Одной из ключевых задач Национального проекта «Здравоохранение», поставленных Правительством Российской Федерации, является формирование системы защиты прав пациента. Любой гражданин Российской Федерации обладает бесценными неимущественными благами (жизнью, здоровьем, достоинством личности, физической неприкосновенностью и т.д.), неблагоприятное воздействие на которые в ходе или в результате стоматологического лечения может причинять нравственные страдания. Согласно определению, содержащемуся в п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.94 №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» моральный вред при некачественном оказании стоматологической помощи может заключаться в нравственных переживаниях из-за эстетических недостатков, невозможности продолжать социально-активную жизнь, потере работы или физической боли, связанной с процессом лечения или результатами лечения, а также с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и т.д.

Медицинская стоматологическая помощь, как правило, является сложным комплексом мероприятий, включающих профилактические, лечебные, диагностические составляющие ее медицинские услуги, особенностью которых является их неосязаемость, нематериальность, неоднородность и при этом неразрывная связь с человеком как объектом прямого воздействия. Общеизвестно, что любые стоматологические манипуляции, в соответствии с федеральным законом от 21.11.11 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» проводятся только после информирования пациента о возможных неблагоприятных последствиях и осложнениях. Однако, с точки зрения закона, подписание информированного добровольного согласия (ИДС) на медицинское вмешательство не может служить освобождением от гражданской ответственности в случае виновных действий медицинских работников, поскольку при причинении вреда здоровью наступает деликатная (внедоговорная) ответственность, обусловленная не волей сторон, подписавших договор, а основаниями, прописанными в законе Российской Федерации [1].

Анализ судебной практики по делам стоматологической направленности позволяет говорить о большом диапазоне назначаемых судами размеров компенсаций морального вреда [2]. Зачастую пациентам, которые много лет использовали и продолжают использовать ортопедические конструкции после судебно-медицинских экспертиз, назначают компенсационную выплату за нравственные страдания, в сотни раз превышающую выплаты пациентам, нуждающимся в восстановительных костно-пластических операциях для устранения последствий некачественно оказанной медицинской помощи.

Само понятие «нравственные страдания» имеет достаточно широкое толкование и для его характеристики нет специальных показателей с четко обозначенными объективными критериями оценки. Правоведы неоднократно обсуждали необходимость принятия нормативного документа, который бы регламентировал определение размеров компенсаций морального вреда и обеспечивал должную правовую оценку нравственным страданиям пациентов [3—5]. Однако до настоящего времени такого правового акта не существует и суды определяют размеры компенсаций за нанесенный пациенту (или его родственникам) моральный вред индивидуально, исходя из степени вины медицинской организации, степени доказанности физических и нравственных страданий пациента, причиной которых стало некачественное оказание стоматологической помощи, а также с учетом таких факторов, как:

— обстоятельства досудебного разбирательства;

— наличие объективных доказательств причинения морального вреда;

— наличие косвенной либо прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и теми нарушениями в оказании медицинской помощи, которые повлекли причинение страданий пациенту/его родственнику [1, 2].

Со стороны юридического сообщества выдвигались предложения по урегулированию данного вопроса путем, например, обозначения как минимальных значений сумм в соответствии со степенью тяжести вреда, так и специальных повышающих коэффициентов, учитывающих форму вины причинителя вреда [5].

На сегодняшний день, согласно статье 1101 ГК РФ, размеры компенсации морального вреда всегда определяются судом «в пределах предоставленной ему законом свободы усмотрения» (Определение Конституционного Суда РФ от 15 июля 2004 г. №276-О) и не зависят от размеров возмещения имущественного вреда, что для стоматологии особенно важно, поскольку зачастую рассматриваются дела по некачественному оказанию помощи по профилю «Стоматология» или «Челюстно-лицевая хирургия» в рамках государственной программы бесплатного оказания медицинской помощи (по ОМС). При этом рядом авторов [3, 4, 6] отмечались тенденции по существенному занижению судами размеров компенсаций морального вреда, которые запрашиваются пациентами. Однако официальных данных по этому вопросу нет, можно лишь дискутировать по поводу отсутствия устоявшейся судебной практики по делам, связанным с некачественным оказанием стоматологической помощи, отсутствия единообразия, сложности доказывания и объективной оценки размеров морального вреда [1, 2, 5].

Цель настоящего исследования — проведение сравнительного анализа данных, касающихся выплат компенсаций морального вреда, причиненного в результате некачественного оказания стоматологической помощи и определение основных «реперных точек», критериев отсчета и устойчивых тенденций в вопросах индивидуальной оценки размеров взыскиваемых судами сумм компенсаций.

В ходе исследования изучено более 2,5 тыс. судебных дел судов общей юрисдикции Российской Федерации за 10-летний период (с 2013 по 2022 г.), касающихся некачественного оказания медицинской помощи по стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. С учетом наличия апелляционных и кассационных решений по одним и тем же делам в расчетах участвовало 1731 дело, содержащееся в открытом доступе в базах судебных актов, судебных решений и нормативных документов. Сводный анализ проводился по годам исследования и в сравнении по совокупности за пять лет с 2013 по 2017 г. и с 2018 по 2022 г. Общие данные рассчитывались по 1731 делу, в расчете финансовых показателей участвовали только дела, в которых содержались сведения по абсолютным значениям выплат компенсации морального вреда (960 дел за 10-летний период с 2013 по 2022 г.).

Результаты и обсуждение

Анализ статистических данных требований компенсации морального вреда в исковых заявлениях граждан показывает, что «Стоматология» и «Челюстно-лицевая хирургия» являются теми видами медицинской помощи, которые для пациента связаны с возможностью причинения нравственных страданий. По данным наших исследований, на протяжении всего изучаемого периода с 2013 по 2022 г. исковые требования о компенсации морального вреда содержали 97% дел (1680 из 1731 дела), касающихся некачественного оказания стоматологической помощи. Значения данного показателя по годам исследования находились в диапазоне от 94 до 100%, вариационный размах максимальных и минимальных значений признака по всем годам исследования составил менее 6%, т.е. можно говорить о незначительном разбросе экстремальных значений признака (табл. 1). При этом процентное соотношение доли судебных дел, в которых судами удовлетворялись требования о компенсации морального вреда, постепенно увеличивалось.

Таблица 1. Процентное соотношение доли судебных дел, содержащих требования по компенсации морального вреда (КМВ) (2013—2022 гг.)

В среднем за 10-летний период удовлетворялось 56% требований пациентов о компенсации нравственных страданий за некачественно оказанную медицинскую помощь по стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, однако четко прослеживается динамика увеличения доли, удовлетворенных судами, исковых требований пациентов по компенсации причиненного им морального вреда с 2020 г. Темп прироста с 2013—2014 гг. по 2021—2022 гг. составил 36%. Достоверно невозможно утверждать, насколько изменение показателей именно в 2020 г. связано с тем влиянием, которое оказало на организацию медицинской помощи по профилям «Стоматология» и «Челюстно-лицевая хирургия» новая коронавирусная инфекция и отсутствие возможности постоянного динамического наблюдения ортодонтических пациентов, увеличение сроков оказания ортопедической стоматологической помощи и перепрофилирование челюстно-лицевых стационарных подразделений.

Анализ собранных статистических данных показывает, что средние значения запрашиваемых пациентами сумм компенсаций морального вреда и размер выплат, назначаемых судами по делам, которые касаются некачественного оказания стоматологической помощи, изменились за весь период исследования незначительно (в пределах инфляции). Средние значения размеров запрашиваемых пациентами сумм составляли в 2013—2017 гг. — 318 000 руб., а в 2018—2022 гг. — 340 000 руб. Правда, отмечался скачок в размерах запрашиваемых компенсаций морального вреда в 2020 г. (табл. 2). При этом средние значения выплат за весь период исследования составили 46 000 руб.

Таблица 2. Средние значения запрашиваемых пациентами и определяемых судами компенсаций морального вреда (КМВ) в 2013—2022 гг.

Однако анализ средних значений не полностью отражает состояние вопроса в отношении данных компенсационных выплат, поскольку характеризует лишь общую характеристику варьирующего признака, не обозначая индивидуальные различия. Изменения размеров запрашиваемых выплат по годам исследования представлены на рис. 1. Соотношение доли дел, в которых размеры запрашиваемых пациентами компенсаций переживаемых нравственных страданий не превышают 100 тыс. руб., уменьшается. Перераспределение структуры запрашиваемых компенсационных выплат происходит в сторону увеличения доли дел с размерами компенсационных выплат от 100 до 500 тыс. рублей и от 500 тыс. руб. до 1 млн. руб. В 2022 г. доля таких дел составила 65%, что значительно выше, чем в начале исследования — в 2013 г., когда доля таких дел была равна 45%. Темп прироста, таким образом, за 10-летний период составил 49%, что наглядно отражено на рис. 1.

Рис. 1. Динамика распределения дел по размерам запрашиваемых компенсаций морального вреда (2013—2022 гг.).

Размеры реальных, назначаемых по решению суда, выплат компенсаций морального вреда в делах стоматологической направленности достаточно сильно варьируют. Суды при вынесении решения, как правило, учитывают причиненный вред здоровью пациента. В соответствии с таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, утвержденной приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.04.08 №194н устанавливается корреляционная зависимость процента утраты трудоспособности с числом потерянных интактных зубов. Так, например, данный процент равняется 5% при потере 2—3 зубов, 10% — при 4—6; 20% — при 7—10 и 25% при потере 11 и более интактных зубов.

Утрата зуба при его переломе или переломе коронки приравнивается к потере зуба. Потеря временного (молочного) зуба соотносится с потерей постоянного только в случае, если и зачаток постоянного зуба был поврежден и дефект зубного ряда не будет замещен со временем постоянным зубом.

Отсутствие части верхней или нижней челюсти оценивается в 40% стойкой утраты общей трудоспособности (однако следует учитывать, что нельзя подобным образом оценивать атрофию (отсутствие) альвеолярного отростка челюстей, например, после удаления имплантатов при периимплантите). Нарушение жевательной функции в результате перелома верхней или нижней челюстей с нарушением окклюзионных контактов и прикуса может соответствовать 10% — при умеренных нарушениях; 15% — при значительных нарушениях и 20% стойкой утраты общей трудоспособности при резко выраженных нарушениях прикуса, деформациях челюсти и затруднениях при открывании рта.

Кроме того, для судебно-медицинских экспертов и суда всегда важен срок нетрудоспособности: временное нарушение функций органов и систем до 21 дня является медицинским критерием легкого вреда здоровью, а длительное расстройство — свыше 21 дня — соответствует средней степени тяжести вреда здоровью.

Естественно, при оценке причиненного пациенту морального вреда судом учитывается не только характер его физических страданий, но и фактические обстоятельства дела, степень виновности врача, индивидуальные особенности пациента, срок исковой давности и иные факторы, свидетельствующие о тяжести перенесенных пациентом нравственных страданий, которые может обосновать и доказать истец.

Определяемые в ходе нашего исследования за 10-летний период размеры, назначаемые судами компенсации морального вреда по делам, связанным с некачественным оказанием стоматологической помощи, колебались от 500 руб. до 2 млн рублей (рис. 2).

Рис. 2. Динамика распределения дел по размерам назначаемых судами выплат компенсаций морального вреда (2013—2022 гг.).

Несмотря на то что по отдельным годам размеры выплат могли отличаться, в целом можно говорить о наличии стойкой тенденции по увеличению размеров выплат. Темп прироста доли определений суда с выплатами компенсации морального вреда от 100 до 500 тыс. руб. составил за 10 лет 44%.

В ходе исследования был рассчитан показатель наглядности в динамике за 10 лет по числу дел, в которых исковые требования компенсации морального вреда составляли более 100 тыс. руб. За единицу отчета (100%) принята доля всех дел в 2013—2014 гг., где запрашиваемые истцами компенсации морального вреда были более 100 тыс руб. и проведен расчет, насколько изменилась доля этих дел в более поздние года по отношению к 2013—2014 гг. Такой же показатель наглядности был рассчитан по делам, где судами определялись компенсации морального вреда более 100 тыс. руб. (за единицу отчета принята доля всех дел с таким размером требований в 2013—2014 гг.) (рис. 3). На рис. 3 видно, что доля дел, в которых пациенты требовали компенсации морального вреда в размерах, превышающих 100 тыс. руб., вырос за 10 лет на 10%, а вот показатель, характеризующий долю дел, где реальные выплаты данной компенсации составили более 100 тыс. руб., вырос за 10 лет более, чем в 2 раза (на 110%).

Рис. 3. Показатель наглядности изменения доли дел с запрашиваемыми исковыми требованиями о компенсации морального вреда (КМВ) более 100 тыс. руб. и выплаченными медицинскими организациями КМВ более 100 тыс. руб. (2013—2022 гг.).

Анализ данных показывает наличие отклонений в 2019—2020 гг., которые, по мнению авторов, связаны с влиянием изменений эпидемиологической обстановки и новой коронавирусной инфекцией.

В ходе исследования определялись все имеющиеся в исковых заявлениях основания для требований компенсации морального вреда с расчетом средней ошибки средней арифметической (стандартной ошибки средней) для оценки достоверности результатов (табл. 3). Полученные данные показывают, что наиболее часто свои требования о компенсации морального вреда пациенты обосновывали невозможностью использовать результат услуги, перенесенными физическими страданиями и болью, а также изменениями психоэмоционального состояния вследствие некачественно оказанной помощи, они встречались в 46,1; 45,4 и 45,0% всех претензий соответственно.

Таблица 3. Структура основных причин выдвижения требований компенсации морального вреда в 2013—2022 г.г (1731 дело)

Заключение

Проведенное исследование позволило определить наиболее важные и характерные тенденции судебной практики по делам стоматологической направленности в части требований пациентов по компенсации морального вреда. Запрашивается данная компенсация в 97% случаев и динамика данного показателя не претерпела значительных изменений за период исследования.

Удовлетворяются судами требования пациентов в среднем в 56% случаев, однако темп прироста таких дел за 10 лет составляет 36%.

Имеется тенденция по увеличению размеров запрашиваемых компенсаций нравственных страданий. Темп прироста исков, где размеры компенсаций составляют от 100 тыс. до 500 тыс. руб. составил за 10 лет 49%.

Определена тенденция по увеличению доли дел, где размеры компенсационной выплаты превышают 100 тыс. руб. Темп прироста за исследуемый период составил 44%.

До настоящего времени не определена методика определения степени нравственных страданий пациента и соотнесения их с материальной компенсацией для правильного и единообразного применения в процессе судебного разбирательства. Кроме того, нет четкого понимания, что именно может служить объективным доказательством наличия и величины нравственных переживаний.

Полученные в ходе исследования данные обосновывают необходимость внимательного отношения к оформлению медицинских документов и договорных отношений с пациентом. Оказание стоматологической помощи сопряжено с физическим воздействием на человека повреждающего характера, приносящего боль (например, при препарировании зубов под ортопедические конструкции). Кроме того, врачи не могут с высокой долей вероятности прогнозировать реакцию организма на оказываемое воздействие (адаптацию, аллергические реакции, непереносимость материалов и т.д.). Однако грамотное оформление взаимоотношений между медицинской организацией и пациентом в виде договоров и добровольных информированных согласий на медицинской вмешательство, адекватное ведение медицинской документации может обеспечить регулирование взаимной ответственности сторон и пределы возможной ответственности медицинских организаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.