Операция удаления нижних третьих моляров связана с риском развития различных интраоперационных осложнений, среди которых кровотечения, повреждения мягких тканей и тканей соседних зубов [1]. Самым грозным является ятрогенное повреждение нижнего альвеолярного нерва, которое может проявляться в послеоперационном периоде в виде отсутствия или длительного изменения чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва [2]. Причиной таких осложнений служит повреждение содержимого канала нижней челюсти, которое может возникнуть при проведении фрагментации коронковой части зуба. До сих пор клиницистами не предложен инструментарий для выполнения контролируемой фрагментации. С целью более прогнозируемого проведения вмешательства и исключения травматизации нерва при проведении фрагментации зуба и остеотомии авторами представлен случай удаления нижнего ретинированного третьего моляра с помощью маркированных хирургических стоматологических боров (рис. 1).

Рис. 1. Маркированный хирургический бор.

Клинический случай. В отделение кафедры хирургической стоматологии и имплантологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» обратился пациент 35 лет с жалобами на периодически возникающие болевые ощущения в области нижней челюсти слева.

Анамнез. Со слов пациента, на момент обращения боли беспокоили около 7 дней. Аллергический анамнез не отягощен.

Объективно. Внешний вид без особенностей, конфигурация лица не изменена, при пальпации регионарные лимфатические узлы безболезненные, подвижные, не увеличены в размерах. Открывание рта свободное. Во рту: слизистая оболочка без видимых патологических изменений. Язык нормально увлажнен. Зуб 3.8 ретинирован (рис. 2), слизистая оболочка ретромолярной области нижней челюсти слева без признаков воспаления, при пальпации безболезненная. При анализе компьютерной томографии в области нижней челюсти слева определяются признаки ретенции и дистопии зуба 3.8, зуб 3.8 имеет медиально-щечной наклон, горизонтальное положение. Ширина коронки в проекции предполагаемой фрагментации составила 12 мм (рис. 3).

Рис. 2. Исходная ситуация в полости рта. Зуб 3.8 ретинирован.

Рис. 3. Ширина коронки в проекции предполагаемой фрагментации 12 мм.

Диагноз: К01.0 Ретенция, дистопия 3.8 зуба.

Лечение. Под инфильтрационной и проводниковой анестезией Sol. Articaini 4% 1:100 000 — 3,2 мл произведен разрез, проведено отслоение слизисто-надкостничного лоскута. При помощи маркированного бора и повышающего углового наконечника произведена фрагментация зуба 38. Маркированный бор погружен на 12 мм, что соответствует мезиодистальной ширине коронки зуба (рис. 4). Выполнено удаление коронковой части зуба (рис. 5), а затем и корня зуба 3.8 (рис. 6). Хирургическая и антисептическая обработка 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Кюретаж и гемостаз лунки удаленного зуба. Наложены 3 шва Vicryl 5—0 (рис. 7). Пациенту даны рекомендации по послеоперационному уходу за раной. Повторный осмотр: на 7-е сутки жалоб нет, швы сохранены, слизистая оболочка в области оперативного вмешательства без признаков воспаления. Произведено удаление 3 швов Vicryl.

Рис. 4. Неполный отлом коронковой части зуба (такая ситуация может усложнить ход операции).

Рис. 5. Удаление коронковой части зуба.

Рис. 6. Корни зуба удалены.

Рис. 7. Рана ушита.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует применение маркированного хирургического бора для контролируемой фрагментации ретенированного горизонтально расположенного нижнего третьего моляра. Предложенная авторами маркировка хирургического бора, патент РФ RU 206 854 U1 [3] предполагает проводить математически точное планирование и точное препарирование тканей зуба. Это позволяет избежать повреждения важных анатомических структур, а также обеспечить больший комфорт оперирующему хирургу и пациенту и уменьшить время операционного вмешательства, которое напрямую влияет на риск инфицирования послеоперационной раны [4]. Маркировка расстояний 8—12 мм соответствует средней ширине коронок нижних третьих моляров [5].

Использование бора позволяет провести препарирование на всю ширину коронковой части без риска повреждения анатомически важных структур. Глубину погружения бора заранее планируют, основываясь на данных предварительно выполненной компьютерной томографии (см. рис. 3).

В качестве профилактики повреждения бором важных анатомических структур S. Asanami, Y. Kasazaki (1990) [6] для фрагментации горизонтально расположенных нижних моляров предложена техника препарирования коронковой части зуба не на всю ширину, с последующим ее отломом при помощи элеватора (рис. 8). Предполагается, что отлом создаст линию перелома на всю ширину коронки и позволит удалить ее целиком. По клиническому опыту авторов статьи, данная техника неконтролируема и неэффективна из-за отсутствия объективных ориентиров. Результатом является неполный отлом коронковой части зуба, что может осложнить ход операции (см. рис. 4).

Рис. 8. Техника фрагментации нижних третьих моляров при их горизонтальном расположении.

Заключение

Использование маркированного хирургического бора в данном клиническом случае позволило выполнить точное препарирование тканей зуба, полагаясь не на тактильные ощущения, а на математически точное предоперационное планирование. Маркировка на боре позволяет контролировать погружение его на необходимую глубину, что обеспечивает оперирующему хирургу контроль, комфорт и уменьшает время операции.

Благодарность. Авторы публикации выражают благодарность заведующей кафедрой хирургической стоматологии и имплантологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. Владимирского» д.м.н., профессору Амхадовой Малкан Абдрашидовне, компании «СТОМУС» и лично Пухову Денису, а также члену независимого совета по правам человека Понасенкову Евгению Николаевичу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.