Для создания протяженных имплантационных протезов используются различные материалы. Каркасы создаются из титана, золотоплатинового сплава, серебряно-палладиевого сплава, диоксида циркония, а также из композиционных полимеров с армированием из углеродного волокна. У нас есть собственный опыт создания конструкций с каркасами из кобальтохромового сплава, преимуществом которого является невысокая цена [1]. В обзорной работе F. Delucchi и соавт. (2021) [2] по результатам анализа 924 тематических публикаций, содержащих оценку отдаленных результатов имплантационного протезирования протяженными конструкциями с каркасами из различных материалов, сделали вывод, что кумулятивная сохраняемость периимплантатных тканей, имплантатов и протезов была высокой. M. Menini и соавт. (2015) [3] в экспериментальной работе по изучению распределения напряжения в протяженном имплантационном протезе верхней челюсти и его передаче на опорные имплантаты и кость доказал преимущества жесткого металлического каркаса перед композиционным, позволяющие сохранять стабильной периимплантатную кость. Подтверждающие клинические результаты приводят и P. Maló и соавт. (2012) [4] в работе по оценке отдаленных результатов имплантационного протезирования комбинированными протяженными конструкциями с каркасом, полученным технологией компьютерного фрезерования из титана высокой прочности, к которому фиксированы цементом одиночные искусственные коронки из керамики. В указанной работе сохраняемость протезов через 5 лет составила 100%, а через 10 лет — 92,4% протезов и 96,4% искусственных опор. При этом авторы свидетельствуют о более чем в 2 раза увеличенном риске скола облицовки имплантационного протеза в случае, если в качестве антагонистов зубного ряда выступает металлокерамический протез.

В настоящее время широко применяемым материалом для создания протяженных имплантационных протезов является стабилизированный оксидом иттрия диоксид циркония. Так, экспериментальная работа R. Tiossi и соавт. (2017) [5] по изучению устойчивости к нагрузкам конструкций, опирающихся на 4 и 6 имплантатов из титана и диоксида циркония, показала лучшие результаты керамического каркаса с опорой на 6 имплантатов. Клиническое подтверждение этому опубликовано в работе Р.А. Розова и соавт. (2018) [6]. Однако в согласительном документе (Group 2 ITI Consensus Report: Prosthodontics and implant dentistry, 2018), опубликованном группой клиницистов, дается осторожная формулировка относительно клинического использования цельнодиоксидциркониевых имплантационных конструкций [7]. От широкого применения таких конструкций предостерегают H. Laumbacher и соавт. (2021), замечая отсутствие функциональной стираемости диоксидциркониевых протяженных имплантационных протезов, и свидетельствует об отсутствии достоверных сведений о влиянии пользования такими конструкциями на жевательно-речевой аппарат в отдаленные сроки [8].

В настоящее время для создания протяженных имплантационных протезов используются различные материалы и компьютерные технологии, позволяющие достигать высоких значений сохраняемости как самих конструкций, так и опорных имплантатов [9, 10]. Вместе с тем пациенты продолжают пользоваться имплантационными конструкциями, созданными 15 лет назад с применением аналоговых технологий. Являют ли они собой по прошествии 15-летнего периода дополнительный фактор риска утраты имплантата и в какой момент их необходимо заменить? Чтобы ответить на этот вопрос, нами проведено данное исследование.

Цель исследования — изучить результативность имплантационного протезирования протяженными металлокерамическими конструкциями с каркасом из золотоплатинового сплава у пожилых пациентов.

Материал и методы

В исследование были включены пациенты старше 60 лет с полной и/или частичной потерей зубов и декомпенсированным зубным рядом, нуждающиеся в комплексном восстановлении зубных рядов и согласных на имплантационное протезирование [11].

Из исследования исключены пациенты с общими противопоказаниями, такими как сахарный диабет 1-го типа, алкогольная зависимость, психические болезни, прием бисфосфонатов, а также курильщики табака (более 1 пачки сигарет в день) [12].

Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на имплантационное протезирование и выполнение рентгеновских исследований (ортопантомографии, конусно-лучевая компьютерная томография).

Пациентам проводили немедленное имплантационное протезирование. Предварительные протезы из полимера фиксировали винтами в первые 24 ч после операции. Спустя 3—4 мес проводили фиксацию винтами окончательных металлокерамических имплантационных протезов, состоящих из 12—14 звеньев.

Для оценки результатов протезирования выполняли контрольные приемы в первые 2, 6, 8 нед, через 6, 12, 18 мес и затем один раз в год для проверки сохраняемости конструкции и опорных имплантатов, оценки состояния периимплантатных тканей и уровня гигиены рта, а также оценки качества жизни. Использовали индексную оценку (индекс налета, индекс кровоточивости, индексы состояния слизистой оболочки и степени ее кератиницазии) и анкетирование (GOHAI). Проводили оценку сохраняемости имплантатов и имплантационных протезов. Регистрировали механические осложнения: перелом винта, скол керамической облицовки.

Контроль точности прилегания имплантационного протеза к искусственным опорам и состояние периимплантатной кости определяли по ортопантомограмме через 2, 6, 12 и 18 мес и затем — один раз в год.

Были использованы индексные критерии оценки кровоточивости десневой манжетки после зондирования с помощью модифицированной методики Mombelli. Индекс налета определяли с помощью модифицированной методики Löe и Silness. Состояние периимплантатной кости оценивали по серии панорамных цифровых ортопантомограмм. Для оценки состояния здоровья рта у пожилых людей использован гериатрический индекс оценки состояния рта — Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI).

Полученные результаты подвергали статистической обработке в программе IBM SPSS Statistics V26.0. Статистические измерения были проведены на уровне значимости p<0,05.

Результаты

Демографические и клинические показатели. В 2007—2008 гг. установлено 354 имплантата 27 пациентам: 15 женщин (190 имплантатов) и 12 мужчин (164 имплантата). Возраст пациентов составил 61,3±5,1 года. При этом на верхней челюсти установлено 174 имплантата у 12 женщин и 12 мужчин (у 15 пациентов — по 8 имплантатов, у 9 — по 6 имплантатов). На нижней челюсти установлено 180 имплантатов у 15 женщин и 12 мужчин (у 9 пациентов — по 8 имплантатов, у 18 — по 6 имплантатов).

Нами наложен 51 имплантационный протез: 27 протезов на нижней челюсти, 24 протеза на верхней челюсти. Протяженность протезов составила: 9 протезов протяженностью 12 звеньев, 16 протезов протяженностью 13 звеньев, 26 содержало 14 звеньев (всего 608 звеньев). Имея 6 опорных имплантатов, они относились к III классу 2-му подклассу (по авторской классификации) и могли содержать конструкции всех групп (А, Б, В), а опиравшиеся на 8 имплантатов — к IV классу 2-му подклассу, и также могли содержать конструкции всех групп (А, Б, В), в том числе относящиеся к подгруппе А2 (из двух сегментов) [13, 14]. Каркасы имплантационных протезов создавали методом литья из золотоплатинового сплава Esteticor Ideal H с содержанием золота 85,5% и платины 9,9% (рис. 1—3).

Рис. 1. Металлокерамические имплантационные протезы пациентки А., 77 лет, спустя 15 лет после протезирования сняты для профессиональной гигиены.

Рис. 2. Внутриротовая фотография пациентки А., 77 лет: здоровое состояние периимплантатных тканей спустя 15 лет после протезирования.

Рис. 3. Металлокерамические протезы пациентки А., 77 лет, после проведения профессиональной гигиены фиксированы: отмечаются механические дефекты облицовки (трещины и сколы), а также увеличенное промывное пространство.

Имплантационные головки создавали технологией литьевого присоединения с использованием аналогичного сплава или Esteticor Implant с высоким содержанием платины и стандартных заготовок для индивидуальных имплантационных головок GoldAdapt (NobelBiocare). Для создания протяженных протезов, фиксирующихся окклюзионными винтами (22 протеза), такие головки (GoldAdapt Non-Engaging) включали в тело протеза. Для фиксации конструкций горизонтальными винтами использовали стандартные титановые винты (149 винтов) с конической головкой (Bredent). Все конструкции облицованы керамикой Super porcelain EX-3 (Noritake).

Результаты анкетирования с использованием гериатрического показателя здоровья рта (GOHAI) составили 30,5±9,1 балла, что соответствует среднему уровню качества жизни.

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты. Кровоточивость десневой манжетки через 15 лет отсутствовала (0 баллов) у 85,8% имплантатов, у 18% оценка составила 1 балл, у 5,9% — 2 балла, и только при зондировании трех имплантатов нами получено профузное кровотечение (3 балла). Модифицированный индекс налета Löe и Silness показал наличие зубного налета, легко снимаемого зондом, у 123 (34,7%) полированных шеек имплантатов (полированных частей имплантационных головок), у 56 (15,8%) имплантатов определялось видимое скопление налета, у 175 (49,3%) искусственных опор налета не было (шейки были окружены полностью кератинизированной десневой манжеткой или не были видны в силу особенности конструкции).

Состояние периимплантатной кости определяли по серии панорамных цифровых ортопантомограмм. Убыль кости через 15 лет составила –1,44±1,27 мм.

Оценки по шкале GOHAI были выше у пациентов после ортопедической реабилитации (от 52,7±7,1 до 54,1±8,4 балла; p<0,001).

Осложнения. Все осложнения можно было разделить на механические и биологические (воспалительные). К механическим относили скол облицовки протеза — 100% протезов (у 51 конструкции), которые распространялись на 17% звеньев (104 звена, из них 24 (3,9%) звена с обнажением металла), трещину облицовки протеза — 100% протезов (у 51 конструкции), которые распространялись на 23% звеньев (140 звеньев), перелом протеза — нет, перелом горизонтального винта — 7 (4,7%), преждевременное нарушение фиксации окклюзионного винта — нет, преждевременное нарушение фиксации горизонтального винта — 26 (17,5%). Все сколы облицовки с обнажением металла своевременно реставрировались путем фиксации керамической облицовки композиционным цементом.

К биологическим осложнениям относили потерю имплантата после фиксации окончательных имплантационных протезов — 2 (0,56% от общего числа имплантатов); периимплантит без утраты имплантата — 57 (16,1%)/14 конструкций (27,5%) имели в качестве опоры имплантат с периимплантитом, мукозит — 78 (22%). Выявление мукозита и/или периимплантита служило основанием для снятия имплантационного протеза, проведения профессиональной гигиены элементов конструкции и повторной фиксации с использованием герметизирующих средств [GapSeal (HagerWerken, Германия); Flow. sil (Bredent, Германия)], а также к проведению операции, направленной в первую очередь на формирование достаточного объема периимплантатной кератинизированной десневой манжетки. Кроме того, отмечали рецессию десневого края с обнажением полированной шейки имплантата у 34 (9,6%) опор. Удаление 2 имплантатов не привело к изменениям в конструкциях (технологические пустоты были выполнены композиционным полимером).

Обсуждение

Получены высокие значения сохраняемости протезов, периимплантатных тканей и самих имплантатов. Такие результаты имплантационного протезирования положительно влияют на выживаемость пациентов. T. Jemt (2017) [15] в 15-летнем исследовании по оценке взаимосвязи ранних осложнений имплантации и выживаемости у 2566 пациентов показал, что пожилые пациенты без клинических осложнений отличались лучшей выживаемостью по сравнению с пациентами, имевшими клинические осложнения.

Убыль кости вокруг имплантатов соответствовала обычным значениям. Более того, T. Albrektsson и соавт. (2019) [16] предлагают смотреть на легкое хроническое воспаление вокруг имплантата как иммунную реакцию, защищающую ткани от бактериальных атак. Поэтому, по его мнению, потеря кости вокруг имплантата обусловлена в основном иммунным механизмом. P. Coli и T. Jemt (2021) [17] заявляют об отрицательной корреляции между возрастающей накопительной потерей кости вокруг имплантатов и снижением риска потери имплантата. По мнению этих авторов, увеличение убыли краевой кости вокруг имплантата наблюдается со временем у всех, но далеко не у всех это приводит к потере имплантата.

Механические (технологические) осложнения не привели к замене металлокерамических протезов даже через 15 лет пользования. P. Papaspyridakos и соавт. (2020) [18] приводят 5-летние результаты сохраняемости металлополимерных протезов (указывая на 5-летний срок их службы, ограниченный сроком службы полимерной облицовки), и характеризует их как нормальные при уровне 91,6%. Авторы отмечают, что бруксизм в 2 раза увеличивал частоту сколов полимерной облицовки и скорость ее износа. По итогам нашего наблюдения можно сделать вывод, что период эффективного пользования протяженными металлокерамическими имплантационными протезами с каркасом из золотоплатинового сплава не ограничивается 15 годами (рис. 4).

Рис. 4. Ортопантомограмма пациентки А., 77 лет, спустя 15 лет после протезирования: здоровое состояние периимплантатной кости.

Заключение

Металлокерамические протяженные имплантационные протезы с каркасом из золотоплатинового сплава, опирающиеся на достаточное и оптимальное количество имплантатов (6—8), показали высокую сохраняемость (100%) через 15 лет. Спустя 15 лет все конструкции имели механические дефекты, которые при этом позволяли пользоваться ими без ограничений. Несмотря на то что винтовая фиксация протяженных имплантационных протезов была связана с механическими осложнениями, тем не менее позволяла своевременно проводить хирургические вмешательства и купировать развитие воспалительных осложнений. Такой тип фиксации протезов позволил достичь через 15 лет хорошей сохраняемости имплантатов, — 99,4%.

Таким образом, оснований к снятию металлокерамических и замене на новые имплантационные протезы мы не усматриваем даже по прошествии 15-летнего периода эксплуатации. Одновременно с этим нужно учитывать снижение возможности к проведению индивидуальной гигиены полости рта пожилыми пациентами, а также возможные ограничения к самостоятельному посещению приема стоматолога или стоматологического гигиениста.

Учитывая широкое распространение в практике ортопедической стоматологии компьютерных технологий, предпочтение, безусловно, следует отдавать протезам, созданным с их использованием. При этом винтовая фиксация протяженных имплантационных конструкций должна, на наш взгляд, являться основным способом их крепления.

Для сохранения результата лечения и поддержания высокого уровня индивидуальной гигиены полости рта пожилых пациентов необходима профессиональная медико-социальная поддержка, которая состоит в патронаже пациентов, направленном на своевременное и регулярное осуществление профессиональной гигиены полости рта и протяженных имплантационных протезов [19].

Благодарность. Авторы статьи благодарят зубного техника А.В. Гусева за безупречную технологию при протезировании имплантационными конструкциями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.С. Азарин

Сбор и обработка материала — А.Б. Герасимов

Написание текста — Р.А. Розов

Редактирование — В.Н. Трезубов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — G.S. Azarin

Data collection and processing — A.B. Gerasimov

Text writing — R.A. Rozov

Editing — V.N. Trezubov