Повреждения голеностопного сустава (ГСС) и стопы по своей распространенности, потерям рабочего времени, материальным затратам на лечение и оплату временной нетрудоспособности, а также частым неблагоприятным исходам представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему, поскольку в большинстве случаев встречаются у лиц в возрасте до 30—40 лет [1]. На долю повреждений данной области приходится до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата (ОДА) и 40—60% — от числа повреждений нижних конечностей [2]. Переломы костей стопы и ГСС являются самыми частыми механическими повреждениями скелета, а их доля, по свидетельству разных авторов, составляет не менее 10—15% [3].

Особенностью переломов костей ГСС является высокая частота внутрисуставных повреждений, что существенно отягощает течение заболевания, ухудшает прогноз лечения и реабилитации таких больных. Неудовлетворительные результаты при лечении внутрисуставных переломов ГСС достигают, по данным разных авторов [2, 4], 17,3—35,4%. Инвалидность вследствие внутрисуставных повреждений ГСС в структуре инвалидности от травм ОДА достигает 20—22% [5].

В практике ряда специалистов самых различных медицинских специальностей^[1] при лечении, реабилитации и освидетельствовании пострадавших с травмами ОДА, в том числе и ГСС, используются самые различные методы.

Современное исследование функциональных возможностей органов опоры и движения в зависимости от целей и задач конкретной медицинской специальности включает спектр измерительных и инструментальных обследований, к которым, применительно к ГСС, относятся:

— линейные измерения (длина окружности сустава на уровне внутренней и наружной лодыжек);

— измерение и регистрация угловых движений (гониометрия);

— оценка мышечной силы и мышечного тонуса (динамометрия и подометрия);

— лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ, ультразвуковое исследование — УЗИ);

— инструментальное обследование (артроскопия, артрография, электромиография);

— регистрация и анализ пространственных характеристик ходьбы (ихнография, включающая определение длины шага, угла разворота стоп, ширины шага; подография, характеризующая временные характеристики шага: время начала и окончания пяточного контакта исследуемой ноги, время начала и окончания носочного контакта, время переноса ноги вне опоры и др.).

ГСС является истинно блоковидным суставом, имеющим только две степени свободы: разгибание (движение в тыльную сторону стопы) и сгибание (движение в подошвенную сторону стопы). Гониометрия ГСС производится с внутренней стороны голени и стопы, при этом бранши угломера располагаются по осям голени и стопы (от внутренней лодыжки вдоль I плюсневой кости), а вершина угломера находится на внутренней лодыжке. Нормальный угол ГСС в покое равен 110° (при «конской стопе» угол больше 120°, при пяточной — меньше 90°). Амплитуда движений разгибания—сгибания в ГСС в норме равна 70—135° [6].

Формально гониометрия и динамометрия относятся к биомеханическим методам, позволяющим исследователю регистрировать какой-то один параметр (угол, силу). Применение этих методов доступно любому медицинскому специалисту и не требует наличия в учреждении биомеханической лаборатории и специально обученного персонала.

Современное биомеханическое обследование пациента с патологией ОДА в практике специалистов медико-социальной экспертизы и реабилитации включает сложное комплексное изучение ряда функций, требующее использования специальной аппаратуры и программных комплексов (рис. 1).

— цикл шага (время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ноги; состоит из двух периодов — опоры и переноса);

— период переноса (время отсутствия контакта ноги с опорной плоскостью);

— двуопорный период (время, когда обе ноги касаются опорной плоскости);

— частота шага (число шагов в единицу времени);

— длина двойного шага (расстояние от пятки одной ноги до пятки той же ноги при следующем соприкосновении ее с опорной поверхностью);

— средняя скорость (расстояние, пройденное за единицу времени);

— темп (количество шагов, сделанных за 1 мин);

— фаза опоры на пятку (время от начала соприкосновения пятки с опорной поверхностью до начала опоры на всю стопу);

— фаза опоры на всю стопу (время от начала опоры на всю стопу до момента отрыва пятки);

— фаза опоры на носок (время от начала отрыва пятки до начала переноса);

— фаза переноса (время от начала переноса до момента касания пяткой опорной поверхности);

— фаза двойной опоры (время, в течение которого обе нижние конечности находятся в фазе опоры);

— интервал τ (время от окончания опоры на всю стопу одной ноги до начала опоры другой ногой);

— коэффициент ритмичности (отношение фаз переноса конечности (сохранившейся) к протезированной или менее пораженной к более пораженной);

— вертикальная составляющая опорной реакции Rz (проекция вектора силы опорной реакции, возникающей при соприкосновении стопы с опорной поверхностью, на вертикальную ось);

– продольная составляющая опорной реакции Rx (проекция вектора силы опорной реакции, возникающей при соприкосновении стопы с опорной поверхностью, на продольную ось);

– поперечная составляющая опорной реакции Ry (проекция вектора силы опорной реакции, возникющей при соприкосновении стопы с опорной поверхностью, на поперечную ось).

Помимо этого, биомеханический анализ походки позволяет объективно и достоверно рассчитать величину нагрузки на больную ногу (стоя и при ходьбе), разброс величины нагрузки при ходьбе, время опоры больной ноги и др.

Внедрение в клиническую практику спиральной рентгеновской КТ (рис. 2),

Спиральная КТ имеет существенные преимущества перед другими методами лучевой диагностики в верификации переломов ГСС, в том числе и при наличии металлоконструкций, для оценки качества репозиции отломков и консолидации, устранения патологического диастаза между костями.

KT позволила получить поперечное изображение ГСС, дифференцировать костные структуры, а также выявить незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных тканей (рис. 3).

УЗИ предоставило возможность визуализации тончайших структур сухожильно-связочного аппарата с детализацией изменений фибриллярного компонента [8, 9]. Широкие перспективы в комплексной оценке изменений костно-мышечной системы открылись с помощью МРТ благодаря высокой чувствительности метода к физико-химическим изменениям пораженной ткани [10].

Таким образом, современный уровень развития клинико-инструментальных методов обследования пострадавших с травмами ГСС позволяет специалистам клинического профиля не только достоверно устанавливать особенности патоморфологии травмы ГСС, но и исследовать при этом спектр функциональных нарушений поврежденного сустава с целью формирования оптимальной программы лечения и реабилитации пострадавших на ближайшую и отсроченную перспективу.

В течение последних десятилетий (1985—2008 гг.) ведущими специалистами ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова акад. РАН и РАМН РФ проф. С.П. Мироновым, проф. Э.Р. Маттисом, проф. В.В. Троценко и др. были проведены многочисленные исследования исходов различных переломов ОДА, в том числе травм ГСС и их последствий, а также исходов дегенеративно-дистрофических поражений (артрозов) других крупных суставов конечностей.

На основе выполненных исследований была создана измерительная шкала, в основу которой положена «Cтандартизованная оценка исходов» (СОИ), позволяющая оценивать состояние пациентов с травмами ГСС до их лечения и после исхода травмы, а также получать наглядное и объективное представление об эффективности проведенного лечения и реабилитационного прогноза [11]. В единую оценку исходов травм включен ряд критериев (16 показателей), имеющих равное (от 1 до 5 баллов) значение по информативности для характеристики любого исхода травмы ОДА. При этом предложенные авторами морфофункциональные критерии взаимно дополняют и контролируют «балльную значимость» друг друга. В разработанной шкале СОИ каждый анатомо-функциональный критерий оценивается по конкретным частным признакам в сопоставлении с соответствующей нормой и в зависимости от этого сопоставления получает определенный балл. Все показатели имеют по 5 градаций: норму (оптимальный вариант исхода, равный 5 баллам) и 4 варианта (степени) отклонения от нормы (от 4 до 1 балла). В итоге сумма баллов по всем показателям составляет общую оценку анатомо-функционального исхода у данного больного на конкретный период исследования. При этом минимально возможная сумма баллов, соответствующая худшему варианту исхода, равна 20 баллам, а для варианта нормы (оптимального исхода) общая оценка равна 100 баллам.

Среди 16 критериев, включенных в СОИ, присутствует и единственный судебно-медицинский критерий «объем движений в суставах», имеющий наравне с остальными критериями 5-балльную величину, что максимально соответствует лишь 5% от общей оценки исхода травмы. Это подчеркивает невысокую значимость данного диагностического критерия и необходимость пересмотра «уникальности» его сущности и привилегированного положения в системе судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью.

Таким образом, анализ существующих в клинической практике современных возможностей диагностики нарушений функции ОДА на примере повреждений ГСС свидетельствует о необходимости пересмотра устаревших методологических позиций судебной медицины в данной области с целью восстановления ее роли в объективном решении экспертных задач на строго научной и практической основе.