Кариес раннего детского возраста (КРДВ), т.е. возникающий у детей до 6 лет, становится все более серьезной проблемой во всем мире, а не только в странах третьего мира, как это было еще несколько десятилетий назад [1].

Сейчас уже нет сомнений, что КРДВ влияет на общее здоровье ребенка, так как связан с нарушениями питания и сна [2—4]. Более того, некоторые исследования показывают, что дети с кариесом значительно чаще имеют отклонения от нормального индекса массы тела (ИМТ) — их ростовесовые показатели ниже или выше нормы [5—15]. Связь между кариесом и детским ожирением имеет очевидное общее звено — злоупотребление пищей с низкой питательной ценностью, но богатой простыми углеводами [10—15]. Однако ранее проведенное нами исследование показало, что среди детей с КРДВ в возрасте 3—6 лет ²/₃ имели ИМТ ниже 15-го перцентиля [6].

Не совсем ясно, является ли низкий вес исключительно следствием множественного поражения зубов сам, или он сам по себе — фактор риска КРДВ? Данные литературы говорят о том, что дети с более низким весом хуже питаются и имеют алиментарные недостаточности, приводящие к повышенному риску развития кариеса зубов [16, 17]. В частности, доказана связь между кариесом и низкими уровнями в крови детей витамина D и железа [16—19]. При этом исследования R. Schroth и соавт. (2022) указывают на восстановление данных показателей после санации рта у детей 3—6 лет. Таким образом, лечение множественного кариеса способно устранить алиментарные недостаточности, т.е. факторы риска низкого веса ребенка. Это приводит к мысли о потенциальной эффективности программы профилактики кариеса для предотвращения отклонений ростовесовых показателей ребенка от нормы, прежде всего, в сторону дефицита веса.

Цель настоящего исследования — оценить влияние программы профилактики кариеса зубов на индекс массы тела (ИМТ) детей 3—6 лет.

Материал и методы

В исследование вошли 163 ребенка (76 мальчиков и 87 девочек), впервые осмотренные в возрасте 3 лет в детских садах городского округа Химки. Группы были сбалансированы как по полу, так и по возрасту детей (статистические различия между группами по данным показателям отсутствовали). В одном из детских садов 54 ребенка (основная группа) в течение 3 лет участвовали в программе санитарного просвещения и профилактики кариеса, в основу которой легла разработанная на основе 10-летнего практического опыта модель муниципальной программы профилактики «Счастливые улыбки», внедренная в городском округе Химки. Основные мероприятия программы среди дошкольников были описаны нами ранее [20]. Остальные 109 детей из детских садов, где программа профилактики не проводилась, служили группой контроля.

Помимо данных стоматологического обследования для оценки распространенности и интенсивности кариеса (показатели кпу, КПУ+кп), собирали данные о росте и весе ребенка на момент включения в исследование. По прошествии 3 лет повторно оценивали состояние зубов и ростовесовые показатели тех же детей в детских садах и школах городского округа Химки. Для анализа ростовесовых показателей рассчитывали ИМТ по стандартной формуле (вес в кг делили на рост в м²) и в качестве критериев дефицита, нормы, избытка веса и ожирения использовали критерии ВОЗ для детей 2—5 [21] и 6—17 лет [22].

Для статистической обработки материала применяли стандартные параметрические и непараметрические методы. Сравнение результатов двух независимых выборок проводили с использованием непараметрического теста Колмогорова—Смирнова, критерия χ², точного критерия Фишера.

Результаты и обсуждение

Анализ данных историй болезни детей, вошедших в исследование, показал, что при рождении все дети имели рост и вес в пределах нормы — статистически данные показатели между группами не различались.

ИМТ, распространенность и интенсивность кариеса на момент первичного осмотра в группах также не имели статистически достоверной разницы (p>0,05). Распространенность кариеса среди 3-летних детей составила в среднем 34,1% при медиане кп 1,4 зуба. Через 3 года распространенность у 6-летних достигла 72,5% в группе не участвовавших в программе профилактики, и была почти в 2 раза ниже (39,3%) среди детей основной группы. Прирост интенсивности кариеса также был высокодостоверно выше в группе детей, не принимавших участие в программе профилактики (p<0,0001, рис. 1).

Рис. 1. Прирост кариеса зубов в группах, не участвующих (1) и участвующих (2) в программе профилактики кариеса в детских садах.

Данные результаты ожидаемы, так как большинство систематических программ профилактики, особенно в организованных детских коллективах, доказало свою высокую эффективность для снижения распространенности и интенсивности кариеса [20, 23—26].

Гораздо больший интерес представляют результаты оценки ИМТ у детей, имеющих и не имеющих кариеса зубов, и у детей, участвоваших и не участвовавших в программе профилактики кариеса зубов.

Анализ ростовесовых показателей общей когорты детей демонстрирует их связь с интенсивностью кариеса (рис. 2).

Рис. 2. Связь между ИМТ и интенсивностью кариеса у детей 6 лет.

Чем больше интенсивность кариеса, тем больше вероятность, что ребенок будет иметь дефицит веса (11,5% в группе, не имеющих кариеса, против 25,7% детей с КПУ+кп >4, p=0,034). Примечательно, что наибольший процент детей с ожирением имелся в группе детей с поражением от 1 до 4 зубов (9,9% против 1,6% среди не имеющих кариеса и 2,9% среди имеющих наибольшую его интенсивность).

Сравнение групп, участвовавших и не участвовавших в программе профилактики кариеса, показало статистически достоверную разницу по проценту детей, имевших нормальный вес и вес ниже нормы (p<0,05, рис. 3). Разницы по проценту детей с лишним весом и ожирением выявлено не было.

Рис. 3. ИМТ у детей 6 лет, принявших участие и не участвовавших в программе профилактики кариеса в дошкольных учреждениях.

В основной группе детей 82,6% (против 66% в группе контроля) имели нормальный вес и только 7,7% (против 22% соответственно) имели ИМТ ниже 15-го перцентиля.

Динамика веса и роста у детей основной и контрольной групп представлена на рис. 4 и 5 соответственно. Исходный средний вес в группах 3-летних детей был абсолютно идентичным (15,2 кг), рост детей в основной группе был незначимо ниже (100 см против 101,3 см в группе контроля). Через 3 года дети из группы, участвовавшей в программе профилактики, напротив, обогнали детей из группы контроля в росте (117,5 см против 115,6 см соответственно), хотя это различие статистически незначимо. Статистически достоверным, однако, было различие по среднему весу — он был значимо больше в основной группе по сравнению с группой контроля (24,0 и 20,5 кг соответственно).

Рис. 4. Динамика веса (в кг) у детей, участвовавших и не участвовавших в программе профилактики кариеса зубов.

Рис. 5. Динамика роста (в см) у детей, участвовавших и не участвовавших в программе профилактики кариеса зубов.

Данные нашего исследования согласуются с находками некоторых западных авторов, свидетельствующих о связи кариеса и ростовесовых показателей ребенка. Первым из подобных исследований была работа J. Miller и соавт. (1982), выполненная с участием 1105 детей и показавшая, что 6-летние дети, имевшие в анамнезе удаление зубов по поводу кариеса, были ниже и весили меньше, чем их ровесники с полным зубным рядом [27].

Популяционные исследования показали, что по мере роста ребенка и потенциального усугубления тяжести кариозного процесса наблюдается отставание в росте и весе, наиболее выраженное у детей, имевших «бутылочный», т.е. рано манифестировавший, кариес [28]. При этом санация полости рта приводит как к улучшению общего качества жизни детей [29], так и к нормализации веса [30, 31].

Возможные механизмы дефицита роста и веса у детей с КРДВ:

1) боль и дискомфорт при приеме пищи делают питание детей избирательным [30, 32];

2) разрушение окклюзионных поверхностей и удаление разрушенных зубов влияют на эффективность жевания, ухудшая пищеварение и вызывая мальабсорбцию некоторых веществ, обеспечивающих нормальный рост и развитие ребенка, таких как железо и витамин D [16—19]. При этом исследования R. Schroth и соавт. [18, 19] (2022) показали нормализацию концентрации сывороточного железа и улучшение концентрации витамина D после санации рта без дополнительной фармацевтической коррекции;

3) кроме недостаточного поступления и всасывания железа, фактором риска анемии, а следовательно, и дефицита веса у ребенка является хроническое воспаление. Воспалительный процесс приводит к выбросу биологически активных веществ, влияющих на гемопоэз, что уменьшает продукцию эритроцитов и их объем, тем самым еще больше истощая запасы сывороточного железа [33—35].

Избыточный вес в нашем исследовании также был фактором риска КРДВ, что подтверждают многочисленные исследования [13—15], однако он ассоциирован с меньшей интенсивностью кариеса, чем недостаток веса. Очевидно, что основным общим звеном патогенеза кариеса и лишнего веса является потребление избыточных количеств простых углеводов и биохимические изменения, связанные с метаболическим синдромом, однако к 6 годам они, по всей вероятности, еще не реализуются в значимое ухудшение общего здоровья ребенка. Можно ожидать, что в более старшей возрастной группе лишний вес и ожирение будут играть большую роль как факторы риска кариеса зубов.

Заключение

Наше исследование, как и некоторые другие, показало, что низкий вес ребенка ассоциирован с кариесом зубов. Изначально не очень ясна была направленность этой корреляции. Можно было думать о том, что дети с исходно более низкой массой тела больше подвержены кариесу зубов, однако наше исследование показало, что при исходно нормальных ростовесовых показателях при рождении дети, участвовавшие и не участвовавшие в программе профилактики кариеса, имели не только разный статус в плане состояния зубов, но первые имели более оптимальные ростовесовые характеристики по сравнению со вторыми. Это не исключает полностью влияния аномального веса (как низкого, так и высокого) на развитие кариеса, но в то же время доказывает обратное — кариес, особенно множественный, способен значительно ухудшить темпы набора ребенком роста и веса. Наше исследование впервые показало влияние программы профилактики кариеса на нормализацию ростовесовых показателей детей 3—6 лет, расширяя значение подобных программ в дошкольных организованных коллективах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.