В ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» (далее — РЦСМЭ) поступает большое количество материалов уголовных дел, связанных с недостатками в оказании медицинской помощи, а также материалов гражданских дел по искам граждан к медицинским организациям. Соответственно выполняется большое количество судебно-медицинских экспертиз по такого рода уголовным и гражданским делам. Доля судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам остается стабильно очень большой, хотя в последние несколько лет увеличивается количество уголовных дел по «врачебным делам». Так, в 2016 г. количество выполненных судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел составило 46,6%, по уголовным делам и материалам проверок — 53,4%, а в 2017 г. — 58,4 и 41,6% и в 2018 г. — 53,2 и 46,8% соответственно (учитывались только «врачебные дела»). Это указывает на преобладание судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел.

Сравнили количество выполненных в РЦСМЭ судебно-медицинских экспертиз, особенно в последние два года (2017 и 2018) [1]. Большее их количество — 74,1 и 74,9% соответственно — это экспертизы по «врачебным делам», существенно меньше — 25,9 и 25,1% — по факту причинения телесных повреждений при тех или иных условиях, не касающихся «врачебных» вопросов. Подобная тенденция прослеживается во многих государственных судебно-медицинских учреждениях. Так, в санкт-петербургском ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» доля экспертиз, связанных с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи по материалам как уголовных, так и гражданских дел в 1916 г. составила 30%, в 2017 г. — 41% [1].

Судебно-медицинские экспертизы по «врачебным делам» — очень трудоемкие, многообъектные, требующие привлечения внештатных специалистов. Они занимают много времени и при формулировании выводов, нередко требуют проведения сложной процедуры согласования, так как привлекаемые внештатные специалисты далеко не всегда едины в оценке того или иного клинического случая. При выполнении такого большого количества трудоемких судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» закономерно встает вопрос об исходе их выполнения, т.е. насколько их результаты были использованы следствием и судом для принятия решения по делу. В настоящее время достаточно подробно проанализированы вопросы, касающиеся судебной практики рассмотрения гражданских дел по различным медицинским специальностям, в большей степени по стоматологии [2, 3].

Действующим уголовным законодательством, а именно ч. 1 ст. 17 Уголовно-процессуального кодекса РФ (УПК РФ) от 18.12.01 № 174-ФЗ (ред. от 02.08.19), определено, что судья, присяжные заседатели, а также прокурор, следователь, дознаватель оценивают доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся в уголовном деле доказательств, руководствуясь при этом законом и совестью [4].

В ч. 1 ст. 88 УПК РФ указано, что каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности — с точки зрения достаточности для разрешения уголовного дела. Гражданское законодательство содержит похожие нормы. Так, в ч. 1 ст. 67 Гражданского процессуального кодекса РФ (ГПК РФ) от 14.11.02 № 138-ФЗ (ред. от 26.07.19) отмечено, что суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств [5].

В гражданском праве имеется небольшое отличие от уголовного с точки зрения обязательности заключения эксперта. Так, в ч. 3 ст. 86 ГПК РФ записано, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в ст. 67 ГПК РФ. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда, при этом подобное положение в УПК РФ отсутствует. Можно сделать вывод, что заключение судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе может не оказать своего «позитивного», определяющего влияния на окончательное решение суда об удовлетворении или неудовлетворении иска к медицинским организациям. Вернее, теоретически можно ожидать, что суд, основываясь на положениях ГПК РФ и исходя из внутреннего убеждения, не примет заключение, а вынесет решение, расходящееся с результатами трудоемкой судебно-медицинской экспертизы, проведенной с привлечением соответствующих клинических специалистов.

Таким образом, можно отметить следующее:

— превалирование выполнения в РЦСМЭ судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» именно по материалам гражданских дел;

— большая трудоемкость судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам»;

— необязательность заключения эксперта для суда в гражданском процессе.

Цель исследования — сравнить результаты рассмотрения гражданских дел по искам к медицинским организациям с результатами выполненных судебно-медицинских экспертиз по данным делам.

Проанализировали решения судов с точки зрения оценки судебно-медицинских экспертиз, их соответствия результатам экспертиз и отображения их в решениях судов. Провели анализ 330 материалов гражданских дел, поступивших в РЦСМЭ в период с июля 2012 г. по март 2019 г. По всем гражданским делам были выполнены судебно-медицинские экспертизы и состоялось решение суда. Из 330 материалов гражданских дел 307 (93%) поступили из суда первой инстанции, 23 (7%) — из суда второй (апелляционной) инстанции.

Наибольшее количество материалов гражданских дел по искам к медицинским организациям составили претензии к оказанию медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (48, или 14,5% от всех дел), несколько меньше по профилю «стоматология» (40, или 12,1%), «травматология и ортопедия» (36, или 10,9%), «пластическая хирургия» (29, или 8,8%) и «онкология» (23, или 7%).

Материалы гражданских дел поступали из 45 регионов Российской Федерации, причем из судов Москвы наибольшее количество — 48 (14,6%), несколько меньше из Воронежской области — 29 (8,8%) и Краснодарского края — 23 (7%).

Судебно-медицинские экспертизы анализировали по трем вопросам, поставленным перед комиссией экспертов:

— наличие или отсутствие недостатков в оказании медицинской помощи (учитывалось: имеются, отсутствуют);

— наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и наступления того или иного неблагоприятного исхода (учитывалось: наличие связи, отсутствие, установить не представилось возможным или такой вопрос не ставился);

— наличие или отсутствие вреда здоровью (учитывалось: наличие с указанием конкретного вреда: без вреда, вред легкой, средней тяжести, тяжкий; отсутствие, установить не представилось возможным или такой вопрос не ставился).

При назначении выполнения 18 (5,5% от всех проанализированных) судебно-медицинских экспертиз ставился только вопрос о правильности оказания медицинской помощи, 189 (57,2%) — вопросы о правильности оказания медицинской помощи и наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи; при назначении выполнения 123 (37,3%) судебно-медицинских экспертиз ставились все три группы вопросов.

Следует отметить, что в проанализированных судебно-медицинских экспертизах даны ответы не на один, два или три вопроса. Практически всегда вопросов было гораздо больше; они касались состояния здоровья, наличия заболеваний, повреждений и т.д., но для задач настоящего исследования необходимы только означенные три группы вопросов.

Результаты рассмотрения гражданских дел анализировали по итогам: иск удовлетворен полностью, иск удовлетворен частично, отказ в удовлетворении, достигнуто мировое соглашение. В случае удовлетворения иска, частичного или полного, учитывали соотношение заявленной величины иска (требуемая величина компенсации материального вреда и морального вреда) к удовлетворенной. При наличии решения суда и указания на компенсацию не во всех случаях удавалось установить цифру компенсации по причине отсутствия на сайте суда решения (имелось указание только на итог рассмотрения дела) или решение имелось, но конкретные цифры компенсации не указаны.

Судом было отказано в удовлетворении иска в 169 случаях (51,2% от всех проанализированных), в 150 (45,5%) иск был удовлетворен частично и в 11 (3,3%) случаях полностью.

Для сравнительного анализа результаты выполнения судебно-медицинских экспертиз, а также рассмотрения гражданских дел, согласно указанным ранее позициям, свели в одну таблицу для программы Excel.

Выдвинули гипотезу, согласно которой чем больше положительных ответов в заключении судебно-медицинской экспертизы (наличие недостатков, наличие прямой причинно-следственной связи и вреда здоровью), чем больше тяжесть вреда, причиненного здоровью (при его наличии), тем больше степень удовлетворения иска (от отказа до удовлетворения иска в полном объеме).

На I этапе выделили судебно-медицинские экспертизы, в которых были поставлены все три вопроса и на все вопросы даны отрицательные ответы: нет недостатков в оказании медицинской помощи и соответственно нет причинно-следственной связи, вред здоровью не причинен. Эти экспертизы сравнили с результатами рассмотрения гражданских дел. Таких заключений и соответственно материалов оказалось 49 (14,8%) из 330 проанализированных.

В 47 из 49 случаев суд отказал в иске полностью. В двух случаях иск был удовлетворен частично. В одном из этих случаев суд воспользовался ст. 86 ГПК РФ и заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы оценил, указав, что не может признать заключение эксперта полным и достоверным. Суд отметил, что эксперты не усмотрели недостатков в медицинской помощи, оказанной ответчиком истцу, однако это не свидетельствует об отсутствии данных недостатков в действительности.

Основным мотивом непринятия заключения эксперта явилось то, что при допросе в суде судебно-медицинский эксперт указал, что проведенная экспертами экспертиза не является экспертизой качества оказания медицинской помощи, что это самостоятельный вид экспертиз, с чем суд, видимо, не согласился (подобная позиция суда является спорной). Второй случай частичного удовлетворения иска связан с оказанием медицинской помощи в области пластической хирургии. Текст решения суда найти не удалось. Наиболее вероятно, что частичное удовлетворение иска объясняется спецификой такого рода дел, когда результат оценивается не с медицинской точки зрения, а с индивидуальной, субъективной, т.е. результат связан не только с работой врача, но и с индивидуальным восприятием пациента.

Во всех 47 случаях итог рассмотрения суда гражданского дела совпал с результатами выполненной судебно-медицинской экспертизы. Удалось найти текст 30 из 47 решений судов. Почти во всех решениях суд очень подробно привел выводы экспертизы, дал им оценку, указав, что «у суда нет оснований сомневаться в научных выводах комиссии экспертов, поскольку заключение комиссии составлено и подписано специалистами в соответствующей области медицины, имеющими длительный стаж работы по специальности и стаж экспертной работы. Экспертное заключение по своему содержанию полностью соответствует нормам ГПК РФ, предъявляемым к экспертным заключениям, заключение экспертизы содержит полно и ясно все выводы экспертов, эксперты предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ».

Таким образом, с большой долей уверенности можно утверждать, что в случае отрицательных ответов на вопросы о правильности оказания медицинской помощи, отсутствия причинно-следственной связи и вреда здоровью именно заключение судебно-медицинской экспертизы является одним из определяющих в решении суда об отказе в иске гражданина к медицинской организациии.

В 30 случаях при выполнении судебно-медицинских экспертиз на все указанные вопросы даны положительные ответы, т.е. выявили недостатки в оказании медицинской помощи, установили причинно-следственную связь между недостатками и неблагоприятным исходом, а также определили вред здоровью (в одном случае легкий, в 11 — средней тяжести и в 18 случаях — тяжкий). Только в одном из 30 случаев иск не был удовлетворен по причине отказа истца от иска, т.е. по причине, никак не связанной с выполненной судебно-медицинской экспертизой. В 29 случаях иск удовлетворен, из них в четырех полностью (в 2 случаях установлено наличие тяжкого вреда здоровью, в двух — средней тяжести) и в 25 частично. В 24 решениях суда, которые удалось найти, выполненные заключения судебно-медицинских экспертиз оценены, признаны допустимыми, а выводы использованы в принятии судом решения. Практически во всех решениях суда факты наличия недостатка в оказании медицинской помощи, причинно-следственной связи между недостатком и неблагоприятным исходом взяты из заключений судебно-медицинских экспертиз. Выводы экспертиз процитированы во многих решениях. Таким образом, как в случаях с отрицательными ответами, наличие положительных ответов в основном определяет решение суда: об удовлетворении, полном или частичном, иска гражданина к медицинской организации. Так, в одном из решений суд указал, что «оценивая заключение, суд полагает возможным положить его в основу решения, поскольку оно проведено в государственном учреждении, по определению суда, эксперты предупреждены об уголовной ответственности».

На II этапе сравнили результаты выполнения судебно-медицинских экспертиз отдельно по каждому вопросу, например, ответы на вопрос о правильности оказания медицинской помощи (330 экспертиз), и результаты рассмотрения гражданского дела в суде. Такое же сравнение провели в отношении вопросов о наличии или отсутствии причинно-следственной связи (312 случаев), а также наличии вреда здоровью и его величине (123 случая).

Для выполнения сравнения провели корреляционный анализ с использованием программы Excel. Результаты судебно-медицинской экспертизы и рассмотрения дела в суде выражали в числах:

— ответы на вопрос о наличии недостатков в оказании медицинской помощи: 0 — недостатков нет, 1 — не представилось возможным высказаться об их наличии или отсутствии, 2 — недостатки выявили;

— ответы на вопрос о наличии прямой причинно-следственной связи выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и неблагоприятного исхода: 0 — прямой причинно-следственной связи нет, 1 — не представилось возможным высказаться о ее наличии или отсутствии, 2 — установлена;

— ответы на вопрос о тяжести вреда, причиненного здоровью человека: 0 — вред здоровью не установлен, 1 — не представилось возможным высказаться о наличии или отсутствии вреда здоровью, 2 — установлен легкий вред здоровью, 3 — установлен вред здоровью средней тяжести, 4 — установлен тяжкий вред здоровью;

— в отношении результатов рассмотрения дела в суде: 0 — в удовлетворении иска отказано, 1 — иск удовлетворен частично (сумма компенсации морального и материального вреда менее 50% от требуемой), 2 — иск удовлетворен частично (сумма компенсации морального и материального вреда неизвестна), 3 — иск удовлетворен частично (сумма компенсации морального и материального вреда более 50% от требуемой), 4 — иск удовлетворен полностью.

Получили следующие величины коэффициента корреляции между ответами на вопросы и результатом рассмотрения дела в суде:

— о правильности оказания медицинской помощи 0,715 (высокая положительная сила корреляции);

— о наличии прямой причинно-следственной связи выявленных недостатков в оказании медицинской помощи и неблагоприятного исхода 0,603 (средняя положительная сила корреляции);

— о наличии вреда здоровью 0,099 (очень слабая положительная сила корреляции).

Таким образом, наиболее определяющими для суда являлись ответы на вопросы, касающиеся правильности оказания медицинской помощи, несколько в меньшей степени — на вопросы о наличии причинно-следственной связи и наименее определяющими — на вопросы о вреде здоровью.

На III этапе провели корреляционный анализ по вопросам и результатам рассмотрения дел в суде: задан только вопрос о правильности оказания медицинской помощи (таких материалов 18, или 5,5% от общего числа); задан вопрос о правильности оказания медицинской помощи и причинно-следственной связи (189 материалов, или 57,2%); заданы все три вопроса (123 материала, или 37,3%). Если в деле, поступившем на экспертизу, были заданы два или три вопроса, их условные числовые значения суммировали и корреляционный анализ проводили именно с суммой. В итоге получили следующие коэффициенты корреляции:

— с одним вопросом 0,809;

— с двумя вопросами 0,743;

— с тремя вопросами 0,721.

Таким образом, получили значения по всем трем вопросам о наличии сильной положительной корреляционной связи между ответами на вопросы и исходом гражданского дела. Это подтверждает востребованность судами результатов проведения судебно-медицинских экспертиз. Наибольшая сила корреляции отмечена при условии, когда судом ставились вопросы только о наличии или отсутствии недостатков в оказании медицинской помощи (не исключено, что такой результат может быть связан с небольшой выборкой такой ситуации, а именно 18 случаев).

На IV этапе исследовали результаты рассмотрения гражданских дел, в которых иск был удовлетворен частично или полностью и по которым удалось найти решение суда с указанием конкретной величины компенсации морального и материального вреда. Для сравнения использовали не абсолютные цифры удовлетворенного иска, а относительные — соотношение удовлетворенной суммы иска (сумма компенсации материального и морального вреда) к заявленной и соотношение удовлетворенной величины компенсации морального вреда к требуемой. Сравнение проводили с результатами судебно-медицинских экспертиз, в которых были три вопроса. Таких судебно-медицинских экспертиз и соответственно материалов гражданских дел оказалось 39.

Получили следующие величины коэффициента корреляции:

— с относительной удовлетворенной суммой иска 0,424 (средняя положительная сила корреляции);

— с относительной удовлетворенной величиной компенсации морального вреда 0,260 (слабая положительная сила корреляции).

Таким образом, величина компенсации материального и морального вреда, а также величина компенсации морального вреда не имеют сильной связи с результатами судебно-медицинских экспертиз. Наиболее вероятно, что такая ситуация объясняется прежде всего отсутствием в Российской Федерации единого подхода к определению величины компенсации морального вреда. В связи с этим суды исходят исключительно из внутреннего убеждения, которое не всегда объективно.

Установили следующее:

1) в соответствии с действующим законодательством заключение эксперта для суда необязательно (в данной статье рассматривалась необязательность для суда уже назначенной и выполненной судебно-медицинской экспертизы, а не сам факт необходимости назначения судебно-медицинской экспертизы при иске к медицинской организации);

2) результаты судебно-медицинских экспертиз имеют сильную положительную корреляционную связь с результатами рассмотрения гражданских дел по искам граждан к медицинским организациям.

Заключение

Проведенное исследование однозначно указывает, что при выполнении судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел по искам к медицинским организациям необходимо отдавать себе отчет в том, что именно заключение комиссии экспертов в значительном большинстве случаев составляет основу решения суда об удовлетворении иска или в отказе. Суммы удовлетворенных исков доходят до многих миллионов. В исследованных случаях максимальная сумма удовлетворенного иска составила 15,2 млн и 7,2 млн рублей, причем в обоих случаях выявили недостатки в оказании медицинской помощи, установили прямую причинно-следственную связь с неблагоприятным исходом и причинением тяжкого вреда здоровью выявленными недостатками. Результаты рассмотрения гражданских дел могут послужить причиной возбуждения уголовных дел в отношении врачей. На комиссии экспертов возлагается особенная ответственность, о чем следует помнить, выполняя судебно-медицинские экспертизы по материалам гражданских дел по искам граждан к медицински организациям.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.