В настоящее время синдром болевой дисфункции (БД) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), или височно-нижнечелюстное расстройство занимает достаточно большой объем в структуре стоматологических заболеваний. Височно-нижнечелюстное расстройство — состояние, вызывающее аномальную, неполную или нарушенную функцию ВНЧС и/или жевательных мышц [1]. Термин включает в себя внутренние нарушения ВНЧС, патологии жевательных мышц, околосуставных структур ВНЧС, а также головные боли, связанные с патологией ВНЧС [2, 3].
На сегодняшний день для лечения этой группы заболеваний высокую эффективность показали окклюзионные шины [4—11], однако результат их действия недостаточно изучен [12—16].
Несмотря на длительное применение этих аппаратов, точная продолжительность сплинт-терапии у данной группы пациентов не определена [14, 17—20]. Ранее, когда такая проблема была менее изучена, результаты исследований оценивали уже через 3 нед терапии [19]. В настоящее время авторы для оценки результатов своих исследований обычно берут диапазон 3—12 мес [20—31].
Некоторые авторы указывают конкретные сроки окончания терапии у своих пациентов. E.H. Williamson, B.J. Rosenzweig указывают средний срок полной ремиссии симптомов височно-нижнечелюстных расстройств в 4,3 месяца [28]. N. Akbulut и соавт. указывают, что 88% пациентов завершили лечение через 12 мес [29], а P. Shen и соавт. указали, что сроки завершения лечения на их аппарате составляют 9,5±2,6 мес [30].
Во всех указанных исследованиях недостаточно внимания уделяется возрастным группам пациентов, хотя этот фактор может влиять на продолжительность лечения.
Также недостаточно разработан вопрос о критериях окончания лечения. В основном за критерии окончания этапа шинотерапии берут снижение болевого синдрома и увеличение объема открывания рта [31, 32], однако авторы не учитывают остальные клинические данные, такие как данные мышечной пальпации, и данные дополнительных методов обследования.
Цель исследования — изучение сроков лечения у пациентов с синдромом БД ВНЧС, а также связи сроков лечения с возрастом пациента на момент начала лечения.
Материал и методы
Исследование было проведено с использованием сведений медицинских карт стоматологических больных, данных дополнительных обследований пациентов, которые проходили лечение в клинике ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России с 2016 по 2022 г.
В исследовании принимали участие 60 пациентов, из них 11 (18,3%) мужчин и 49 (81,7%) женщин.
Средний возраст пациентов составил 43,3±14,6 года, в том числе женщин — 44,6±14,4 года, мужчин — 37,7± 14,7 года.
Диагноз K07.6 «Синдром БД ВНЧС» устанавливался на основании данных клинического обследования (жалобы, анамнез, пальпация ВНЧС и мышц зубочелюстной системы, внешний осмотр, осмотр полости рта), а также данных дополнительных обследований (МРТ ВНЧС, электронная аксиография, ТРГ в прямой, боковой проекциях, установка и анализ диагностических моделей челюстей в артикуляторе).
Все пациенты регулярно носили позиционирующую окклюзионную шину, изготовленную с помощью жестких термоформовочных пластин из PETG (полиэтилентерефталат) с нанесением на них акриловой пластмассы холодной полимеризации с последующей проверкой и коррекцией в артикуляторе. После изготовления шины пациенты регулярно посещали клинику один раз в 2—3 нед, в зависимости от интенсивности клинических проявлений (жалоб, данных объективного обследования, окклюзионных контактов на шине), для наблюдения и коррекции окклюзионной шины.
Основным критерием для перехода к контрольным дополнительным обследованиям (МРТ ВНЧС, электронная аксиография, ТРГ в прямой, боковой проекциях, установка и анализ диагностических моделей челюстей в артикуляторе) и окончанию этапа шинотерапии служило отсутствие у пациента динамики лечения при клиническом обследовании, отсутствии негативной динамики лечения по результатам дополнительных обследований.
В рамках данного обследования помимо сроков лечения исследовались возраст пациентов на момент начала лечения.
Статистические методы исследования. Для оценки нормальности распределения применялись графические методы, а также критерий Шапиро—Уилка. При уровне значимости p>0,05 форма распределения принималась соответствующей нормальному закону, при p<0,05 — не соответствующей нормальному закону.
Оценка вариации продолжительности сроков лечения производилась с помощью относительного показателя вариации — коэффициента вариации, рассчитываемого как процентное отношение стандартного отклонения к средней арифметической.
Для обнаружения аномальных наблюдений использовался графический метод построения диаграммы размаха, а также метод межквартильного интервала, в соответствии с которым межквартильный размах вычислялся как разность третьего и первого квартилей. Аномальным считалось наблюдение, находящееся ниже границы Q1–1,5·IQR или выше границы Q2+1,5·IQR.
Для построения доверительного интервала для доли вероятность принималась равной 95%.
Для оценки взаимосвязи показателей применялся коэффициент корреляции рангов Спирмена, а для оценки различия в сроках лечения пациентов по полу — U-критерий Манна—Уитни. При уровне значимости p<0,05 различия признавались статистически значимыми.
Результаты и обсуждение
Продолжительность сплинт-терапии у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава варьировала от 4 до 27 мес. Средний срок лечения пациентов с применением окклюзионных шин составил 10,5±5,3 мес.
Учитывая существенную вариацию сроков продолжительности лечения пациентов (50,5%), была осуществлена проверка собранных данных на наличие аномальных наблюдений. Диаграмма размаха, построенная на основе медианы и межквартильного размаха, позволила установить, что аномальными сроками лечения пациентов с описанной патологией являются три значения (рис. 1). Все аномальные значения относятся к высоким срокам продолжительности лечения — 24, 26, 27 мес.
Рис. 1. Диаграмма размаха продолжительности сплинт-терапии у пациентов с синдромом БД ВНЧС.
С целью оценки частоты встречаемости продолжительных сроков лечения пациентов с синдромом БД ВНЧС была оценена выборочная доля и построен доверительный интервал для генеральной доли. Частоту встречаемости слишком продолжительных сроков лечения пациентов с такой патологией можно оценить как 0,05±0,028.
Предельная ошибка доли с вероятностью 95% составила 0,055.
Доверительный интервал для доли аномально высоких сроков продолжительности лечения пациентов можно оценить как 5±5,5%. То есть с вероятностью 95% можно сделать вывод, что при лечении пациентов с синдромом БД ВНЧС аномально высокие сроки их лечения будут встречаться в пределах от 0 до 10,5% случаев.
Наличие аномально высоких сроков лечения приводит к завышению средней продолжительности шинотерапии пациентов. Поэтому целесообразно аномальные наблюдения рассматривать отдельно. Без аномальных наблюдений средняя продолжительность сплинт-терапии пациентов с синдромом БД ВНЧС составила 9,6±4,1 мес.
Распределение пациентов по продолжительности лечения (табл. 1) позволяет сделать вывод, что у 19,3% (95%ДИ 9,1—29,5) этап шинотерапии длится 6 мес, у 49,1% (95% ДИ 36,1—62,1) — от 6 мес до 1 года, у 29,8% (95%Д И 17,9—41,7) — от 1 года до 1,5 года, и у 1,8% (95% ДИ 0—5,3) — свыше 1,5 года.
Таблица 1. Продолжительность сплинт-терапии пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
| Продолжительность лечения, мес | Количество пациентов | 95%ДИ | |
| человек | в % к итогу | ||
| До 6 | 11 | 19,3 | 9,1—29,5 |
| 6—11 | 28 | 49,1 | 36,1—62,1 |
| 12—18 | 17 | 29,8 | 17,9—41,7 |
| 18 и дольше | 1 | 1,8 | 0—5,3 |
| Итого | 57 | 100,0 | — |
Полученные результаты позволяют разделить продолжительность реабилитации пациентов с синдромом БД ВНЧС с помощью окклюзионной шины на 4 группы: I — до 6 мес, II — от 6 мес до 1 года, III — от 1 года до 1,5 года и IV — свыше 1,5 года (рис. 2) и сделать вывод, что большая часть пациентов (68,4%) завершает этап сплинт-терапии в течение 1 года, и очень небольшая часть (1,8%) лечатся дольше 1,5 года.
Рис. 2. Продолжительность сплинт-терапии пациентов с синдромом БД ВНЧС.
С целью проверки гипотезы о влиянии возраста пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на продолжительность сплинт-терапии оба показателя были проверены на соответствие их распределения нормальному закону. С этой целью были построены гистограммы распределения (рис. 3, 4), а также проведен W-тест Шапиро—Уилка (табл. 2).
Рис. 3. Гистограмма распределения пациентов с синдромом БД ВНЧС по продолжительности лечения.
Рис. 4. Гистограмма распределения пациентов с синдромом БД ВНЧС по возрасту.
Таблица 2. Результаты проверки показателей возраста пациентов и продолжительности их лечения на соответствие нормальному закону
| Показатель | Значение W-критерия Шапиро—Уилка | Значимость W-критерия Шапиро—Уилка |
| Продолжительность лечения, мес | 0,949 | p=0,018 |
| Возраст, лет | 0,914 | p<0,001 |
Форма распределения продолжительности лечения и возраста пациентов была отлична от нормальной. Для проверки взаимосвязи этих показателей была построена диаграмма рассеяния (рис. 5) и вычислен коэффициент корреляции рангов Спирмена.
Рис. 5. Диаграмма рассеяния зависимости продолжительности сплинт-терапии у пациентов с синдромом БД ВНЧС и их возрастом.
Полученные данные позволяют констатировать отсутствие корреляционной зависимости между возрастом пациентов и продолжительностью этапа сплинт-терапии (табл. 3).
Таблица 3. Оценка взаимосвязи между продолжительностью сплинт-терапии пациентов с синдромом БД ВНЧС и их возрастом
| Показатель | n | Коэффициент корреляции Спирмена | t(n-2) | Значимость коэффициента корреляции Спирмена |
| Продолжительность лечения & возраст | 57 | –0,004 | –0,032 | p=0,974 |
Также была рассмотрена гипотеза о зависимости продолжительности сплинт-терапии пациентов с синдромом БД ВНЧС от пола. Средняя продолжительность лечения мужчин составила 9,7±3,7 мес, а женщин — 9,6±4,2 мес. При схожей средней продолжительности сплит-терапии можно отметить, что вариация данного показателя у женщин значительно выше (рис. 6). У мужчин вариация сроков лечения составила 38,1%, а у женщин — 43,8%.
Рис. 6. Диаграмма размаха продолжительности сплинт-терапии у мужчин и женщин.
Для оценки различий в продолжительности лечения в зависимости от пола был применен U-критерий Манна—Уитни и проверена гипотеза о равенстве средних рангов (табл. 4).
Таблица 4. Результаты проверки различий в продолжительности лечения в зависимости от пола
| Показатель | Средний ранг | U | Z | Уровень значимости | |
| мужчины, n=11 | женщины, n=46 | ||||
| Продолжительность лечения, мес | 327 | 1325 | 244 | –0,162 | p=0,871 |
Результаты теста позволили сделать вывод о том, что продолжительность сплинт-терапии у пациентов с синдромом БД ВНЧС не зависит от пола.
Заключение
При лечении синдрома БД ВНЧС возможны аномально продолжительные сроки лечения, доля которых находится в пределах 0—10,5% случаев. Наличие аномально высоких сроков приводит к завышению средней продолжительности терапии пациентов с данной патологией. Большая часть пациентов (68,4%) завершает этап сплинт-терапию в течение 1 года, и очень небольшая часть (1,8%) лечатся дольше 1,5 года. Продолжительность лечения пациентов с синдромом БД ВНЧС не зависит ни от возраста, ни от пола. Поэтому большее внимание следует уделить другим факторам, отягощающим лечение, таким как: исходное состояние внутрисуставных структур ВНЧС, состояние пародонта, протяженность дефектов зубных рядов, патологическая стираемость зубов и прочее.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.