В последние несколько лет диапазон показаний к артроскопическому лечению заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) постепенно увеличивается, поскольку это менее инвазивно, чем операция открытым доступом, с низкой частотой осложнений и быстрым восстановлением пациента в послеоперационный период. При этом спектр возможных манипуляций за счет наличия визуализации шире, чем у артроцентеза, артролаважа. В настоящее время за счет развития технологий возможны малоинвазивное устранение адгезии и спаек, коагуляция, кобляция, инфильтрация лекарственных препаратов в окружающие ткани, перемещение и фиксация диска.

Однако, несмотря на малоинвазивность вмешательства, имеется вероятность развития осложнений [1—3]. Расхождения по частоте развития осложнений у различных авторов объясняются разными методиками проведения операции. Стандартизированные протоколы артроскопической хирургии на сегодняшнее время отсутствуют. Потребность в оптимальном алгоритме лечения с минимальным риском возникновения осложнений побудила нас к проведению исследований.

Цель исследования — совершенствование диагностики и лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС с использованием артроскопической хирургии по индивидуальным анатомическим ориентирам и оценка эффективности примененного алгоритма.

Материал и методы

В данной статье представлен клинический случай лечения пациента с деформирующим остеоартрозом ВНЧС по разработанному алгоритму.

Пациент С., 35 лет, обратился в отделение челюстно-лицевой и пластической хирургии с жалобами на боль в области левого ВНЧС при открывании рта, приеме пищи, на ограничение открывания рта (рис. 1).

Рис. 1. Выраженное ограничение открывания рта до 3 см.

Документировано:

1. Боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 7 баллов.

2. D.S.: частичное вторичное отсутствие зубов 3.6, 4.6, 3 класс 1 подкласс по Кеннеди, дистопия зубов 1.8, 3.8, 4.8, ретенция зуба 2.8 (рис. 2).

Рис. 2. Ортопантомограмма пациента С. (а) и сканирование зубных рядов (б) перед началом лечения.

3. Периодический щелчок в правом ВНЧС при открывании рта.

4. Болезненная пальпация латеральных крыловидных мышц с обеих сторон.

5. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии ВНЧС, D.S.: деформирующий остеоартроз в левом ВНЧС 2-й степени (рис. 3, а).

Рис. 3. КТ (а) и МРТ (б) левого ВНЧС.

6. По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) ВНЧС, D.S.: внутренние нарушения, деформирующий остеоартроз ВНЧС. В левом ВНЧС полная вентральная дислокация суставного диска без репозиции, синовит, в правом ВНЧС полная вентральная дислокация с репозицией (рис. 3, б).

Составлен комплексный план, согласно алгоритму диагностики и лечения [4]:

1) изготовление окклюзионно-стабилизирующего аппарата;

2) артроскопическая операция на ВНЧС;

3) стабилизация конструктивного прикуса.

Первым этапом было изготовление окклюзионно-стабилизирующего аппарата с использованием чрескожной электронейростимуляции (рис. 4, а).

Рис. 4. Прототипы окклюзионно-стабилизирующего аппарата (а) и реставраций (б) в виртуальном артикуляторе.

Вторым этапом выполняли артроскопическую операцию ВНЧС с применением холодно-плазменной абляции, введением PRGF и гиалуроновой кислоты [5]. На дооперационном этапе осуществляли разметку по МР-томограммам ВНЧС [6]. На сагиттальный срез МР-томограммы наносили следующие линии:

— линия (a) — франкфуртская горизонталь, которая представляет собой горизонтальную линию от верхнего края наружного слухового прохода до подглазничного края;

— линия (b) — вертикальная линия, расположенная непосредственно перед козелком уха и перпендикулярна франкфуртской горизонтали (преаурикулярная линия);

— линия (c) параллельна преаурикулярной линии и проходит через самую высокую точку суставной ямки;

— линия (d) параллельна преаурикулярной линии и проходит через заднюю границу суставного бугорка;

— линия (e) параллельна преаурикулярной линии на передней границе суставного бугорка;

— линия (f) — линия, параллельная франкфуртской плоскости на высоте суставного бугорка.

Затем записывали измерения, которые были доступны во время операции, — расстояние от:

— преаурикулярной линии до передней линии суставного бугорка;

— преаурикулярной линии до задней линии суставного бугорка;

— преаурикулярной линии до самой высокой точки суставной ямки;

— горизонтальной франкфуртской горизонтали до самой высокой точки суставного бугорка.

После этого определяли точки введения инструментов:

— точка A — вдоль линии C, в самом глубоком месте суставной ямки;

— точка B — на пересечении линий b и e;

— точка C — на пересечении линий d и f (рис. 5).

Рис. 5. Предоперационная разметка МРТ ВНЧС пациента С.: левый и правый суставы.

Затем измеряли корональный срез для определения рабочей и максимальной глубины введения инструментов. Расстояние от кожи до середины головки мыщелкового отростка — рабочая длина, расстояние от кожи до медиального края мыщелка — максимальная глубина, которую лучше не превышать. Знание рабочей и максимальной глубины погружения инструментов помогает избежать травмирования элементов сустава (рис. 6).

Рис. 6. Дооперационное определение рабочей и максимальной глубины погружения рабочего инструмента во время артроскопии.

Артроскопическую операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом, интубацию — через нос. После антисептической обработки операционного поля на кожу наносили разметку согласно полученным измерениям. Проверяли ее совпадение с анатомическими структурами по средствам их пальпаторного нахождения.

После этого осуществляли инфильтрацию околосуставных тканей и и внутрисуставную инъекцию 2 мл анестетика с вазоконстриктором. Иглу вводили непосредственно в верхнее суставное пространство сразу после края височной ямки, что дополнительно пальпаторно контролировалось.

Артроскопию проводили по трехканальной методике. В области точки A производят разрез длиной 3 мм. При закрытом рте пациента выполняли пунктирование верхнего суставного пространства острым троакаром, который затем заменяли тупым троакаром для предотвращения травматизации внутрисуставных элементов. После этого в точку A устанавливали 30-градусный артроскоп и изучали верхнее суставное пространство. Во время операции осуществляли непрерывное промывание сустава раствором Рингера. Это необходимо не только для удаления продуктов воспалительной реакции, но и для поддержания полости сустава в раздутом состоянии и возможности проведения манипуляций.

В ходе обследования верхнего суставного пространства были визуализированы фиброзные спайки и явления синовита (рис. 7, 8).

Рис. 7. Эндоскопическое изображение верхнего суставного пространства, визуализирующее синовит и фиброзные спайки.

Рис. 8. Внешний вид 30-градусного артроскопа в области верхнего суставного пространства в проекции биламинарной зоны левого ВНЧС.

Второй троакар устанавливали в точке B, у дистального ската суставного бугорка. Через канюлю вводили тупой зонд для перемещения и удержания во время операции внутрисуставного диска. Точка C необходима для введения инструментов для манипуляций с внутрисуставными элементами, например, холодно-плазменный аблятор. Для введения троакара в точку C нижнюю челюсть пациента удерживал ассистент в открытом положении.

С помощью аппарата холодно-плазменной абляции устраняли спайки и фиброзные разрастания из полости сустава, а также проводили частичную синовэктомию внутрисуставных поверхностей с явлениями синовита. Кроме того, осуществляли обработку биламинарной зоны (рис. 9). Абляция биламинарной зоны способствует редукции болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также репозиции внутрисуставного диска, смещенного вентрально, за счет формирования области фиброза в обрабатываемой зоне, с последующим смещением внутрисуставного диска в область формирующегося рубца.

Рис. 9. Холодно-плазменная абляция.

По завершению всех манипуляций с внутрисуставными элементами из полости сустава удаляли второй и третий инструменты и вводили по 2 мл плазмы крови, обогащенной факторами роста, и по 1 мл препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Плазма, обогащенная факторами роста, готовилась из предварительно взятой из вены пациента аутокрови. Введение в полость сустава препаратов плазмы крови хорошо зарекомендовало себя в лечении заболеваний ВНЧС, препараты стимулируют регенерацию синовиоцитов, снижают воспалительные явления [4, 7, 8].

В области разрезов накладывали швы и давящую асептическую повязку. После операции проводили курс механотерапии открывания рта.

На третьем этапе пациенту была проведена стабилизация конструктивного прикуса методом рационального протезирования. При создании прототипа будущих ортопедических реставраций в послеоперационном периоде использована методика SOPA (Simplifield Occlusal Plane Analyzer) с помощью построения кривой Монсона (Monson) радиусом 10 см через мыщелковые отростки ВНЧС и окклюзионную плоскость в виртуальном артикуляторе. Изгибы плоскости окклюзии в области жевательных зубов подразделены на переднезадний изгиб, называемый кривой Шпее, и медиолатеральный изгиб, называемый кривой Уилсона. Суммарно подобное объединение кривой Шпее и Уилсона с изгибом режущих краев формирует «кривую окклюзии», необходимую для ремоделирования внутрисуставных элементов в послеоперационном периоде и достижения положительной динамики в лечении внутренних нарушений ВНЧС (рис. 4, б; рис. 10).

Рис. 10. Ортопантомограмма пациента С. после завершения лечения (а) и ортопедические реставрации в полости рта (б).

Результаты и обсуждение

После выполненного оперативного вмешательства на 30-е сутки пассивное открывание рта составило 5,4 см без признаков блокирования. Что означает увеличение исходного на 80% (рис. 11). На 14-е сутки произошло частичное устранение болевого синдрома, и полная нивелировка болей на 30-е сутки.

Рис. 11. Открывание рта после операции.

На дооперационном этапе в левом суставе по результатам КТ определялась деформация полюса и переднего ската суставной головки нижней челюсти с наличием отдельных мелких костных фрагментов в суставной щели. Изменения свидетельствовали о развитии артроза 2-й степени с признаками дальнейшей прогрессии.

По прошествии 2 лет после оперативного вмешательства проведены контрольные исследования. По данным контрольной КТ, в полости левого ВНЧС мелкие костные элементы отсутствуют. Неровности полюса суставной головки сглажены, частично восстановлена ее конгруентность. Таким образом, исследование указывает на положительную динамику и ремоделирование структур ВНЧС (рис. 12).

Рис. 12. Сравнение до- и послеоперационного КТ левого ВНЧС (а) и во фронтальном срезе (б) в положении с открытым ртом.

На дооперационной МРТ в левом ВНЧС дистрофически измененный суставной диск располагался кпереди от суставной головки и не разделял суставные поверхности. Заднее утолщение суставного диска было ориентировано на 8 ч условного циферблата относительно полюса суставной головки (полная вентральная дислокация суставного диска). Отмечалась патологическая перестройка биламинарной структуры, что проявлялось повышением ее гидрофильности и умеренным утолщением. Такие изменения свидетельствовали о хроническом повреждении биламинарной структуры и дистрофической ее перестройке. На контрольной МРТ, выполненной спустя 2 года, после операции суставной диск левого ВНЧС разделяет суставные поверхности, расположен в суставной щели. Его заднее утолщение ориентировано на 12 ч относительно полюса суставной головки. Таким образом, имеется полное устранение ранее выявлявшейся вентральной дислокации диска с восстановлением нормального его положения в суставной щели. Функциональное исследование с открытым ртом демонстрирует увеличение объема движения в суставе по сравнении с первичной МРТ. Хорошо дифференцируется утолщенная, низкогидрофильная биламинарная структура. Изменения биламинарной структуры иллюстрируют развитие ее фиброза после выполненной низкотемпературной абляции (рис. 13).

Рис. 13. Сравнение до- и послеоперационного МРТ левого ВНЧС в положении с закрытым ртом (а, б).

По результатам обследований наблюдается полная репозиция диска, восстановление кинематических движений нижней челюсти, регенерация синовиальных внутрисуставных элементов и отсутствие синовиита. Таким образом, диагноз «внутренние нарушения ВНЧС» устранен.

Заключение

Предложенный алгоритм согласно результатам объективных исследований, таким как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, является эффективным при лечении пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава, также устраняются явления синовита, наблюдается регенерация внутрисуставных структур. Введение препаратов гиалуроновой кислоты и плазмы крови, обогащенной факторами роста, положительно влияет на патогенез дегенеративно-дистрофических процессов в суставных элементах у пациентов с деформирующим остеоартрозом, что подтверждено данными магнитно-резонансной томографии.

Артроскопическая хирургия височно-нижнечелюстного сустава, выполненная согласно протоколу определения индивидуальных анатомических размеров по результатам данных магнитно-резонансной томографии, позволяет существенно снизить риск развития потенциальных осложнений. Использование описанной методики позволяет значительно улучшить визуализацию анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава, а также расширить список манипуляций в его полости и сделать возможным проведение таких технически сложных манипуляций, как дископексия. В дальнейшем планируется проведение исследований по применению артроскопии на более ранних стадиях развития патологии височно-нижнечелюстного сустава с целью устранения внутренних нарушений и предотвращения развития костно-деструктивных изменений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.