Дистальная окклюзия зубных рядов, наряду с глубокими формами аномалий и трансверсальными нарушениями соотношения зубных дуг, является клинически значимым фактором, провоцирующим дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1—3]. Изменение окклюзионных взаимоотношений вызывает адаптационное ремоделирование мышечных стереотипов в виде стойких нарушений мышечного тонуса и активности жевательной мускулатуры, которые реализуются в яркие клинические проявления, в том числе болевой синдром [4—6]. Длительно существующие нарушения окклюзии зубных рядов по типу компрессии провоцируют адаптационное ремоделирование мышечной, соединительной и костной ткани с формированием стойких морфологических изменений в строении диска, суставных поверхностей, внутрисуставных связок, биламинарной зоны, которые впоследствии приводят к дислокации диска [4, 5, 7].
Вопросы благоприятного течения ретенционного периода ортодонтического лечения осложненных форм дистальной окклюзии зубных рядов занимают важное место при планировании и реализации лечебных мероприятий, поскольку рецидив как положения зубов, так и нарушения функций нижней челюсти ведет к морфофункциональной декомпенсации зубочелюстного комплекса в целом и неудовлетворенности пациентом долгосрочными результатами проведенного лечения [2, 5, 8, 9].
Цель исследования — определение эффективной последовательности лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов молодого возраста с дистальной окклюзией зубных рядов, ассоциированной с болевым синдромом дисфункции ВНЧС.
Материал и методы
Проведено открытое ретроспективное исследование. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Критерии включения: дистальная окклюзия зубных рядов, ретроинклинация резцов верхней челюсти, болевой синдром дисфункции ВНЧС, молодой возраст (согласно возрастной классификации Всемирной организации здравоохранения — от 18 до 44 лет).
Критерии невключения: острые воспалительные заболевания ВНЧС, скелетные формы дистальной окклюзии зубных рядов, требующие включения в протокол лечения ортогнатических операций, нормо-/антеинклинация резцов верхней челюсти, анкилоз и неоартроз ВНЧС, врожденная патология и приобретенные дефекты челюстно-лицевой области, ревматизм и системные заболевания соединительной ткани.
Проанализированы 102 случая лечения пациентов в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 26,75±3,25 года) с дистальной окклюзией зубных рядов (II класс 2-й подкласс по Энглю), осложненной болевым синдромом дисфункции ВНЧС (БСД ВНЧС), обратившихся за специализированной стоматологической помощью на кафедру детской стоматологии и ортодонтии Пермского государственного медицинского университета с 2010 по 2019 г.
Каждый клинический случай проанализирован в целях оценки тактики при подготовке к ортодонтическому лечению, протокола активного периода и его реализации, методов устранения суставных жалоб/симптомов, мероприятий в ретенционном периоде. Кроме того, оценены изменения в зубочелюстном комплексе за период лечения. Продолжительность динамического наблюдения за пациентами в ретенционном периоде лечения составила от 2 до 10 лет (в среднем 4,5±1,2 года).
Успешность и полноценность проведенного ортодонтического лечения пациентов данной группы оценивали с позиций стабильности результата ортодонтического лечения, редукции жалоб на БСД ВНЧС и по величине терапевтического эффекта проведенного лечения по изменению стоматологического качества жизни за весь период динамического наблюдения (см. таблицу).
Критерии качества морфофункциональной компенсации дистальной окклюзии и функции височно-нижнечелюстного сустава
| Критерий | Качество и полноценность компенсации | |||
| успешное | частично успешное | частично неуспешное | неуспешное | |
| Рецидив дистальной окклюзии зубных рядов | — | — | + | + |
| Рецидив аномалий положения зубов | — | + | + | + |
| Деформация зубных рядов | — | — | + | + |
| БСД ВНЧС | — | — | — | + |
| Суставные симптомы | Отсутствуют или минимальны | Минимальны | Без изменений | Усугубление имеющихся или появление новых |
| Артикуляция нижней челюсти | Норма | Норма | Нарушена | Резко нарушена |
| Морфологические изменения мыщелкового отростка | Отсутствуют | Отсутствуют | Появление новых | Усугубление имеющихся или появление новых |
| Положение мыщелкового отростка | Центральное | Центральное | Центральное или переднее | Дистальное |
| Величина эффекта проведенного лечения по Cohen | >0,8 | 0,6—0,8 | 0,2—0,6 | <0,2 |
Примечание. Жирными линиями выделены ячейки таблицы с облигатными признаками различных критериев качества компенсации. БСД ВНЧС — болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 12.0. Оценку эффективности проводимого лечения осуществляли путем дисперсионного анализа данных (ANOVA), полученных на этапах ортодонтического лечения. В качестве пограничного уровня статистической значимости при оценке различий показателей в группах наблюдения принимали значение p≤0,05. Числовые параметры представлены в виде M±m, где M — средняя, m — ошибка средней величины.
Результаты и обсуждение
Стратификация пациентов согласно критериям качества морфофункциональной компенсации определила успешное лечение в 30,4% (n=31) случаев, частично успешное — в 42,2% (n=43), частично неуспешное — в 18,6% (n=19) и неуспешное — в 8,8% (n=9). При неуспешном лечении у пациентов в ретенционном периоде динамического наблюдения во всех случаях отмечался рецидив болевого синдрома ВНЧС.
Дисперсионный анализ (ANOVA) определил наиболее важные факторы (на уровне значимости p≤0,05), провоцирующие рецидив болевого синдрома в ретенционном периоде ортодонтического лечения дистальной окклюзии зубных рядов (II класс 2-й подкласс по Энглю):
— дентоальвеолярные факторы: дистальное соотношение моляров и клыков, бугорково-бугорковые контакты в боковом отделе, перекрытие во фронтальном отделе >2/3 высоты коронок нижних резцов, отсутствие сагиттальной щели при плотном плоскостном контакте резцов, ретрузия верхних резцов от 15 до 35° по сравнению с индивидуальной нормой, значение межрезцового угла >163°, аномально расположенные прорезавшиеся третьи моляры, окклюзионная интерференция в области вторых премоляров и первых моляров;
— суставные факторы: дистальное положение мыщелковых отростков;
— мышечные факторы: повышенный тонус задних пучков височных, собственно жевательных мышц.
Полученные данные указывают на необходимость максимально возможного устранения указанных факторов. Алгоритм последовательных мероприятий стоматологической реабилитации пациентов, позволяющий с вероятностью 72,6% достигнуть приемлемой морфофункциональной компенсации дистальной окклюзии зубных рядов, представлен на рис. 2.
Рис. 2. Алгоритм лечения пациентов с дистальной окклюзией, осложненной болевым синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Заключение
Предикторами неэффективного и неуспешного лечения пациентов молодого возраста с дистальной окклюзией зубных рядов с потенциальным рецидивом БСД ВНЧС в ретенционном периоде наиболее часто являются неполное устранение БСД ВНЧС или его эквивалента перед началом активного ортодонтического лечения, сохраняющаяся дисфункция жевательных мышц, рецидив дистального соотношения зубных дуг и дистальной позиции мыщелковых отростков в сочетании с бугорково-бугорковыми окклюзионными контактами в боковом отделе, глубокое перекрытие резцов при плоскостном контакте вестибулярной поверхности нижних с небной — верхних, ретроинклинация верхних резцов >15° от индивидуальной нормы, единичные преждевременные окклюзионные контакты на вторых премолярах и молярах.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.