологическими проблемами, связанными с изменением внешности. Особое место среди них занимают пациенты с тотальным дефектом наружного носа. Наружный нос имеет центральное положение, находится в средней трети лица, являясь наиболее выступающей его частью и доминирующей чертой всего облика. В отличие от дефектов других анатомических областей лица дефект носа трудно поддается маскировке. Так, дефект ушной раковины можно спрятать под прической, дефект тканей глазницы — под темными очками. Отсутствие наружного носа вызывает сложности даже с ношением обычной медицинской маски, так как она перестает фиксироваться на переносице. Пациенты вынуждены самостоятельно конструировать из доступных им материалов (пластырь, марля, ткань) специальные повязки, закрывающие имеющийся у них дефект носа.

Устранение дефекта наружного носа может быть достигнуто двумя путями: хирургическим и протетическим [1]. Для хирургической реконструкции наружного носа применяются различные приемы пластики: перемещение лоскутов со лба на питающей ножке (надблоковая артерия), использование свободного реваскуляризированного лучевого лоскута и др. Проблема создания поддерживающего каркаса вновь созданного носа в практике решается с помощью реберного хряща или аллогенной хрящевой ткани [2].

Понятно, что большой объем дефекта предполагает соответствующий объем забираемых тканей, и это неизбежно ведет к эстетическим и функциональным изменениям в донорской зоне [3]. К сожалению, конечный результат пластического восстановления наружного носа при полном его отсутствии не достигается после первого реконструктивного вмешательства; как правило, требуются дополнительные корригирующие операции. Более того, длительные травматичные хирургические вмешательства могут быть противопоказаны больным из-за сопутствующих заболеваний.

Устранение дефекта наружного носа с помощью носового экзопротеза дает возможность получить сравнительно быстрый, стойкий и предсказуемый с точки зрения эстетики результат. Немаловажно, что экзопротез носа не создает преград для выявления рецидива опухоли и может быть использован у онкологических пациентов с сомнительным прогнозом основного заболевания [4]. Экзопротезирование является малоинвазивной альтернативой реконструктивной хирургии, не требует задействования донорских зон и может быть применено у пациентов с сопутствующей общесоматической патологией.

Следует отметить, что экзопротез не ощущается пациентом как часть тела, существует необходимость ежедневно проводить гигиенические мероприятия с протезом и тканями протезного ложа, а силиконовая часть протеза со временем теряет свой внешний вид, требует периодической замены.

Метод экзопротезирования применяется на протяжении нескольких десятилетий и подробно описан в литературе. Появление современных материалов и возросшие эстетические требования к протезам лица определяют необходимость совершенствования клинических и лабораторных этапов экзопротезирования.

Цель исследования — улучшение эстетического и функционального результата протезирования носа за счет совершенствования технологии.

Клинический случай №1. Пациент В., 69 лет, обратился в клинику с жалобами на отсутствие наружного носа (рис. 1, а, б). В 2008 г. у пациента был выявлен рак слизистой оболочки полости носа T3N0M0, было проведено хирургическое лечение в объеме резекции наружного носа, полихимиотерапия и лучевая терапия. Гистологически опухоль верифицирована как плоскоклеточный ороговевающий рак. В 2018 г. выявлено образование гортани (рак гортани T4N1M0), пациент перенес 3 цикла химиотерапии и лучевую терапию, дыхание пациента осуществлялось через трахеостомическую трубку. Пациенту изготовлен протез носа с адгезивным способом фиксации (рис. 2).

Рис. 1. Внешний вид пациента В. с тотальным дефектом носа.

а — фас, б — профиль.

Рис. 2. Внешний вид пациента В. после протезирования.

Клинический случай №2. В 2008 г. у пациента Д. 47 лет был диагностирован базальноклеточный рак кожи наружного носа I стадии T1N0M0. Пациент получал комбинированное лечение: близкофокусная рентгенотерапия в 2008 г., хирургическое лечение в 2008 и 2015 гг. В результате лечения у пациента сформировался тотальный дефект носа (рис. 3). В последние несколько лет пациент пользовался носовым протезом с опорой на 2 скуловых имплантата (установка опорных имплантатов NobelZygoma 45°, изготовление первого протеза носа проводились в другом учреждении). На момент обращения основные жалобы пациента были связаны с изменением цвета носового протеза и нарушением краевого прилегания. Пациенту был изготовлен протез носа с опорой на имеющиеся скуловые имплантаты, были использованы multi-unit абатменты и магнитная фиксация (рис. 4, а, б).

Рис. 3. Внешний вид пациента Д. с тотальным дефектом носа.

Рис. 4. Внешний вид пациента Д. после протезирования.

а — фас, б — профиль.

Результаты и обсуждение

Продемонстрированные клинические случаи успешного устранения тотального дефекта носа с применением экзопротеза характеризуют данный метод как универсальный и подходящий для различных клинических ситуаций.

Существует три способа фиксации экзопротеза: адгезивный протокол, использование имплантатов, фиксация с помощью очковой оправы. Выбор способа фиксации определяется врачом индивидуально в каждой клинической ситуации. Применение клеевой фиксации протеза носа хорошо известно не одно десятилетие и показало свою применимость. Так, во второй половине XX века В.А. Миняева [1] описала случай изготовления протеза носа из желатина с фиксацией на театральный клей. Из-за недолговечности желатина пациентке приходилось самостоятельно переделывать протез каждые 1—2 дня, используя гипсовую форму.

В настоящее время в нашем распоряжении более долговечные силиконовые материалы, благодаря которым срок службы готового протеза достигает 1,5—2 года. Следует отметить, что позиционирование в протезном ложе экзопротеза с нанесенным адгезивом поначалу может вызывать у пациента сложности, особенно у пожилых людей с нарушением моторики и зрения. Адгезивный протокол фиксации также требует от пациента дисциплины и значительных усилий по уходу за протезом и тканями протезного ложа с использованием специальных средств. Для некоторых пациентов (см. клинический случай №1) с неоднозначным прогнозом заболевания и высоким риском хирургических вмешательств изготовление экзопротеза с адгезивной фиксацией является единственным возможным способом замещения имеющегося дефекта. В ряде ситуаций экзопротез с адгезивной фиксацией может использоваться как временная мера улучшения качества жизни пациента перед реконструктивными вмешательствами, установкой опорных имплантатов или на период их остеоинтеграции.

Имеется богатый арсенал имплантационных систем для экзопротезирования: VistaFix (Chochlear), NobelZygoma (Nobel Biocare), Epiplatingsystem (Medicone) и др., позволяющие подобрать имплантат и супраструкруру исходя из объема сохранившихся вокруг дефекта тканей [5] и сделать фиксацию экзопротеза более надежной. Следует отметить, что применение опорных имплантатов ограничено у пациентов, перенесших лучевую терапию или принимающих антиостеокластические препараты.

Использование магнитных супраструктур облегчает позиционирование протеза за счет силы притяжения разнозаряженных магнитов [6]. Однако важно напоминать пациентам, что все магнитные элементы экзопротеза и магниты супраструктуры необходимо снимать перед проведением магнитно-резонансной томографии.

Этап снятия оттиска является определяющим для успешного результата экзопротезирования. А именно, оттиск должен иметь определенные границы и детально передавать рельеф тканей протезного ложа. При изготовлении протеза носа мы рекомендуем расширить границы оттиска до следующих ориентиров: верхняя граница — надбровные дуги, нижняя граница — «линия лука Купидона», боковые границы — линия, проведенная от угла рта к латеральному углу глаза той же стороны. Расширенные границы оттиска позволяют перенести на гипсовую модель не только зону дефекта, но и сохранившиеся анатомические ориентиры (носогубные складки, рельеф верхней губы, расположение глазных щелей и бровей), которые необходимы технику для создания воскового шаблона соответствующего пропорциям лица.

Выбор оттискного материала напрямую влияет на точность передачи рельефа тканей протезного ложа. В ходе получения оттиска для первого слоя рекомендовано использовать корригирующую силиконовую оттискную массу с низкой твердостью (около 12 Шор) и высокой вязкостью. Оттискной материал с такими характеристиками позволит получить четкий контур поднутрений и точно передать на гипсовую модель рельеф тканей вокруг дефекта, что важно для обеспечения прилегания тонких краев будущего протеза. Поверх первого слоя наносится силиконовый материал с более высокой твердостью (около 40 Шор), что в соответствии с рекомендациями производителя позволяет создать жесткий слой, предотвращающий деформацию оттиска [6].

Однако при получении оттиска средней зоны лица с обширным комбинированным дефектом возникает риск деформации оттиска, даже при использовании двух слоев силиконовой массы разной жесткости. Такие оттиски, как правило, не обладают достаточной толщиной и жесткостью, чтобы противостоять деформации при его извлечении и при изготовлении гипсовой модели. Нами предложен способ получения оттиска средней зоны лица для изготовления экзопротеза с опорой на имплантаты (заявка № 2020126195 от 03.08.20). Первым этапом на диагностической гипсовой модели из фотополимерных пластин для стоматологических индивидуальных ложек, нарезанных на полоски, изготавливают сетчатую армирующую конструкцию (рис. 5). Затем получают оттиск лица пациента таким образом, чтобы армирующая конструкция оказалась в его толще между двумя слоями силиконового оттискного материала. Благодаря использованию на данном этапе индивидуальной армирующей конструкции, оттиск приобретает необходимую жесткость и становится менее подвержен деформации, что позволяет получить достаточно точную рабочую модель для изготовления протеза.

Рис. 5. Индивидуально изготовленная армирующая конструкция для получения оттиска средней зоны лица.

Важен вопрос обеспечения дыхания в процессе снятия оттиска. В первом клиническом случае мы столкнулись с исключительными обстоятельствами: дыхание пациента осуществлялось через трахеостомическую трубку, что позволило нам без особых трудностей получить оттиск лица. Как правило, мы просим пациента ровно и спокойно дышать через рот, минимально разомкнув губы.

На этапе примерки воскового шаблона будущего протеза носа необходимо правильно ориентировать шаблон относительно срединной линии лица и положения центральных резцов верхней челюсти. Отклонение вертикальной оси протеза носа от средней линии может бросаться в глаза при улыбке и разговоре и ухудшать эстетический результат (рис. 6). Следует отметить, что прилегание краев шаблона необходимо оценивать по всему периметру как в покое, так и при активных движениях мимической мускулатуры.

Рис. 6. Примерка воскового шаблона (пациент Д.): коррекция положения шаблона относительно средней линии.

Важно уделять внимание функциональным аспектам. Одна из важнейших задач протезирования носа — создать конфигурацию внутренней поверхности протеза, обеспечивающую полноценное дыхание (рис. 7). Этот аспект также проверяется на этапе примерки воскового шаблона.

Рис. 7. Готовый протез носа: рельеф внутренней поверхности позволяет пациенту дышать.

В литературе имеются упоминания о том, что в качестве материала для моделирования протеза используется художественная глина [7]. В отличие от воска использование художественной глины исключает возможность примерки шаблона. Важно отметить, что применение глины в качестве моделировочного материала недопустимо в сочетании с силиконовыми материалами. Это объясняется тем, что следы органических веществ из глины, остающихся на поверхности гипсовой модели, вступают в реакцию с платиновым катализатором, и это может привести к формированию липкого слоя неполимеризованного силикона на поверхности протеза [6].

Для пациента очень важен конечный эстетический результат. Точное воспроизведение цвета кожи пациента может быть достигнуто методом «проб и ошибок» (когда путем поочередного добавления красителей к прозрачной силиконовой массе достигают желаемого оттенка) или с использованием спектрофотометра для точной колориметрии [8].

На примере продемонстрированных клинических случаев видно, что подход к окрашиванию и микроконтурированию протеза носа отличается у пациентов разных возрастов [8]. В первом клиническом случае у пожилого пациента мы уделяли особое внимание рельефу, имитирующему мелкие морщины. Пигментные пятна и сосудистая сеть прорисовывались на этапе наружного окрашивания. Изготавливая протез носа для пациентов более молодого возраста, как во втором клиническом примере, важно проработать комедоны и создать более гладкий микрорельеф.

Внутренняя поверхность протеза носа в процессе дыхания постоянно подвергается воздействию увлажненного теплого воздуха. Такая среда создает благоприятные условия для роста микроорганизма Candida albicans. Некоторые авторы рекомендуют покрывать внутреннюю поверхность носового протеза силаном для наружного окрашивания, создавая гладкий глянцевый слой, уменьшающий адгезию микроорганизмов. Согласно данным литературы 0,2% раствор хлоргексидина демонстрирует наибольшую эффективность в отношении микроорганизмов, формирующих биопленки на поверхности силиконового протеза [9]. Поэтому целесообразно указывать средства, содержащие хлоргексидин, в рекомендациях по уходу за протезом и протезным ложем.

Выводы

1. Предложенная модификация клинического этапа получения оттиска в технологии создания протеза носа дает возможность существенно улучшить эстетико-функциональные характеристики готового экзопротеза.

2. Применение традиционных принципов экзопротезирования при использовании современных материалов должно быть адаптировано к конкретному клиническому случаю.

3. Метод экзопротезирования рекомендован в качестве постоянной и временной меры для устранения тотальных дефектов носа пациентов всех возрастных групп с различной этиологией дефекта, не ограничен прогнозом заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.