В судебно-медицинской литературе имеются единичные работы, в которых подробно описаны примеры патологической реакции на введение лекарственных средств. Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ) и его морфогистологическая характеристика описаны в судебно-медицинской литературе лишь в виде казуистических наблюдений. Мы пытаемся в настоящем сообщении несколько исправить этот недостаток.

Анафилактический шок — системная генерализованная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного IgЕ- опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов периферической крови. В ЛАШ аллергеном выступает лекарственное средство. Анафилактический шок — самое тяжелое проявление (вариант) лекарственной болезни [1].

Эпидемиология. Точных данных о распространенности ЛАШ в странах СНГ нет. Согласно данным Всероссийского центра по изучению побочного действия лекарственных средств, за последнее десятилетие XX века, из 13 238 случаев побочных реакций ЛАШ наблюдался у 520 больных, из которых 48 умерли (3,92 и 0,36% от общего числа побочных реакций, 5,51 и 0,48% от случаев лекарственной аллергии). ЛАШ в структуре госпитальной заболеваемости составляет 1,4 и 18,3% от числа госпитализированных с острой лекарственной болезнью. Летальность от всех случаев ЛАШ составляет примерно 9—30% [2, 3].

Классификация. По патогенетическому признаку выделяют анафилактический шок (истинно аллергический или IgЕ-зависимый) и анафилактоидный шок (псевдоаллергический или IgЕ-независимый) [4, 5]. Клинически ЛАШ может протекать по классическому, церебральному, гемодинамическому, асфиксическому, абдоминальному, бронхоспастическому и комбинированному (несколько вариантов) вариантам. Различают острое злокачественное, острое доброкачественное, затяжное, рецидивирующее и абортивное течение ЛАШ [2, 5].

В течение последних лет в ФГБУ РЦ СМЭ Минздравсоцразвития России наблюдали 6 случаев смерти при введении лекарственных препаратов: 1 — бронхоспастического, 1 — асфиксического, 3 — гемодинамического, 1 — комбинированного (бронхоспастический с гемодинамическим) течения ЛАШ.

Приводим наши наблюдения

Случай 1. Умершая К., 22 года, роженица. Клинический диагноз: беременность 40—41 нед. Головное предлежание, дискоординация родовой деятельности, дородовое излитие околоплодных вод, анемия, кольпит, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Дискоординация сокращений мышц матки (ДСММ). С целью лечения ДСММ, дискоординации родовой деятельности, хронической внутриутробной гипоксии плода ввели внутривенно капельно 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, растворив в нем 300 мг тиопентала натрия. Через 10 мин от начала капельного введения данного раствора произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия оказались безуспешными, констатирована смерть.

При судебно-гистологическом исследовании были обнаружены дисциркуляторные изменения в сосудах внутренних органов: малокровие артериального русла, полнокровие вен, плазматическое пропитывание стенок сосудов, агрегация и стазы в сосудах микроциркуляторного русла. Отек внутренних органов, особенно выраженный отек головного мозга. Гиалиновые тромбы в легких, головном мозге, гомогенные эозинофильные массы в просвете канальцев почек. Гидропическая дистрофия отдельных кардиомиоцитов. Отек и внутриальвеолярные кровоизлияния, ателектазы в легочной ткани. Резкое полнокровие сосудов малого и большого круга кровообращения; плазматическое пропитывание стенок артерий, вплоть до фибриноидного некроза.

Подобные изменения во внутренних органах позволяют предположить токсико-аллергическую реакцию (анафилактическую) молниеносного типа (шок). Спазм бронхиол, гомогенизация гладкомышечных волокон бронхов, наличие гомогенных эозинофильных масс в просветах бронхиол, альвеол весьма характерны для анафилактического шока, протекающего с развитием респираторного дистресс-синдрома и бронхоспастического компонента. Этот диагноз подтверждают также обнаруженные очаги острой эмфиземы, заполненные гомогенной эозинофильной массой, поля ателектаза легочной ткани с очагами дистелектаза. Патологоанатомическое исследование показало, что роженица погибла от анафилактического шока, вызванного введением тиопентала натрия.

По классификации — комбинированный вариант (бронхоспастический с гемодинамическим) течения ЛАШ.

Случай 2. Из постановления следователя известно следующее: «гражданке Г., 27 лет, производился аборт. Беременность 10—11 нед. В 10 ч 40 мин была сделана парацервикальная блокада шейки матки путем введения 8 мл 10 % лидокаина гидрохлорида. Внутрикожная проба на лидокаин не проводилась. В 10 ч 43 мин у Г. начались тонические судороги нижних конечностей, пена изо рта и потеря сознания. Были проведены реанимационные мероприятия, которые не дали положительного эффекта и в 11 ч 14 мин констатирована смерть».

При судебно-медицинском исследовании трупа установлено: кожный покров бледно-серого цвета, трупное окоченение равномерно выражено во всех группах мышц, трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, разлитые. Соединительные оболочки глаз с резко выраженными сосудами и единичными красными кровоизлияниями. Твердая и мягкая мозговые оболочки отечны, сосуды их расширены кровью, сосудистые сплетения гроздевидной формы, темно-красного цвета.

При исследовании органов грудной и брюшной полостей обнаружены множественные кровоизлияния под серозной и слизистой оболочками; под эпикардом и эндокардом точечные кровоизлияния; в аорте темная жидкая кровь; в трахее и крупных бронхах большое количество пенистой кровяной жидкости; под плеврой легких множественные очаговые кровоизлияния диаметром от 0,1 до 2 см. Ткань почек темно-красного цвета. Внутренние оболочки лоханок синюшные. Ткань печени полнокровна, темно-красная. Матка шаровидной формы размером 10×9×5 см, мягковатая на ощупь, «мраморного» цвета с чередующимися фиолетовыми и белесоватыми участками. Стенки матки толщиной до 1 см. К внутренней поверхности прикреплена рыхлая темно-красная плацента. В полости матки плодное яйцо.

Патоморфогистологические изменения характеризуются признаками перераспределения (децентрализации) крови, ее депонированием в паренхиматозных органах и соединительной ткани, резко выраженными нарушениями микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями в серозных, слизистых оболочках, явлениями стаза и агрегации эритроцитов в капиллярах.

Первичный судебно-медицинский диагноз: отравление в результате передозировки раствора лидокаина гидрохлорида при парацервикальной блокаде (околошеечная блокада матки) в ходе медицинского аборта. Отек головного мозга и легких, полнокровие внутренних органов, мелкоочаговые кровоизлияния под соединительную оболочку глаз, под плевру легких, под эндокард сердца. Наличие в крови дозы лидокаина, превышающей токсическую концентрацию. Беременность 10—11 нед, медицинский аборт. Следы реанимационных мероприятий.

При более детальном и внимательном рассмотрении здесь можно заподозрить ЛАШ. Вполне возможно, врач, проводивший судебно-медицинскую экспертизу, решил не ставить диагноз ЛАШ в силу каких-либо причин.

По классификации — асфиксический вариант течения ЛАШ.

Случай 3. Во время флебэктомии у гр-на К., 31 год, в позвоночный канал вводился 2% раствор лидокаина, при этом произошло повреждение мозговых оболочек и вещества спинного мозга. В результате попадания лидокаина в субарахноидальное пространство внезапно наступила смерть.

При гистологическом исследовании: тромбоз мелких артерий, отек легких тяжелой cтепени, острая эмфизема, острые гемодинамические расстройства во внутренних органах со стазами в мелких сосудах. Очаговый некробиоз и зернисто-глыбчатый распад кардиомиоцитов. Периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга, гиперплазия глии и нейронофагия. Базофильно-клеточная гиперплазия аденогипофиза.

Морфологические изменения характеризуются признаками перераспределения крови, ее депонированием в паренхиматозных органах и соединительной ткани, резко выраженными нарушениями микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями в серозных, слизистых оболочках и тканях почти всех паренхиматозных органов, явлениями стаза и агрегации эритроцитов в капиллярах. Повреждение мозговых оболочек и вещества спинного мозга.

Введение лидокаина, попадание его в субарахноидальное пространство вызвало быстрое наступление вышеописанных патологических процессов во внутренних органах, привело к развитию ЛАШ, от чего и последовала смерть.

По классификации — гемодинамический вариант течения ЛАШ.

Cлучай 4. Из истории болезни гр-ки К., 36 лет, известно, что 31.08.2000 в 11 ч 30 мин по поводу болей в сердце был введен новокаинамид и 1 мл мезотона внутривенно. В анамнезе аллергия на новокаин. После введения препаратов наступило ухудшение состояния: гусиная кожа, боли в грудной клетке, слабость, потеря сознания, тошнота, головокружение, рвота. В 18 ч 00 мин состояние тяжелое. Переведена на искусственную вентиляцию легких в реанимационное отделение. 16.09.2000 в 9 ч 30 мин наступила смерть.

При гистологическом исследовании: острая гнойная неспецифическая пневмония с абсцедированием и некрозом ткани легких, тромбоз мелких артерий, отек легких III cтепени, острая эмфизема, острые гемодинамические расстройства во внутренних органах со стазами в мелких сосудах. Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз. Гипертрофия кардиомиоцитов. Очаговый некробиоз и зернисто-глыбчатый распад кардиомиоцитов. Отек и ожирение стромы сердца. Периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга, гиперплазия глии и нейронофагия. Базофильно-клеточная гиперплазия аденогипофиза.

Патоморфологические изменения характеризуются признаками перераспределения крови, ее депонированием в паренхиматозных органах и соединительной ткани, резко выраженными нарушениями микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями в серозных, слизистых оболочках и тканях почти всех паренхиматозных органов, явлениями стаза и агрегации эритроцитов в капиллярах.

Введение новокаинамида при описанных выше патологических процессах во внутренних органах вызвало ЛАШ, от чего и последовала смерть гр-ки К.

По классификации — гемодинамический вариант течения ЛАШ.

Cлучай 5. Пострадавшая во время дорожно-транспортного происшествия гр-ка Э., 23 года, была доставлена бригадой скорой помощи 30.10.2003 в 01 ч 30 мин в приемное отделение больницы. Было принято решение о проведении операции лапароцентеза и торакоцентеза. При проведении операции применялся лидокаин. В ходе операций у пострадавшей произошла остановка дыхания и сердца. Реанимационные мероприятия положительных результатов не дали и в 03 ч 00 мин, согласно медицинской карте, была констатирована смерть. При судебно-гистологическом исследовании обнаружены субарахноидальные очаговые и диффузные кровоизлияния с небольшой лимфолейкоцитарной инфильтрацией. Отек головного мозга. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Тромбогеморрагический синдром. Дистрофически-некротические повреждения нефроцитов. «Шоковые» легкое и почка. Острые гемодинамические дисциркуляторные нарушения в других внутренних органах: печени, селезенке, поджелудочной железе. Распространенный тромбоз в капиллярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла.

Гистологическое исследование внутренних органов умершей Э. не исключает возникновения комбинированного шока. Для доказательств смерти от ЛАШ, для подтверждения данного диагноза необходимо учитывать не только клинику, но и результаты исследования внутренних органов и крови на наличие лидокаина в дозах, превышающих допустимые и приведших к смертельному исходу.

По классификации — гемодинамический вариант течения ЛАШ.

Случай 6. Больной Ч., 36 лет, проводилось томографическое, мультифазное исследование мочевыделительной системы по методике объемного мультидетекторного сканирования 2 мм Feed/Rotation 18 мм с толщиной срезов 5 и 2,5 мм до, во время и после болюсного введения контрастного вещества. Контрастное усиление: введено 100 мл ультрависта-370. Исследование остановлено после проведения венозной фазы из-за возникновения реакции на контрастное вещество в виде кашля, ослабления пульса на периферических сосудах, падения артериального давления до 100/60 мм рт.ст. Состояние прогрессивно ухудшалось. Несмотря на проводимую терапию и реанимационные мероприятия в течение 1 ч 35 мин (без эффекта), в 18 ч 55 мин констатирована биологическая смерть.

После проведения судебно-медицинского исследования был выставлен диагноз.

Основное заболевание. Анафилактический шок после внутривенного введения ультрависта-370 с целью усиления контрастности изображения при проведении компьютерной томографии (мультифазное исследование) мочевыделительной системы от 07.12.09: жидкая кровь в полостях сердца и просвете сосудов; острое неравномерное полнокровие внутренних органов; мелкоточечные кровоизлияния в слизистые оболочки гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта, в серозные оболочки сердца и легких; «шоковые» легкие и почки; респираторный дистресс-синдром (дистелектазы в легких, острые фибриновые тромбы в венах, выпотевание фибрина в альвеолы); гемодинамические расстройства (централизация кровообращения — шунтирование кровотоков почки); отек стромы внутренних органов; гидропическая дистрофия гепатоцитов; бронхоспазм; IgE 340 МЕ/мл — данные прижизненного анализа; IgE 41,3 МЕ/мл — данные анализа крови, полученного в ходе судебно-медицинской экспертизы.

Осложнения. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты (I степень, II стадия). Диффузный кардиосклероз. Хронический катаральный трахеит. Камень желчного пузыря. Фолликулярные кисты яичников. Крупные лейомиомы тела матки.

По классификации — бронхоспастический вариант течения ЛАШ.

Морфологические проявления анафилактического шока любого происхождения практически однотипны и являются результатом избирательного действия образующихся в ходе аллергической реакции биологически активных веществ на сосудистую систему и гладкую мускулатуру внутренних органов. Сосудистые изменения характеризуются нарушением тонуса сосудов малого и среднего калибра, быстрым и резким набуханием эндотелия, фибриноидным набуханием и некрозом стенок сосудов с повышением их проницаемости, периваскулярными отеками и кровоизлияниями. Возможны острые тромбозы сосудов мозга, легких, конечностей. Нарушения гемоциркуляции с депонированием крови в венозном русле приводят к сосудистому коллапсу. Поражение гладких мышц, в первую очередь стенок мелких бронхов и бронхиол, выражается в их сокращении, ведущем к спазму дыхательных путей и асфиксии.

Гистологические проявления: десквамация бронхиального эпителия, инфильтрация слизистой оболочки преимущественно эозинофильными лейкоцитами (нередко с лейкоцитоклазией), отек, вакуолизация волокон мышечной оболочки. Как правило, отмечается острая эмфизема легких. В легких, сердце, печени, селезенке и других органах обнаруживаются скопления эозинофильных лейкоцитов [5]. Циркуляторные расстройства в сочетании с нарушением проходимости дыхательных путей приводят к кислородной недостаточности органов и тканей, возникновению в них жировой, белковой или вакуольной дистрофии, реже — очагов некроза. В головном мозге выявляются периваскулярный и перицеллюлярный отек, диапедезные кровоизлияния, дистрофия нервных клеток, пролиферация всех видов глии. В литературе описано острое набухание головного мозга, приведшее к смертельному сдавлению его ствола [2].

Морфологические проявления анафилактического шока неспецифичны и в случаях его возникновения на фоне пневмонии, бронхиальной астмы и других заболеваний далеко не всегда легко отличимы от морфологических признаков этих болезней. Быстро развившиеся гиперергические реакции, особенно анафилактический шок, могут не сопровождаться стойкими морфологическими изменениями [6].

Свою дальнейшую задачу коллектив авторов видит в более глубоком изучении дифференцирующих признаков и выработке критериев аргументирования диагноза — лекарственный анафилактический шок. В наши планы входит разработка диагностики не только на основании уже имеющихся в арсенале методов, но и использование в дальнейшем новых методов исследования лекарственного анафилактического шока, одним из них будет иммуногистохимический.