В настоящее время увеличилось число обращений к стоматологам по поводу повышенной стираемости зубов. Несмотря на то что физиологическая убыль твердых тканей зуба происходит постоянно в течение всей жизни пациента, сейчас увеличивается число регистрируемых случаев повышенной стираемости эмали и дентина. Вертикальная стираемость зубов встречается у 29% европейцев в возрасте 18—35 лет [1], у 83,5% населения Восточной провинции Саудовской Аравии в возрасте от 18 до 40 лет [2]. По данным перекрестного исследования, проведенного китайскими исследователями, зубы фронтальной группы истираются сильнее, чем зубы боковой группы [1].

Данные о характере и этиологии повышенной стираемости твердых тканей зубов противоречивы. Большинство авторов считают, что в основе стираемости зубов лежит естественный процесс, который приводит к постепенному уменьшению твердых тканей зубов с течением времени. Однако до сих пор нет четкого понимания, существует ли естественный накопительный эффект на протяжении всей жизни или скорость стираемости зубов зависит только от воздействия факторов риска [3]. Исследователи обнаружили также зависимость между жесткостью зубной щетки, абразивностью зубной пасты и скоростью потери твердых тканей зубов [4].

Пациенты с вертикальной стираемостью зубов часто предъявляют жалобы на повышенную чувствительность зубов к химическим и температурным раздражителям, на боли при механическом воздействии (во время чистки зубов), а также на эстетические дефекты зубов.

В тех случаях, когда потеря твердых тканей зуба влияет на функцию зубов или эстетику, необходимы тщательное обследование и диагностика для своевременного проведения восстановительных и профилактических процедур, позволяющих остановить прогрессирование заболевания. Выбор метода лечения должен базироваться на потребностях пациента, степени тяжести процесса, определяться эстетическими требованиями и функцией. Следовательно, любой стоматологический материал для лечения повышенной стираемости должен способствовать сохранению оставшихся тканей зуба, поскольку это является первостепенной задачей. Срок службы самой реставрации в настоящее время имеет меньшее значение. Фактически современные композитные материалы теперь хорошо поддаются коррекции, полированию, являются ремонтопригодными и в случае необходимости их можно заменить. Поэтому любое восстановительное лечение при повышенной стираемости зубов должно сосредоточиться на защите оставшихся тканей зуба [5, 6].

Цель исследования — совершенствование методов восстановления зубов при повышенной вертикальной стираемости.

Описание клинического случая. Клинический случай описан в соответствии с рекомендациями CARE (CAse REport) — международными методическими рекомендациями для оформления клинических случаев [7].

В стоматологическую клинику «Олимпия» (Екатеринбург) обратилась пациентка 32 лет с жалобами на неудовлетворительный эстетический вид центральных зубов на верхней челюсти. После тщательного сбора анамнеза выяснилось, что пациентка регулярно (1 раз в год) посещает стоматолога с целью профилактического осмотра и проведения профессиональной гигиены рта. Для ежедневной гигиены рта в течение последних 5 лет пациентка использует электрическую зубную щетку и отбеливающую пасту. Со слов пациентки, ее раздражает темный цвет зубов, поэтому она всегда энергично чистит зубы, оказывая при этом сильное давление на зубную щетку.

Осмотр рта с использованием стоматологических инструментов выявил повышенную генерализованную вертикальную и горизонтальную стираемость зубов верхней и нижней челюсти II степени по М.И. Грошикову (1985). При осмотре двух центральных резцов обнаруживаются пломбы на вестибулярных медиальных апроксимальных и небных поверхностях. Краевое прилегание пломб нарушено, прослеживается пигментация на границе «пломба — зуб». Кариозные полости на контактных дистальных поверхностях зубов. Зуб 2.1 имеет небольшой небный наклон. На вестибулярных поверхностях зубов 1.1 и 2.1 отмечается наличие неглубоких дефектов твердых тканей в пришеечной области с сохраненной эмалью вдоль десневого края (рис. 1). Индекс BEWE равен 2 (умеренный эрозионный износ зубов, потеря твердых тканей менее 50% площади поверхности с обнажением дентина).

Рис. 1. Вид центральных резцов до лечения.

а — вид спереди; б — вид со стороны режущих краев.

Индекс УИК зубов равен 0,20 (средний). Для оценки риска и прогнозирования кариеса использовали интерактивную компьютерную программу Cariogram, которая показала низкий уровень вероятности развития кариеса у пациентки (вероятность избежать появления новых кариозных полостей 64%). В настоящее время пациентка придерживается белковой диеты с низким содержанием углеводов и с включением в рацион большого количества овощей и фруктов. Измерение pH слюны провели с использованием индикаторной полоски (pH 7,0).

Лечение. Реставрацию центральных резцов проводили с применением инъекционной техники жидким композитным материалом с высоким содержанием наполнителя.

После обучения гигиене рта и подбора индивидуальных средств ухода за ртом пациентке было рекомендовано использование мягкой зубной щетки и зубной пасты с содержанием фтора. Для предварительного планирования реставраций были получены слепки с верхней и нижней челюстей с использованием силиконового слепочного материала Speedex (Coltene, Швейцария) и изготовлены модели из супергипса 4-го класса. Диагностическое моделирование двух центральных резцов выполнили с помощью композитного материала на гипсовой модели. В целях переноса результатов моделирования в полость рта был изготовлен силиконовый ключ из прозрачного слепочного материала Zhermack Elite Transparent (Zhermack, Италия). На силиконовом ключе в проекции режущих краев зубов 1.1 и 2.1 сделали отверстия с использованием канюли среднего диаметра. Отверстия необходимы для обеспечения пути введения жидкого композита (рис. 2).

Рис. 2. Прозрачный силиконовый ключ с отверстиями.

Во второе посещение после выбора оттенка жидкого композита проведено очищение поверхности центральных зубов циркулярной щеткой с пастой Detatrine-Z (Septodont). В целях изоляции использовали мягкий ретрактор для губ OptraGate (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн). После удаления дефектных реставраций и препарирования кариозных полостей выполнили финирование краев эмали (рис. 3). После этого провели изоляцию соседних зубов с использованием тефлоновой ленты, селективное травление эмали в течение 15 с и нанесли однокомпонентный светоотверждаемый адгезив Single Bond Universal (3M, США) в соответствии с инструкциями фирмы-производителя (рис. 4). Затем наложили прозрачный силиконовый ключ на зубы верхней челюсти и через заранее подготовленное отверстие ввели канюлю со шприцем жидкого высоконаполненного композитного материала. Фотополимеризацию проводили через прозрачный силиконовый ключ в течение 10 с в соответствии с рекомендациями производителя. После того как центральные зубы были последовательно восстановлены, тефлоновая лента была удалена и проведены процедуры шлифования и полирования выполненных реставраций с использованием набора полиров Enforce Pin (Kagayaki, Россия) (рис. 5).

Рис. 3. Вид зубов после подготовки к реставрации.

Рис. 4. Изоляция соседних зубов с помощью тефлоновой ленты.

Рис. 5. Вид зубов после реставрации.

а — вид спереди;. б — вид со стороны режущих краев.

Результаты и обсуждение

Пациентка осталась довольна результатами лечения, отметила хорошую форму и цвет центральных зубов. Через 1 нед были проведены повторная проверка и полирование реставраций с использованием набора полиров Enforce Pin (Kagayaki, Россия). Через 1 нед после лечения пациентка также сообщила о высокой удовлетворенности результатами лечения и дополнительно отметила, что после восстановления вестибулярной поверхности центральных зубов произошло улучшение формы и появился эффект увеличения объема верхней губы, как после эстетического лечения по коррекции объема губ у косметолога. Следующий осмотр провели через год после выполнения реставрации: пациентка сообщила, что по-прежнему довольна результатами лечения (рис. 6). Объективно: краевое прилегание пломб не нарушено, рецидива стираемости нет.

Рис. 6. Отдаленные результаты лечения: вид зубов через 12 мес после реставрации.

Согласно данным литературы, к развитию эрозивной стираемости зубов приводит сочетанное действие нескольких факторов. Они могут быть связаны с предрасположенностью к эрозиям, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, частым употреблением напитков и пищи с низким pH, приемом некоторых лекарственных препаратов, особенностями проведения ежедневной гигиены рта и особенностями профессии (дегустация вин и т.п.).

Тщательный сбор анамнеза и жалоб, осмотр пациента позволили предположить, что основные причины развития эрозивной стираемости зубов — это использование жесткой щетки и отбеливающей зубной пасты для ежедневной гигиены рта в сочетании с энергичной чисткой зубов и сильным давлением щетки на зубы. В данном клиническом случае все факторы связаны с ежедневной гигиеной рта и сочетанное воздействие всех перечисленных факторов могло привести к эрозивной стираемости зубов.

Согласно рекомендациям европейских экспертов по лечению повышенной стираемости зубов (2017), одним из показаний к реставрационному лечению являются жалобы пациента на эстетические дефекты зубов [8]. Лечение следует начинать с обучения пациента и проведения мероприятий, предотвращающих дальнейшую потерю твердых тканей зуба. Кроме того, необходимо придерживаться минимально инвазивного лечения, аддитивных методов реставрации и не допускать чрезмерного сошлифовывания твердых тканей зубов. В настоящее время известны как прямые и непрямые, так и комбинированные способы восстановления зубов с повышенной стираемостью. В доступной литературе есть примеры успешного использования композитов совместно с керамическими материалами для восстановления зубов с эрозивным типом стираемости [9].

Однако использование только композитных материалов считается наиболее предпочтительным, поскольку это менее инвазивно и позволяет выполнить реставрацию без предварительного сошлифовывания твердых тканей. Кроме того, описаны различные модификации оригинальной инъекционной методики, которые помогают предотвратить попадание жидкого композита на соседние зубы, способствуют экономии времени клинициста и уменьшают расход композитного материала [10].

Несмотря на то что в настоящее время опубликованы результаты систематических обзоров и метаанализов, которые показывают отсутствие статистической или клинической разницы между текучими и пакуемыми композитами [11, 12], большинство клиницистов по-прежнему ограниченно применяют жидкие композиты.

В литературе встречаются единичные случаи минимально инвазивного лечения при эрозивной стираемости зубов с использованием инъекционной методики жидкими наполненными композитами. Такой метод прост в применении, легко воспроизводится и эстетически приемлем для пациентов с эрозионным износом верхних зубов фронтальной группы [13]. Для восстановления нижних зубов с повышенной вертикальной стираемостью инъекционная методика также используется [14]. При повышенной вертикальной стираемости зубов фронтальной группы для предотвращения появления симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава важно правильно восстановить переднюю направляющую. Для этого необходимо определить и учесть центральное соотношение, заднюю контактную позицию и положение челюсти при достижении максимальных фиссурно-бугорковых контактов зубов верхней и нижней челюсти. В таком случае можно обозначить еще одно немаловажное преимущество использования инъекционной методики — предсказуемый перенос результатов предварительного воскового моделирования в полость рта.

Информации об отдаленных результатах лечения при повышенной стираемости зубов с использованием жидких композитов и инъекционной методики в доступной литературе не найдено. Однако, опираясь на исследования влияния состава материала на его свойства, можно предположить, что такие реставрации имеют хорошие перспективы для длительного срока службы. Так, известно, что высокое количество наполнителя в сочетании с небольшим размером самих частиц, а также высокие значения прочности на изгиб и хорошие показатели полируемости, которые присущи современным наполненным текучим композитным материалам, позволяют увеличить износостойкость материала, а значит, и срок службы реставрации [15]. Есть все основания считать, что с использованием инъекционной методики и текучих композитных материалов возможно восстановление эстетического вида зубов, сокращение времени пребывания пациента в кресле и сохранение подлежащих твердых тканей зуба.

Заключение

Для определения тактики стоматологической помощи пациентам со смешанным типом стираемости зубов необходимы тщательный осмотр, анализ жалоб, выяснение причины развития повышенной стираемости, оценка возможных факторов риска и планирование лечения. Применение инъекционной техники с использованием наполненного текучего композитного материала для восстановления эстетического вида зубов со смешанным типом стираемости является оптимальным методом, который обеспечивает стабильный и долгосрочный результат.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.