ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежат прогрессирующий иммунодефицит и развитие вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов. 

В 2012 г. от ВИЧ-инфекции в Российской Федерации умерли 8975 человек. Это составило 28% от общего числа умерших от инфекционных болезней, из них около 18% были вскрыты судебно-медицинскими экспертами.

Информация о ВИЧ-инфекции у пациента является конфиденциальной, поэтому она не всегда доступна врачу, оформляющему «Медицинское свидетельство о смерти» (далее — Свидетельство). Кроме того, из-за неверно оформленного диагноза не всегда правильно кодируется ВИЧ-инфекция; имеются также ошибки выбора первоначальной причины смерти, связанные с несоблюдением правил МКБ-10. Все это искажает статистику смертности от ВИЧ-инфекции. Так, показатель смертности от ВИЧ-инфекции в Российской Федерации в 2012 г. на 100 000 населения составил 6,3 (в 2011 г. SDR составил: ЕС — 041; Германия — 0,44; Дания — 0,29; Израиль — 0,47; Испания — 1,89) [1].

Цель исследования — изучение использования правил кодирования и выбора первоначальной причины смерти для обеспечения достоверности и международной сопоставимости статистики смертности от ВИЧ-инфекции.

Использовали МКБ-10 с официальными обновлениями ВОЗ 1996—2012 гг. [2, 3].

Для обеспечения достоверной статистики смертности от ВИЧ-инфекции необходимо придерживаться следующих правил.

Для кодирования болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), используют коды В20—В24 класса I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни».

Для кодирования вирусоносительства используют код Z21 «Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» класса XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения».

Для кодирования лабораторного обнаружения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) используют код R75 класса XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках».

Для наблюдения за лицами, которые имели контакт с больным ВИЧ-инфекцией и риск заражения, используют код Z20.6 класса XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения».

В соответствии с обновлениями ВОЗ ВИЧ-инфекция у беременных, рожениц и родильниц исключена из блока В20—В24, для этих целей введена новая рубрика О98.7 (Класс XV «Беременность, деторождение и послеродовой период»).

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), классифицируется рубриками В20—В23 в зависимости от осложнений:

— В20 — в виде инфекционных и паразитарных болезней;

— В21 — в виде злокачественных новообразований;

— В22 — в виде других уточненных болезней;

— В23 — в виде других состояний.

Рубрика В24 служит для обозначения неуточненной болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), может использоваться как предварительный диагноз и не должна использоваться в качестве клинического диагноза.

Кроме официальной классификации МКБ-10, используемой для целей государственной статистики, имеются клинические классификации ВИЧ-инфекции. В России используется классификация В.И. Покровского, согласно которой ВИЧ-инфекция проходит в организме 5 стадий [4].

Классификация Центра по контролю за заболеваниями США (CDC), разработанная в 1993 г., включает клинические и лабораторные критерии для выделения основных категорий лиц, имеющих ВИЧ-инфекцию. Ее принципиальной особенностью является то, что она включает важнейший лабораторный компонент (CD4±лимфоциты), характеризующий иммунный статус.

В случаях смерти от ВИЧ-инфекции выдается Свидетельство в соответствии с учетной формой № 106/у-08, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти» от 26.12.08.

Для оформления Свидетельства необходимо запросить из медицинской организации, в которой наблюдался пациент, первичную медицинскую документацию, что позволит правильно сформулировать посмертный диагноз, включающий следующие разделы:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания, которые желательно сгруппировать по степени тяжести;

3) внешняя причина (только при травмах и отравлениях);

4) фоновые и конкурирующие болезни;

5) сопутствующие заболевания.

В соответствии с МКБ-10 «основным» считается то заболевание, которое само по себе или через свои осложнения явилось поводом для обращения за медицинской помощью, стало причиной госпитализации и (или) смерти.

Формулировка названия болезни должна быть формализована, т. е. судебно-медицинский диагноз обязательно должен включать нозологический компонент (или единицу) в формулировке МКБ-10. Диагноз должен быть разбит на разделы, быть достаточным и сформулирован так, чтобы его можно было перевести в международный статистический код, используемый в дальнейшем для извлечения статистических данных [5].

Примерная формулировка диагноза следующая.

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4 «А», фаза прогрессирования вне ВААРТ, ИБ+ (№__, дата).

Осложнения: сепсис; нижнедолевая пневмония; орофарингеальный кандидоз.

Сопутствующие заболевания: хроническая анемия; артрит правого коленного сустава.

Статистика причин смерти основана на концепции «первоначальной причины смерти», которая представляет собой: болезнь или травму, вызвавшую цепь событий, непосредственно приведших к смерти.

Это определение продиктовано тем, что, выстроив цепь событий, приведших к смерти, можно в ряде случаев повлиять на нее с целью предотвращения смерти.

Для обеспечения правильного кодирования необходимо обязательное указание в диагнозе нозологического компонента и осложнений, от которых зависит правильное определение четырехзначной подрубрики.

В соответствии с Письмом Минздравсоцразвития России «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти» № 14−6/10/2−178 от 19.01.09, порядок оформления Свидетельства следующий.

На каждой строке пункта 19 Свидетельства записывают свою причину смерти:

а) непосредственная причина смерти;

б) промежуточная причина смерти;

в) первоначальная причина смерти (болезнь или травма, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведших к смерти).

В части II пункта 19 Свидетельства записывают прочие причины смерти.

Заполнение первых трех строк части I п. 19 Свидетельства производится в обратной последовательности к основному состоянию с осложнениями: формулировку основного заболевания заносят, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирают 1—2 осложнения, из которых составляют «логическую последовательность», и записывают их на строках подпунктов а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. В части I п. 19 может быть записана только одна нозологическая единица.

Часть II п. 19 включает прочие причины смерти — это те прочие важные заболевания или состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали ее наступлению. При этом отбирают только те состояния, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили наступление смерти).

В соответствии с правилами МКБ-10 брюшной тиф, паратиф, другие сальмонеллезные инфекции, шигеллез (А01—А03), туберкулез (А15—А19), злокачественные новообразования (С00—С97) должны быть приняты как следствие ВИЧ-инфекции [3].

При сочетании любых заболеваний из класса III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» (D50—D89) с ВИЧ-инфекцией (В20—В24) в качестве первоначальной причины смерти следует выбирать ВИЧ-инфекцию [3].

Таким образом, для получения достоверной статистики смертности от ВИЧ-инфекции судебно-медицинскому эксперту необходимо следующее:

—  правильно формулировать диагноз ВИЧ-инфекции в соответствии с установленными требованиями;

—  правильно заполнять пункт 19 Свидетельства;

—  правильно кодировать все записанные в Свидетельстве состояния;

— производить выбор первоначальной причины смерти в соответствии с правилами МКБ-10 и обновлениями ВОЗ.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России № 346н «Об утверждении Порядка производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» от 12.05.10, руководитель государственного судебно-медицинского экспертного учреждения в соответствии с действующими нормативными правовыми актами, регулирующими порядок проведения судебно-медицинских экспертиз, обязан осуществлять контроль за правильностью оформления Свидетельства.

От соблюдения правил оформления Свидетельства, кодирования и выбора первоначальной причины смерти зависит достоверность показателя смертности от ВИЧ-инфекции.