Утопление в воде является относительно частым видом смерти во всех регионах страны. По данным ВОЗ, смертность от утопления в мире имеет средний показатель, равный 1,0—1,2 на 10 тыс. населения [1]. Среди этих наблюдений постоянно присутствуют случаи обнаружения трупов в ваннах, наполненных водой. Как правило, в данных условиях отсутствуют или имеются крайне скудные сведения о конкретных обстоятельствах наступления смерти потерпевших. Конструктивные особенности ванных комнат (ограниченность пространства, наличие выступающих предметов) и ряд неблагоприятных факторов внешней среды (высокая влажность, повышенная температура) создают условия для обострения хронических заболеваний и формирования телесных повреждений [1—3]. Это затрудняет диагностику утопления и определение конкретной причины смерти.

Цель настоящей работы — изучение частоты встречаемости и установление характерных особенностей утопления пострадавших в ванной, заполненной водой, в Москве.

Были проанализированы результаты судебно-медицинских исследований трупов лиц, проживавших на территории города с населением около 4,5 млн человек, обслуживаемой танатологическим отделением №1 (зав. — А.М. Потемкин) Бюро СМЭ ДЗ Москвы, скончавшихся с 1998 по 2011 г. Общее количество наблюдений составило 38 156 случаев. Умершие были обоего пола в возрасте от 20 до 80 лет. Вскрытие тел производили в ближайшие сутки после доставки их в морг. Во время исследования осуществляли забор биологических сред для последующих лабораторных исследований, результаты которых поступали в распоряжение эксперта в ближайшее время после вскрытия. Микроскопическое подтверждение осуществляли путем просмотра гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином.

На протяжении последних 14 лет количество случаев смерти от утопления нами встретилось в 259 (0,7%) наблюдениях. По годам оно колебалось от 0,5 до 1% (табл. 1).

В табл. 2

Наблюдение 1. В 2006 г. в ванной комнате жилой квартиры, в воде, был обнаружен труп гр-ки В., 66 лет. Признаков насильственной смерти не выявлено. Со слов сына, пострадавшая при жизни страдала гипертонической болезнью. В результате проведенного исследования трупа было выявлено наличие мацерации кожи кистей и стоп, признаков утопления (свободной жидкости в пазухе основной кости (0,8 мл), водянистого содержимого в просвете дыхательных путей, желудке и кишечнике, кровоизлияний под плеврой легких; неравномерное кровенаполнение внутренних органов, отек легких, отек головного мозга) и хронического заболевания (гипертонической болезни). При гистологическом исследовании отмечены: очаговая эмфизема, участки дистелектазов легких, выраженные гемоциркуляторные нарушения в органах и тканях, а также хронические заболевания (гипертоническая болезнь, гепатит и бронхит). Экспертом был сделан вывод о том, что смерть гр-ки В., страдающей гипертонической болезнью, наступила от механической асфиксии, развившейся в результате закрытия дыхательных путей водой при утоплении.

На сложность диагностики смерти от утопления в ванне может указывать следующий случай из практики.

Наблюдение 2. В 2006 г. в квартире на кровати и без одежды был обнаружен труп гр-ки К., 26 лет. Признаков насильственной смерти не выявлено. При вскрытии трупа выявлены признаки быстро наступившей смерти, наличие жидкости в пазухе клиновидной кости, пенистое содержимое в просветах бронхов мелкого и среднего калибра, следы водянистого содержимого в просвете желудка. При судебно-химическом исследовании в крови и моче пострадавшей был обнаружен этиловый спирт в концентрации 0,5 и 0,3‰ соответственно; других токсически значимых веществ в направленных на исследование биологических средах не установлено. Гистологическое исследование показало наличие в легких очагов острой эмфиземы. Стенки бронхов мелкого калибра были волнообразно извитые, в их просветах определялись слущенные клетки цилиндрического эпителия и желтовато-буроватые одиночные глыбки пигмента; отмечены очаги фрагментации с округлением концов альвеолярных перегородок, очагово-сливное оксифильное содержимое с примесью малочисленных эритроцитов, одиночные базофильные мелкодисперсные (типа бактериальных) массы без перифокальной лейкоцитарной реакции; в миокарде — очаговые дистрофические изменения миокардиоцитов; в остальных органах — выраженные микроциркуляторные нарушения с картиной общей острой венозной гиперемии. Экспертом неоднократно запрашивались материалы проверки, но они не предоставлялись. На основании имевшихся данных был выставлен диагноз механической асфиксии от закрытия дыхательных путей водой при утоплении. В дальнейшем было проведено «повторное комиссионное исследование» по материалам дела. В распоряжение комиссии материалы проверки были представлены в минимальном объеме. Так, из поликлиники по месту жительства было сообщено, что гр-ка К. за лечением не обращалась. Из объяснений матери и родной сестры стало известно, что умершая при жизни была инвалидом III группы, практически не вставала с постели. Страдала гипертонической болезнью, энцефалопатией, болезнью Пертеса (асептический некроз головок бедренных костей). Официальных документов, подтверждающих указанные заболевания, представлено не было. Накануне смерти гр-ка К. почувствовала себя плохо. У нее появились боли в области сердца. Она выпила 2 бутылки воды и какие-то таблетки. Скорую медицинскую помощь не вызывали. На основании изученных материалов комиссия экспертов пришла к выводу о том, что достоверно точно решить вопрос о причине смерти не представляется возможным, в связи с тем что не были проведены биохимические и цитологические исследования жидкости из пазухи основной кости с целью определения ее характера (экссудат, транссудат, небиологическая жидкость — вода). Однако, учитывая наличие патологически значимых изменений со стороны сердца, наличие признаков быстро наступившей смерти при отсутствии достоверных признаков пребывания трупа в воде и данных судебно-химического исследования, экспертная комиссия сочла, что смерть гр-ки К. могла наступить от острой сердечной недостаточности вследствие кардиомиопатии. При этом комиссией не было принято во внимание наличие поднадкостничных кровоизлияний на уровне барабанных полостей (признак Ульриха), мелко- и среднепузырчатого пенистого содержимого в нижнем отделе трахеи и на уровне главных бронхов (признак Крушевского), а также отека тканей ложа желчного пузыря (признак Русакова — Шкаравского) [4].

В табл. 2 приведены случаи смерти от утопления пострадавших с повреждениями (ссадины, кровоизлияния, поверхностные раны, переломы ребер). Всего 23 случая, или 53,3% от общего числа утоплений в квартирах. Известно, что для утопления в ванной не характерно наличие телесных повреждений, если оно не сопровождалось насильственным погружением тела пострадавшего в воду или некоординированным падением потерпевшего в ванну и травмированием его окружающими выступающими твердыми предметами. В большинстве случаев множественность, характер, локализация и особенности выявленных повреждений позволяют экспертам правильно устанавливать конкретный механизм наступления смерти пострадавших. Однако встречаются отдельные случаи, в которых без знания конкретных обстоятельств дела невозможно установить непосредственную причину смерти. Случай из практики.

Наблюдение 3. В 2011 г. в морг поступил труп гр-на Щ., 38 лет. Он был доставлен из дома в чистом нижнем белье с необильным, слабо различимым загрязнением кожи тела подсохшими каловыми массами темно-бурого цвета со следами разводов от замывания. При судебно-медицинском исследовании трупа было установлено наличие свободной жидкости в пазухе основной кости (1,2 мл), водянистого содержимого (1700 мл) в просвете желудка, кровоизлияний под плеврой легких, светлый оттенок крови в левой половине сердца; венозное полнокровие внутренних органов; жидкое состояние крови, а также множественные эрозии слизистой желудка и измененная кровь в просвете кишечника (мелена). Были выявлены следующие повреждения: кровоподтек век правого глаза, кровоизлияния нижней губы и мягких тканей затылочной области, кровоизлияния в мышцах шейного отдела позвоночника, задней стенки глотки, в мягких тканях груди и очаговое эпидуральное кровоизлияние спинного мозга на уровне корешков I—IV грудных позвонков. Среди заболеваний отмечены признаки кардиомиопатии и жирового гепатоза. В веществе головного мозга выявлены поверхностные бурые кисты правой височной доли головного мозга. Были обнаружены две ранки от укола медицинской иглой в области правого локтевого сгиба. При микроскопическом исследовании выявлено наличие кровоизлияний различной давности (с отсутствием и наличием начальной лейкоцитарной реакции), острых микроциркуляторных изменений в сосудах внутренних органов и тканей, а также прогрессирующей демиелинизирующей энцефалопатии головного и спинного мозга со спонгиформным изменением белого вещества с формированием микрокистозных структур по ходу проводящих путей, миелинолизом и реактивным глиозом, при других признаках проявлений хронического алкоголизма с поражением сердца и печени. При судебно-химическом исследовании в крови и во внутренних органах трупа пострадавшего этиловый, метиловый и пропиловые спирты, а также снотворные, психотропные и наркотические препараты не обнаружены. Были запрошены материалы проверки. Согласно представленным объяснениям жены, детей и других многочисленных родственников, накануне смерти гр-н Щ. плохо себя чувствовал. Его беспокоила боль в сердце. Вызванная бригада скорой помощи проводила лечебные мероприятия. Непосредственно перед смертью больной неоднократно непроизвольно опорожнялся и падал на пол по дороге в туалетную комнату. Самостоятельно до кровати добирался ползком. В квартире пол, стены и предметы домашней обстановки были обильно испачканы фекалиями. Ближайшая родственница водой и тряпкой проводила уборку помещений, обильно поила гр-на Щ. водой и небрежно очищала тело пострадавшего от фекалий. Больной умер скоропостижно, сидя на диване. На основании представленных сведений, с учетом результатов макро- и микроскопического исследований экспертом был сделан вывод о том, что смерть гр-на Щ., страдающего хроническим заболеванием головного и спинного мозга, могла наступить от острой сердечной недостаточности, развившейся в результате кардиомиопатии, хотя первоначально не исключалась возможность наступления смерти потерпевшего в результате утопления.

Приведенный случай наглядно показывает, что представление сотрудниками правоохранительных органов полных и объективных сведений об условиях и особенностях наступления смерти пострадавшего позволяет судебно-медицинскому эксперту достоверно точно установить причину смерти. Клиническая картина наступления смерти, по нашему мнению, имеет решающее значение для установления конкретной причины смерти в подобных случаях.

При подозрении на смерть от утопления нами проводилось обязательное гистологическое исследование. Были определены следующие характерные особенности утопления в ванне, заполненной водой: несоответствие развития аутолитических и гнилостных изменений в легких по сравнению с другими органами, особенно с почками, и присутствие мельчайших инородных частиц без наличия диатомей. Если в почках были отмечены четко контурируемые эритроциты в просветах клубочков (при вскрытии трупа до 24 ч), то в легких, напротив, выявлены аутолиз альвеолярных перегородок и эритроцитов в капиллярах, распространенное аутолитическое расположение цилиндрического бронхиального эпителия без обнаружения его в просветах альвеол и т.д. В альвеолах и мелких бронхах были определены мелкодисперсные с базофильным оттенком массы из круглых частиц (бактериальные колонии) в одиночных полях зрения без перифокального расположения сегментоядерных нейтрофилов; в единичных случаях частицы были неправильной формы, полупрозрачные, иногда с базофильным оттенком, в ряде случаев — желтовато-бурые. В единичных случаях были отмечены растительные стенки нитчатых и одноклеточных водорослей. Указанные микроскопические признаки могут быть объединены попаданием воды в просвет альвеол. Отсутствие диатомей в просветах альвеол связано, с одной стороны, с улучшением качества водопроводной воды, с другой — со снижением числа последних в водной среде. Бактериологическое исследование микрофлоры в легких и системном кровотоке до сих пор не внедрено в практическую деятельность в связи с возможностью присутствия бактериальных колоний подобного рода в водопроводной воде. Поэтому наиболее перспективным дополнительным лабораторным методом, возможно, является определение ДНК водорослей или грибов водоема в тканях легких и внутренних органов [5].

Судебно-медицинский эксперт обязан тщательно и целенаправленно произвести исследование трупа для установления признаков утопления и выявления всех телесных повреждений на высоком научном уровне. Большинство из имеющихся и описанных морфологических признаков нельзя считать абсолютно характерными для утопления. Для правильной оценки причины, кроме морфологических признаков утопления [6—8], необходимо изучение конкретных обстоятельств смерти пострадавших. Практика судебно-медицинской экспертизы указывает на то, что у сотрудников правоохранительных органов доверие к выводам эксперта возникает только в случае всестороннего полного исследования трупа с использованием широкого спектра лабораторных анализов, набор которых в настоящее время ограничен. По мнению J. Modell и соавт. [9], в настоящее время тема утопления в пресной воде сохраняет свою актуальность и требует поиска новых критериев оценки этого состояния.

1. Уровень смертности от утопления в Юго-Западном административном округе Москвы на протяжении 1998—2008 гг. составил в среднем 0,7% от общего числа случаев насильственной смерти.

2. Среди всех утоплений отмечено преобладание смерти в ванне, максимальный рост таких случаев был отмечен в 2006 г. — 0,3% от общего числа умерших.

3. Уровень смертности от утопления в ванне лиц с обострением хронических заболеваний и повреждениями характеризовался стабильностью и был примерно одинаковым на протяжении 1998—2011 гг.

4. Для установления механической асфиксии, развившейся в результате утопления в ванне, необходимо повышать качество проводимых судебно-медицинских экспертиз, объективизируя выводы современными лабораторными данными.

5. Судебно-медицинская практика показывает, что в связи с существующим высоким риском неустановления диагноза утопления общепринятыми методами диагностики необходим поиск принципиально новых и доступных методов диагностики утопления. Наиболее перспективным дополнительным лабораторным методом, возможно, является определение ДНК водорослей или грибов водоема в тканях легких и внутренних органов.