Введение
Известно, что распространенность и интенсивность кариеса в постоянных зубах у детей в России с возрастом увеличиваются [1]. По данным О.Г. Авраамовой и соавт. (2019) [2], у детей в возрасте от 6 до 12 лет выявлено существенное увеличение распространенности (на 51,6%) и интенсивности (в 2 раза) кариеса с возрастом.
Один из патогенетических факторов развития кариеса в постоянных зубах у детей — физиологическая гипоминерализация твердых тканей [3].
Известно, что образование, дифференцировка и созревание тканей зуба — это единый физиологический процесс, который начинается на 6—7-й неделе внутриутробного развития и заканчивается в постнатальном периоде после прорезывания зубов [4]. Прорезывание — одна из стадий развития зуба. Этот процесс связан с ростом и развитием всего организма ребенка [5, 6].
Корни в постоянных зубах у детей формируются в течение длительного времени после их прорезывания и именно в данном периоде происходит минерализация твердых тканей в постоянных зубах у детей. Можно предположить, что минерализация корней постоянных зубов у детей также продолжается длительное время.
Установлено, что у детей с мезиальной окклюзией на нижней челюсти ко времени прорезывания корни центральных резцов у мальчиков сформированы на 25%, у девочек — на 50%; корни боковых резцов — на 50% у мальчиков и на 25% у девочек. На верхней челюсти корни вторых постоянных моляров у мальчиков к моменту прорезывания сформированы на 50%, у девочек — на 75% [6]. Следует отметить, что в настоящее время недостаточно изучены особенности формирования корней в постоянных зубах у детей с отсутствием зубочелюстных аномалий. При изучении особенностей формирования корней в первых постоянных молярах и резцах у детей с помощью панорамных рентгенограмм было выявлено, что полное формирование корней в первых постоянных молярах и резцах на нижней челюсти заканчивается к 12 годам, и это важно учитывать при планировании лечения постоянных зубов у детей [7]. Сравнительный анализ возможностей лучевых методов исследования в разных возрастных группах пациентов показал, что традиционные рентгенологические методики позволяют составить лишь ориентировочное представление о состоянии и степени сформированности корня, особенно в области моляров верхней челюсти, и не могут быть достаточными для планирования и определения тактики последующего эндодонтического лечения. Дополнительные программы и технические приемы не повышают диагностическую эффективность ортопантомографии, на что указывают данные некоторых исследовательских работ [8]. Однако практически отсутствуют данные об эффективности применения различных методик рентгенологического исследования, а именно информация о диагностических возможностях конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в отображении анатомических особенностей корней постоянных зубов у детей и взрослых, недостаточно изучены особенности формирования корней в постоянных зубах у детей на нижней и верхней челюстях с помощью КЛКТ, не изучены особенности минерализации корней в постоянных зубах у детей и лиц молодого возраста.
Цель исследования — изучение особенностей формирования и минерализации корней в постоянных зубах у детей и взрослых.
Материал и методы
В рамках исследования проведено изучение особенностей формирования корней 2800 постоянных зубов у детей от 6 до 15 лет Москвы и Московской области, которым была выполнена КЛКТ по ортодонтическим показаниям (компьютерный томограф I-CAT («Imaging Sciences International Inc», США; рис. 1). Кроме того, с помощью данного метода проведено изучение диаметра апикального отверстия и ширины периодонтальной щели на аппаратах 3DX Accuitomo/FPD (J. Morita) и Picasso Pro (E-WOO). При определении сроков формирования зубов использовали следующие понятия: «начало формирования корня» — возраст, в котором данная стадия встречается у 5% исследуемых зубов в определенном возрасте, и «окончание формирования корня» — возраст, в котором данная стадия встречается в 95% исследуемых зубов у детей определенного возраста [9]. Данные понятия автором предложены для изучения сроков прорезывания постоянных зубов у детей, однако в нашем исследовании эти критерии применяли для изучения сроков формирования корней в постоянных зубах у детей. Изучение формирования корней проводилось в сагиттальной, аксиальной, коронарной и произвольной плоскостях. Изучение стадий формирования корней зубов верхней и нижней челюстей в различные возрастные периоды проводилось по методу Т.А. Точилиной (1985), которой было выделено 8 стадий формирования зуба, из них 4 стадии формирования коронки зуба и 4 стадии формирования корня зуба.
Рис. 1. Изучение формирования корней в постоянных зубах у детей с помощью метода конусно-лучевой томографии (конусно-лучевой компьютерный томограф I-CAT («Imaging Sciences International Inc», США).
I стадия — формирование фолликула зуба — представляет собой разряжение костной ткани, имеющее округлую форму с ободком;
II стадия — формирование коронки зуба — характеризуется наличием контуров режущего края резцов, бугров клыков, наличием отдельных или слившихся контуров бугров премоляров и моляров;
III стадия — формирование зуба — наличие 1/2 коронки зуба;
IV стадия — формирование зуба — наличие его сформированной коронки. Эмаль зуба на рентгенограмме определяется в виде интенсивной тени, окаймляющей дентин коронки. Вершины межзубных перегородок находятся в основном на уровне эмалево-цементной границы.
В нашем исследовании мы применяли следующие стадии формирования корней в постоянных зубах у детей:
V стадия — формирование корня зуба — наличие 1/4 длины его корня, у моляров на этой стадии выявляется бифуркация корней;
VI стадия — формирование корня зуба — наличие 1/2 длины его корня;
VII стадия — формирование корня зуба — наличие 3/4 длины его корней, верхушки корней не сформированы;
VIII стадия — формирование корня зуба — наличие сформированных корней и их верхушек.
Для изучения диаметра апикального отверстия, ширины периодонтальной щели проведено клиническое обследование и лечение 180 подростков и лиц молодого возраста (12—25 лет) с пульпитом (К04.03) или апикальным периодонтитом (К04.5) и незаконченными процессами минерализации твердых тканей и разной степенью зрелости твердых тканей, а также группы 170 взрослых 30—50 лет с пульпитом (К04.03) или апикальным периодонтитом (К04.5) в постоянных зубах с законченными процессами минерализации твердых тканей. Корни всех групп зубов исследовали в аксиальной проекции по всей длине, а также выполняли срезы в косых реформатированных проекциях. Плотность твердых тканей зуба (денситометрия) измеряли в условных единицах — единицах Хаунсфильда (ед. HU), характеризующих плотность твердых тканей зуба в апикальной части корней.
Результаты и обсуждение
По данным КЛКТ (табл. 1) выявлено, что формирование корней резцов на нижней челюсти происходит быстрее, чем на верхней, несмотря на одновременное начало V стадии.
Таблица 1. Сроки формирования корней в постоянных зубах у детей по данным конусно-лучевой компьютерной томографии
| Зубы | Расположение | V стадия | VI стадия | VII стадия | VIII стадия | Средние сроки окончания формирования корня (VIII стадия) |
| Центральные резцы | Верхняя челюсть | 5 | 7 | 10 | 10 | 9,3 |
| Нижняя челюсть | 5 | 6 | 8 | 9 | 8,2 | |
| Боковые резцы | Верхняя челюсть | 5 | 7 | 9 | 10 | 10,2 |
| Нижняя челюсть | 5 | 6 | 8 | 9 | 9,2 | |
| Клыки | Верхняя челюсть | 9 | 9 | 10 | 13 | 12,3 |
| Нижняя челюсть | 8 | 10 | 11 | 12 | 11,9 | |
| Первые премоляры | Верхняя челюсть | 9 | 10 | 11 | 13 | 12,4 |
| Нижняя челюсть | 9 | 10 | 11 | 15 | 14,2 | |
| Вторые премоляры | Верхняя челюсть | 9 | 10 | 11 | 13 | 12,6 |
| Нижняя челюсть | 9 | 10 | 11 | 13 | 12,8 | |
| Первые моляры | Верхняя челюсть | 5 | 6 | 8 | 10 | 9,8 |
| Нижняя челюсть | 6 | 6 | 7 | 10 | 9 | |
| Вторые моляры | Верхняя челюсть | 10 | 12 | 12 | 14 | 14,5 |
| Нижняя челюсть | 10 | 12 | 12 | 14 | 13,3 |
Начало V стадии в первых постоянных молярах на верхней челюсти происходило на 1 год раньше по сравнению с постоянными молярами на нижней челюсти. Однако в 10-летнем возрасте сроки формирования корней совпадали. В первых постоянных премолярах на нижней челюсти VIII стадия (сформированного корня) начиналась на 2 года позже, чем в первых постоянных премолярах на верхней челюсти.
Во вторых постоянных премолярах на верхней и нижней челюстях сроки стадии формирования корней совпадали. Формирование корней клыков на нижней челюсти происходит быстрее, чем на верхней. Во вторых постоянных молярах на верхней и нижней челюстях выявлено, что V стадия наступает в 10 лет, VI и VII стадии — в 12 лет, а VIII стадия — в 14,5 года. Нами получены следующие сроки окончания формирования корней в постоянных зубах у детей (стадия VIII): центральные резцы верхней челюсти — 9,3 года; центральные резцы нижней челюсти — 8,2 года; боковые резцы верхней челюсти — 10 лет; боковые резцы нижней челюсти — 9 лет; клыки верхней челюсти — 12,3 года; клыки нижней челюсти — 11,9 года; первые премоляры верхней челюсти — 12,4 года; первые премоляры нижней челюсти — 14,2 года; вторые премоляры верхней челюсти — 12,6 года; вторые премоляры нижней челюсти — 12,8 года; первые моляры верхней челюсти — 9,8 года; первые моляры нижней челюсти — 9 лет; вторые моляры верхней челюсти — 14 лет; вторые моляры нижней челюсти — 13,3 года. Результаты, полученные нами в исследовании сроков формирования корней в постоянных зубах у детей, согласуются с данными Кронфельда (1955) (цит. по [10]), а также с данными [5, 6]. Однако в отличие от данных, приводимых Кронфельдом (1955), мы показали, что формирование корней первых и вторых центральных и боковых резцов, клыков на верхней и нижней челюстях происходит на 1 год раньше. Формирование корней первых премоляров на нижней челюсти происходит на 1 год позже. Формирование корней вторых премоляров, по данным нашего исследования, происходит в 12 лет, однако, по ранее установленным данным, этот период происходит в интервале с 12 до 14 лет. Формирование корней первых постоянных моляров не противоречит данным Кронвельда, однако окончание формирования корней вторых постоянных моляров, по данным этого автора, происходит в интервале с 14 до 16 лет, а по результатам нашего исследования, окончание формирования корней вторых моляров на верхней челюсти — в 14 лет, вторых моляров на нижней челюсти — в 13 лет.
На основании данных КЛКТ удалось объективизировать критерии степени сформированности корня (диаметр апикального отверстия, ширина периодонтальной щели, уровень минерализации в апикальной части корня).
Выявлено, что диаметр апикального отверстия зубов у подростков и лиц молодого возраста в среднем составлял 0,75±0,004 мм, ширина периодонтальной щели — 1,01±0,004 мм, что превышало аналогичные показатели у лиц 30—50 лет, у которых они составили 0,61±0,004 (p<0,05) и 0,71±0,003 мм (p<0,05) соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Результаты изучения диаметра апикального отверстия и ширины периодонтальной щели у лиц разного возраста
| Постоянные зубы у пациентов в возрасте | Диаметр апикального отверстия, мм | Ширина периодонтальной щели, мм |
| От 12 до 25 лет | 0,75±0,004 | 1,01±0,004 |
| От 30 до 50 лет | 0,61±0,004 | 0,71±0,003 |
| p | <0,05 | <0,05 |
Сравнение плотности твердых тканей различных участков постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным КЛКТ выявило, что максимальный уровень минерализации твердых тканей в области эмали составляет 2113,9±4,02 ед. HU, коронкового дентина — 1699,9±2,16 ед. HU, минимальный уровень в апикальной части корня — 1228±2,71ед. HU. В группе пациентов 30—50 лет сохранялась та же тенденция. Максимальная плотность в области эмали (2190,6±0,58 ед. HU), дентина (1815,5±0,85 ед. HU), коронки была практически идентична показателям, выявленным у подростков и лиц молодого возраста, а минимальные значения в апикальной части корневого канала — 1428,6±0,89 ед. HU (p<0,05; табл. 3).
Таблица 3. Результаты изучения данных сравнительной денситометрии зубов
| Исследуемая область зуба | Пациенты в возрасте 12—25 лет | Пациенты в возрасте 30—50 лет |
| Апикальная часть корня | 1228±2,71 ед. HU | 1428,6±0,89 ед. HU |
| Дентин коронковой части зуба | 1699,9±2,16 ед. HU | 1815,5±0,85 ед. HU |
| Область эмали | 2113,9±4,02 ед. HU | 2190,6±0,58 ед. HU |
| p | <0,05 | <0,05 |
Максимальное отличие уровня минерализации твердых тканей зуба у подростков, лиц молодого возраста и взрослых выявлено в апикальной части корней. По-видимому, это обусловлено тем, что в данной области созревание происходит гораздо позднее, чем в остальных участках коронки и корня зуба. Были определены пороговые величины диаметра апикального отверстия (0,61±0,004 мм) и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня (1428,6±0,89 ед. HU), характерные для зрелых здоровых постоянных зубов взрослых пациентов. Установлена тесная обратная корреляция между диаметром апикального отверстия и возрастом пациента (коэффициент корреляции r= –0,77; рис. 2). Данные КЛКТ во всех случаях нашего исследования (оценка диаметра апикального отверстия, ширины периодонтальной щели, уровня минерализации в апикальной части корня) давали наиболее объективную оценку информации. Это подтверждают данные об эффективности применения КЛКТ при эндодонтическом лечении, опубликованные ранее [11—13].
Рис. 2. Зависимость диаметра апикального отверстия от возраста пациента.
Выводы
1. Конусно-лучевая компьютерная томография — объективный метод визуализации зубов обеих челюстей, который позволяет с высокой точностью определить стадии формирования корней в постоянных зубах у детей за одно исследование.
2. Стадии формирования корней являются определяющим фактором для выбора метода эндодонтического лечения постоянных зубов в детском возрасте.
3. Зубы у подростков и лиц молодого возраста в течение 5—6 лет после завершения формирования корня имеют выраженные анатомические и структурные особенности: диаметр апикального отверстия 0,71±0,004 мм, ширина периодонтальной щели от 1,01±0,004 мм, денситометрическая плотность твердых тканей в апикальной части корня 1228±2,71 ед. HU, что отличается от аналогичных показателей у лиц старше 25 лет, у которых эти показатели составляют 0,61±0,004 мм (p<0,05); 0,71±0,003 мм (p<0,05) и 1428,6±0,89 ед. HU (p<0,05) соответственно.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.