По данным ВОЗ, почти 3,2 млн детей ежегодно рождаются с врожденными пороками развития [1]. Распространенность врожденных аномалий и пороков развития у человека составляет от 2,5 до 5,5%. Ведущую роль играют внешние причины. К ним относят неблагоприятные факторы окружающей среды и нарушения экологического баланса [2, 3]. Наибольшая частота аномалий и пороков наблюдается в челюстно-лицевой области (ЧЛО). Нарушения прикуса отмечаются в 60—80% популяции [4, 5].
Гиперплазия кровеносных сосудов (ГКС) — так называемые детские гемангиомы, относится к группе врожденной патологии кровеносных сосудов [Рогинский В.В. и соавт., 2010 г.] и встречаются у 1,1—2,6% всех новорожденных. Число детей с ГКС увеличиваются к концу первого года жизни от 10,1 до 12,6% [6—9]. Это связано с тем, что первые изменения чаще начинают проявляться со 2-й недели после рождения.
В области головы и шеи указанные нарушения встречаются в 68—80% клинических наблюдений против 25% поражений туловища и 15% — конечностей [10—13]. В среднем до 78,6% этих образований возникают в области головы, лица и шеи. Излюбленные места локализации: приротовая область, губы, нос [11, 14].
Распространенность у новорожденных детей составляет от 1:10 (у недоношенных) до 1:100—1:200 [9, 15]. Чаще заболевают девочки, чем мальчики (3:1), и недоношенные младенцы массой тела менее 1200 г (23%), с риском, возрастающим примерно на 40% на каждое уменьшение исходной массы на 500 г [10, 15].
Изучению патогенеза ГКС посвящено много работ [2, 3, 6, 7, 11, 12, 15—17]. В большей части из них превалирует мнение, что данная патология — частный случай проявления влияния местной гипоксии во время внутриутробного развития. Гипоксия оказывает негативное воздействие, в данном случае, начиная с I триместра гестации. Вероятность появления ГКС в результате развития гипоксии составляет от 2—3% до 10% случаев [9, 17].
Врожденные патологические образования из кровеносных сосудов, расположенные в области лба, верхних век, переносицы и затылка, определяются как регрессирующие сосудистые пятна новорожденных. Эта патология описана под различными терминами: кожная сосудистая аномалия новорожденного, «лососевое пятно», «поцелуй аиста», сосудистые метки, невус Унны, nevus simplex, nevus flammeus neonatorum и т.д. По данным последних исследований, эти патологические образования относятся к приобретенной ГКС [15].
Цель исследования — выявить возможные факторы риска развития ГКС у эмбрионов и плодов человека.
Материал и методы
Проведен выборочный ретроспективный анализ 173 историй болезни и амбулаторных карт пациентов Клиники детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России за 2011—2021 гг. Из них 122 девочки и 51 мальчик. Определяли локализацию ГКС, ее обширность и распространенность. Изучены акушерский анамнез матерей, течение беременности и родов, а также хронические и острые заболевания матери во время беременности и вредные привычки.
Учитывали следующие параметры: изолированность поражения (очаг находится только в ЧЛО), обширность (число пораженных зон ЧЛО) и распространенность. При оценке распространенности поражения учитывали очаги, включающие как одну, так и несколько анатомических областей не только в ЧЛО, но и в других частях тела.
Из 173 пациентов у 150 (86,7%) очаг ГКС отмечался изолированно в ЧЛО. У 65,3% пациентов была поражена одна зона в ЧЛО. При этом один очаг поражения выявлен у 140 (80,9%), 2 и более — у 33 (19,1%) пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Распространенность гиперплазии кровеносных сосудов у обследованных детей
| Показатель | Число детей | |
| абс. | % | |
| Изолированность в ЧЛО | 150 | 86,7 |
| Обширность в ЧЛО: | ||
| 1 очаг | 113 | 65,3 |
| 2 очага и более | 60 | 34,7 |
| Распространенность: | ||
| 1 очаг | 140 | 80,9 |
| 2 очага и более | 33 | 19,1 |
Статистический анализ проведен с применением оценки взаимосвязи двух качественных признаков, где один был номинальной переменной, а второй — порядковой, для чего использован коэффициент взаимной сопряженности Пирсона C’. Предварительно проведен анализ таблиц сопряженности (при наличии в ячейках значений менее 5 критерий χ2 считали неустойчивым). Ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе установлено, что у 18 (10,4%) матерей анамнез не был отягощен курением и осложненным течением беременности, т.е. негативные факторы в период вынашивания эмбриона и плода у них не выявлены. Распространенность выявленных негативных факторов, влияющих на появление ГКС у детей представлена в табл. 2.
Таблица 2. Распространенность выявленных негативных факторов, влияющих на появление гиперплазии кровеносных сосудов у детей
| Фактор риска | Число случаев | |
| абс. | % | |
| Курение | 80 | 46,24 |
| Отягощенная беременность | 149 | 86,12 |
| Хроническая гипоксия плода | 136 | 78,6 |
| Пороки развития ССС плода | 44 | 25,43 |
| Недоношенность | 24 | 13,87 |
| Кесарево сечение | 62 | 35,83 |
| Генетическая предрасположенность | 44 | 25,43 |
Вместе с тем установлено, что 18,6% детей во внутриутробном периоде жизни подвергались негативному воздействию никотина, т.е. хронической гипоксии, так как их матери во время всего периода беременности курили. Однако не выявлено статистически значимой взаимосвязи между вредными привычками матери и количеством очагов поражения ЧЛО (p=0,95; χ2=9,23), изолированностью поражения ЧЛО (p=0,4; χ2=2,96) и распространенностью процесса у ребенка (p=0,68; χ2=9,61).
У 149 (86,12%) матерей беременность была отягощена возникновением одного из факторов хронической гипоксии плода: отслойка хориона, ретрохореальная гематома, фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности и токсикоз в I триместре беременности. Среди них также были и те, кто страдал сопутствующей патологией, вызывающей гипоксию плода: пиелонефрит, сахарный диабет (в том числе гестационный), артериальная гипертензия. При этом выявлено, что распространенность процесса (p=0,83; χ2=1,47), изолированность поражения (p=0,97; χ2=0,001) и количество очагов ЧЛО (p=0,75; χ2=3,4) не имели достоверной взаимосвязи с осложненным течением беременности (p>0,05).
В исследовании установлено, что в 136 (78,6%) случаях беременность была осложнена хронической гипоксией плода. Выявлена достоверная взаимосвязь между количеством очагов поражения в ЧЛО и хронической гипоксией (p=0,015; χ2=12,29) . Однако статистически значимой взаимосвязи между хронической гипоксией плода (рисунок) и распространенностью процесса (p=0,3; χ2=4,81), а также изолированностью поражения ЧЛО (p=0,067; χ2=3,36) не выявлено (p>0,05).
Соотношение случаев с разным количеством очагов гиперплазии сосудов на теле (а) и сосудов челюстно-лицевой области (б) с установленной хронической гипоксией и без таковой.
В 44 (25,43%) случаях ГКС выявлены у детей с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы (ССС). Пороки развития были диагностированы во время скринингового обследования беременной. При анализе взаимной сопряженности выявлена достоверная взаимосвязь между числом пороков ССС и распространенностью процесса (p<0,0001; χ2=18,04). Между тем статистически значимой взаимосвязи между наличием пороков ССС с изолированностью поражения ЧЛО (p=0,4; χ2=0,7), количеством очагов поражения ЧЛО (p=0,48; χ2=5,5), а также с распространенностью процесса (p=0,6; χ2=2,73) не было (p>0,05). Не выявлено достоверной связи между числом поражений ССС и количеством очагов поражения ЧЛО (p>0,05).
Одним из факторов, провоцирующих развитие ГКС, является недоношенность. Согласно ранее проведенным исследованиям, у недоношенных детей ГКС встречается чаще. В наших исследованиях 24 (13,87%) пациента были недоношенными, при этом выявлена тенденция к возникновению большей распространенности ГКС у недоношенных детей (p=0,035; χ2=16,52). Вместе с тем отмечалась достоверная взаимосвязь между доношенностью плода и количеством очагов поражения ЧЛО (p=0,0015; χ2=31,76). В связи с этим проведен анализ распространенности патологии у доношенных, переношенных и недоношенных детей с помощью сравнения наблюдаемых и ожидаемых частот. При этом априорные значения были следующие: недоношенные — 6,2% (по данным МЗ за 2020 г.); переношенные — 2% (по данным МЗ за 2019 г.); доношенные — 91,8%. Выявлено статистически значимое отличие соотношения доношенных, недоношенных и переношенных детей с популяционными (p<0,0001). После этого проведено сравнение выборочной относительной частоты недоношенных детей с популяционными с помощью критерия χ2. Анализ показал, что имеется статистически достоверно более высокая доля недоношенных детей в выборке по сравнению с популяционными значениями (p<0,0001; χ2=17,99), это подтверждает результаты ранее проводимых исследований.
Острая гипоксия является фактором, провоцирующим развитие регрессирующих сосудистых пятен новорожденных. По данным литературы, фактором возникновения острой гипоксии служит родоразрешение путем кесарева сечения (КС), которое в нашем исследовании отмечено в 62 (35,83%) наблюдениях. Несмотря на то что более 30% детей с ГКС родились при помощи КС, достоверной взаимосвязи между характером родоразрешения и количеством очагов поражения (p=0,2; χ2=22,83), изолированностью поражения ЧЛО (p=0,65; χ2=0,74) и распространенностью процесса (p=0,55; χ2=10,8) не выявлено.
У 44 (25,43%) обследованных нами пациентов имелась генетическая предрасположенность как по линии отца, так и по линии материи к развитию ангиодисплазий. Однако не выявлено достоверной взаимосвязи между генетической предрасположенностью и распространенностью процесса (p=0,56; χ2=6,82), с изолированностью поражения ЧЛО (p=0,067; χ2=5,4), а также с количеством очагов поражения ЧЛО (p=0,22; χ2=15,5).
Заключение
Проведенное исследование показало, что недоношенность, хроническая гипоксия, и, соответственно, множественные пороки развития сердечно-сосудистой системы плода являются факторами риска развития гиперплазии кровеносных сосудов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.