Механическая асфиксия (МА), по данным сводных отчетов о деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации, по-прежнему стабильно занимает третье место в структуре смертности от внешних воздействий [1].
По данным отечественных и зарубежных авторов, из всего спектра МА наиболее часто в экспертной практике встречается странгуляционная асфиксия (СА) [2—10]. Общеизвестно, что обнаружение на трупе странгуляционной борозды (СБ) не всегда свидетельствует о смерти от повешения или удавления петлей. Повешение может быть посмертным (чаще при инсценировке самоубийства). Известны многочисленные случаи посмертного возникновения СБ как истинных (при сдавлении шеи трупа), так и ложных (следы от давления воротника при начальных явлениях гнилостной эмфиземы, экскориации на шее у тучных людей и т. д). Для установления причины смерти, помимо вскрытия, в экспертной практике широко используют дополнительные методики как для выявления признаков компрессии, так и ее прижизненности [11, 12].
Цель исследования — изучить современную отечественную и зарубежную литературу, отражающую современные представления о способах экспертной оценки прижизненности СБ, а также предложить новые методические подходы к решению данной проблемы.
Для установления вида МА и наложения петли собственной или посторонней рукой большую ценность имеет медико-криминалистическое исследование, для которого с помощью липкой ленты изымают отпечатки с ладоней и поверхности С.Б. При повешении на руках самоубийцы нередко остаются микроскопические частицы материала петли [13]. Для выявления металлических микрочастиц в ряде случаев применим метод цветных отпечатков [14].
Наличие наложений биологического происхождения: клеток эпидермиса, помарок высохшей крови и лимфы, волос и др. — на предполагаемом орудии странгуляции позволяет посредством серологических и цитологических методик определить их видовую, групповую и половую принадлежность. Таким образом можно установить конкретный предмет как орудие травмы [15].
Распознать инсценировку самоповешения нередко помогает осмотр места происшествия, При осмотре следует обращать внимание на расположение трупных пятен и потеков биологических жидкостей, противоречащее позе трупа; отсутствие подставки, без которой невозможно закрепить свободный конец петли на данной высоте; несоответствие между ее материалом и характером СБ; встречное расположение волокон на закрепленном конце петли и опоре; наличие нескольких вдавленных бороздок на опоре; чистые руки потерпевшего при загрязненной петле и опоре и наоборот; наличие на трупе и вокруг него следов борьбы; признаки удавления или иных смертельных повреждений на трупе [16, 17].
При гнилостных изменениях мягких тканей шеи необходимо восстановление первоначального вида повреждений (СБ, ссадины, кровоподтеки, раны). Для этого кожные лоскуты обрабатывают по методу Ратневского, промывают проточной водой (с последующим подсушиванием), воздействуют 15% раствором едкой щелочи с дальнейшим воздействием 15% уксусной кислоты [14].
Существуют методы био- и гистохимического исследования, предназначенные для использования при отсутствии четких признаков прижизненности странгуляции.
Доказано, что при сдавлении шеи гликогенолиз, анаэробный гликолиз и мышечное напряжение при судорогах вызывают повышение содержания глюкозы и молочной кислоты в крови сосудов туловища, но вследствие изоляции церебральных отделов сосудистой системы количество этих веществ в крови остается низким. Определение разницы содержания глюкозы может быть использовано в качестве дополнительного критерия при диагностике СА [14, 18].
Одни авторы [19] утверждают, что при механической гипоксии происходит быстрое и резкое истощение запасов гликогена в миокарде, но не в печени, другие [20] отмечают при повешении снижение количества гликогена в печени в среднем на 27% при сохранении его в скелетной мышце и сердце.
Высказывались предложения исследовать перикардиальную жидкость и кровь, чтобы выявить дополнительные признаки прижизненности странгуляции. Биохимические маркеры гипоксии обнаружили не только в крови, но и в стекловидном теле глаза [20]. Содержание и соотношение некоторых макро- и микроэлементов в коже СБ определяли с помощью эмиссионного спектрального анализа [21, 22], однако на практике эти методы не нашли широкого применения.
Можно отметить общую закономерность: чем более трудоемок метод и чем больших финансовых затрат требует его внедрение, тем меньше вероятность, что он будет использоваться, если даже высокоэффективен. Рассчитывать на внедрение в практику можно только при условии разработки недорогих способов диагностики, не требующих значительного дополнительного времени экспертов. Как правило, это усовершенствованные варианты старых методов или новые диагностические критерии, выявляемые прежними методами. В этой связи особый интерес представляют гистологические исследования.
Впервые гистологическое исследование для диагностики СА было применено И.И. Нейдингом в 1868 г., но наиболее крупные работы по данной тематике относятся к середине ХХ века. В первых руководствах по судебно-медицинской гистологии [23, 24] приведено развернутое описание микроскопической картины СБ и внутренних органов, которое вошло и в более современные учебные пособия [25, 26]. Были сформулированы критерии диагностики локальной компрессии кожи:
— отсутствие рогового слоя эпидермиса в области СБ, в том числе с кровоизлияниями в дерму и на поверхность эпидермиса;
— истончение, уплощение всех остальных слоев эпидермиса, их дистрофия и некроз (особенно при использовании жестких петель);
— уплотнение и базофилия дермы в области СБ;
— наличие промежуточных валиков, в том числе с образованием множественных округлых пустот в дерме;
— сдавление и запустевание сосудов дермы в дне СБ;
— истончение, уплощение и прижатие друг к другу мышечных волокон, их дистрофия и изменения тинкториальных свойств (особенно при использовании жестких петель);
— колбовидные утолщения и волнистость мышечных волокон по краю мышечной СБ.
Указанные признаки имеют особенно важное значение при дифференциальной диагностике истинных и ложных СБ.
Для доказательства прижизненности СБ классическими являются выраженное полнокровие сосудов кожи краевых и промежуточных валиков с периваскулярными геморрагиями, а также кровоизлияния в дерме и жировой клетчатке, особенно расслаивающего характера и распространяющиеся на значительное расстояние от сосудов [11]. Иногда рассматривают также отек дермы, набухание и гомогенизацию коллагеновых волокон, дистрофические и некротические изменения эпидермиса и мышечных волокон (базофилия цитоплазмы, стертость границ между клетками, кариолизис или кариопикноз), краевое стояние лейкоцитов, редко — тромбообразование в сосудах, пузырьки с отечной жидкостью в промежуточном валике, жировую эмболию, наличие крови и жира в регионарных лимфоузлах [14, 17]. Однако ни один из указанных признаков прижизненности СБ не встречается чаще чем в 74% случаев [17].
Кроме того, полнокровие сосудов и кровоизлияния иногда обнаруживаются и при посмертно образовавшихся СБ, если имели место длительное вертикальное положение тела в туго затянутой петле и жидкое состояние крови в трупе [11].
Предложенные макро- и микроскопические методы выявления прижизненных сосудистых изменений кожи в области СБ и других повреждений, основанные на стереомикроскопическом исследовании макропрепаратов, не нашли своего применения в экспертной практике. Также рекомендовали до вскрытия производить фотосъемку в инфракрасных лучах, что позволяет четко выявлять состояние подкожных кровеносных сосудов, наличие кровоизлияний, мелких осаднений, расправившихся ущемленных валиков. Эти методы были призваны помочь более полно и объективно оценить сосудистую реакцию, однако в экспертной практике они почти не применяют-ся [18].
Таким образом, проблема диагностики прижизненности СБ остается не вполне решенной.
Судебные медики старшего поколения помнят дискуссию, развернувшуюся вокруг предложенных некоторыми авторами гистохимических окрасок для выявления прижизненности С.Б. Было установлено, что базофильная окраска дермы и иные изменения ее тинкториальных свойств возникают и при посмертных повреждениях кожи, только в меньшей степени, поэтому признаки гистохимической специфичности СБ были отвергнуты [18]. В результате пришли к выводу, что окраска пикрокармин-индигокармином дает лишь незначительное различие оттенков окраски прижизненных и посмертных СБ и потому имеет вспомогательное значение. При слабовыраженных СБ вообще не смогли установить различия в окраске, связанные с прижизненностью или посмертностью СБ [18, 23, 24].
Иногда возникают эпизодические попытки использовать тинкториальные свойства тканей для установления прижизненности странгуляции. В работах И.А. Концевич [11] и других авторов приведены критерии прижизненности СБ, основанные на исследовании изменений в нервных аппаратах шеи, нижнем ганглии блуждающего нерва и спинномозговых ганглиях. Предложенные нейроморфологические методики технически сложны, требуют дорогостоящих реактивов и практически не используются [20].
Оригинальный подход к установлению генеза асфиксии предложил Г.Г. Семенов: автору удалось показать отличия гемодинамики в различных органах при сравнении СА и ее видов [27].
За рубежом при странгуляционной МА гистологическому исследованию подвергают цервикальный лимфатический узел, язык, каротидное тельце, легкое, кору мозга и кожу из области С.Б. Гистологическое исследование мягких тканей гортани помогает доказать прижизненность повреждений по выявленным кровоизлияниям [28]. Кроме того, оно позволяет обнаружить не описанное ранее в литературе специфическое повреждение при сдавлении шеи, а именно микроскопический (0,25—0,7 мм) костный отломок с кровоизлиянием и выпадением фибрина около бифуркации общей сонной артерии. Этот отломок находят только при полном повешении с боковым положением петли. Полагают, что это фрагмент поперечного отростка IV шейного позвонка, отделяющийся при повешении с рывком [29].
В прошлом были попытки установить новые гистохимические критерии прижизненности странгуляции, например, посредством цитофотометрических измерений содержания ДНК в клетках дермы [28]. Эти методы оказались слишком дорогостоящими и трудоемкими для их внедрения в практику.
Предпочтительнее оказались следующие предложения. Ю.Г. Забусов и А.М. Ширяк [19] предложили подвергать гистологическому исследованию лимфатические узлы, расположенные выше (подбородочные, поднижнечелюстные) и ниже (подмышечные, грудные или надключичные) странгуляции и сравнивать их кровенаполнение и подверженность кровоизлияниям. Признаками прижизненной странгуляции авторы считают кровоизлияния в подкожную основу над капсулой лимфатических узлов выше странгуляции и резкую гиперемию венул вокруг капсул и в капсуле этих узлов при отсутствии этих признаков в лимфатических узлах, расположенных ниже странгуляции. Отсутствие разницы может служить доказательством посмертной имитации повешения [20]. Этот метод практикуется в некоторых региональных бюро судебно-медицинской экспертизы.
И.Е. Мезенцев и соавт. [30] попытались обнаружить количественные различия кровенаполнения сосудов кожи выше и ниже СБ при повешении. Установили, что различие этих параметров, выявляемое морфометрически, доказывает прижизненность СА, в то время как недостоверные отличия встречаются как при прижизненной, так и при посмертной странгуляции [20]. Метод несколько трудоемок и малоизвестен, чем, видимо, и объясняется редкое использование его на практике.
А. Hayakawa и соавт. [31] предложили учитывать содержание тиреоглобулина в крови для доказательства прижизненности СА.
Спорным остается вопрос о возможности самоудавления. Авторы наблюдали такой случай, но в качестве петли использовался эластический бинт.
Таким образом, усилия исследователей как в России, так и за рубежом при решении проблемы установления прижизненности СБ направлены на выявление специфических признаков как биофизическими, так и морфологическими методами. В настоящее время недостаточно активно внедряются популярные в морфологии иммуногистохимические (ИГХ) методы, которые проявили свою значимость в решении некогда неразрешимых проблем судебной медицины [32]. В частности, экссудация в поврежденную дерму плазменных белков (общий фибронектин, фибриноген, плазминовые белки и др.), сразу после повреждения легко выявляются ИГХ, что убедительно свидетельствует о прижизненности странгуляции. К сожалению, судебно-медицинских работ подобного направления в литературе очень мало [33].
Недавно группой авторов [34, 35] выполнены пилотные исследования по ИГХ-диагностике прижизненности странгуляции. Удалось продемонстрировать различия экспрессии фибриногена в прижизненных и посмертных С.Б. Вообще ИГХ-методики могут выявить такие изменения структуры волокнистых компонентов соединительной ткани, которые позволят решить проблему прижизненности странгуляции молекулярно-биологическими методами [36, 37]. Метод, который помог бы в дальнейшем выявить специфические признаки странгуляционной МА — это ИГХ-исследования с применением плазменных и клеточных маркеров раннего повреждения тканей кожи и подкожной основы [37]. Особо следует указать на перспективы изучения нервного аппарата и сосудов кожи в области ее компрессии.
Другим перспективным направлением исследований может явиться более глубокий анализ органной гемодинамики при странгуляционной МА, которая, несомненно, имеет специфические черты при различных видах смерти [27, 38]. В частности, анализ кровенаполнения сосудов легких, мозга и сердца посредством использования морфометрических технологий изучения кровообращения, по-видимому, может дать значительную информацию о факте прижизненной странгуляции. Весьма интересно с научной точки зрения проследить состояние легочной ткани при различном темпе наступления смерти в случае СА [39].
Очевидны преимущества количественного подхода к изучению признаков странгуляционной МА, а именно морфометрических методов изучения ее местных и общих признаков [27].
Таким образом, проблема диагностики прижизненности странгуляционной механической асфиксии в судебной медицине продолжает оставаться актуальной. Ее разрешение возможно на основе применения новых методических подходов, основанных на внедрении в судебно-медицинскую практику иммуногистохимических методов и морфометрического подхода к органной гемодинамике.
Конфликт интересов отсутствует.